Postoperative Nachsorge

Die meisten intubierten Patienten werden vor Verlassen des Operationssaals extubiert und können bald darauf Sekrete aus ihren Atemwegen aushusten. Die Patienten sollten erst dann aus dem Aufwachraum verlegt werden, wenn sie abhusten können und die Schutzreflexe vorhanden sind, es sei denn, sie werden auf eine Intensivstation verlegt. Nach einer Intubation können Patienten mit einer normalen Luftröhre und einer normalen Lunge einen leichten Hustenreiz über die Dauer von 24 Stunden nach Extubation verspüren; bei Rauchern und bei Patienten mit einer Bronchitisanamnese hält diese Symptomatik länger vor. Die meisten der Patienten mit Intubationsnarkose, besonders Raucher und solche mit einer Lungenerkrankung, profitieren von Atemgymnastik.

Eine postoperative Dyspnoe kann durch Schmerzen nach thorakaler oder abdominaler Intervention (nicht hypoxische Dyspnoe) oder durch eine Hypoxämie (hypoxische Dyspnoe—siehe auch Sauerstoffentsättigung hervorgerufen werden). Eine Hypoxämie infolge einer pulmonalen Dysfunktion wird in der Regel von Dyspnoe, Tachypnoe oder beidem begleitet; eine Übersedierung kann jedoch Hypoxämie mit stumpfer Dyspnoe, Tachypnoe oder beides verursachen. Daher sollten sedierte Patienten mittels Pulsoxymetrie oder Kapnometrie überwacht werden. Hypoxische Dyspnoe kann durch Atelektase oder, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung, durch Flüssigkeitsüberladung verursacht werden. Die Differenzierung zwischen hypoxischer und nicht hypoxischer Luftnot erfolgt anhand der Pulsoxymetrie und manchmal eines arteriellen Blutgases; ein Röntgenthorax kann zur Differenzierung zwischen Volumenüberlastung und Atelektase beitragen.

Hypoxische Dyspnoe wird mit Sauerstoff behandelt. Eine nicht hypoxisch bedingte Dyspnoe wird mittels Anxiolytika und Analgetika behandelt.

Flüssigkeitsmanagement und hämodynamische Überwachung sind entscheidende Aspekte der perioperativen Versorgung, die das Ergebnis der Patienten nach der Operation beeinflussen. Ein angemessener Flüssigkeitshaushalt ist für die Aufrechterhaltung der Gewebedurchblutung, der Sauerstoffversorgung und der Organfunktionen unerlässlich. Die neuesten Leitlinien betonen die individuelle Flüssigkeitstherapie auf der Grundlage von Patientenmerkmalen, chirurgischen Faktoren und hämodynamischer Überwachung. Das Ziel ist es, eine Euvolämie zu erreichen und eine Hypovolämie und Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden. Die Leitlinien der Society of Thoracic Surgeons (STS) und der European Society of Anaesthesiology (ESA) empfehlen minimalinvasive Techniken zur hämodynamischen Überwachung, wie z. B. die Pulskonturanalyse (z. B. die Analyse der arteriellen Wellenform) und die transösophageale Echokardiographie (TEE) (1, 2). Empfohlen wird auch die Verwendung dynamischer Parameter wie die Variation des Schlagvolumens (SVV) und die Variation des Pulsdrucks (PPV). Diese Parameter können helfen, die Flüssigkeitsreaktion zu erkennen und die Flüssigkeitsverabreichung zu steuern, wodurch das Risiko von Komplikationen wie akuten Nierenschäden und Atemwegskomplikationen verringert wird.

Das Risiko einer tiefe Venenthrombose nach der Operation ist klein, aber da die Folgen schwerwiegend sein können und das Risiko noch höher als in der allgemeinen Bevölkerung ist, wird die Prophylaxe oft als gerechtfertigt angesehen. Die Operation selbst erhöht die Koagulabilität und erfordert zudem eine längere Immobilisierung, die ein weiterer Risikofaktor für eine tiefe Venenthrombose (siehe Lungenembolie und Tiefe Venenthrombose). ist. Die Prophylaxe für TVT beginnt in der Regel im Operationssaal oder früher (siehe Tabelle Risiko für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten). Alternativ kann kurz nach dem Eingriff, wenn das Blutungsrisiko vermindert ist, mit Heparingaben begonnen werden (3). Die Patienten sollten gehen oder sich einer physikalische Therapie unterziehen, um die Mobilisierung zu erleichtern, sobald es sicher ist.

Eine Schmerztherapie kann von dem Moment an erforderlich werden, in dem die Patienten wieder bei Bewusstsein sind. In der Regel wird eine multimodale Schmerzbehandlung eingesetzt, die opioide und nichtopioide Analgetika umfasst. Opioide, die für die kürzeste Dauer und in der niedrigsten Dosis eingesetzt werden sollten, werden in der Regel bei mäßigen Schmerzen oral verabreicht. Bei starken Schmerzen wird manchmal eine intravenöse, patientenkontrollierte, bedarfsgerechte Dosierung verwendet (siehe Dosierung und Titration). Bei leerer Anamnese hinsichtlich Nierenerkrankungen oder gastrointestinaler Blutungen kann die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika in regelmäßigen Abständen den Durchbruchschmerz mindern und die Opioiddosierung verringern helfen.

Um der steigenden Prävalenz der Opioidkonsumstörung zu begegnen, haben medizinische Organisationen in den Vereinigten Staaten und ein internationales medizinisches Gremium Konsensusleitlinien für den postoperativen Opioidkonsum erstellt.

Jeder Patient, der aus einer Narkose erwacht, ist kurzfristig verwirrt. Postoperativ verabreichte Opioide können ebenfalls zu einem Delirium beitragen, ebenso wie anticholinerge Medikamente und hochdosierte H2-Blocker.

Ältere Patienten, insbesondere solche mit einer Demenz, sind für ein postoperatives Durchgangssyndrom prädisponiert, das die Entlassung hinauszögern kann und das Risiko eines Exitus erhöht. Anticholinergika werden manchmal vor oder während einer Operation eingesetzt, um die Sekretion der oberen Atemwege zu verringern, sollten aber nach Möglichkeit vermieden werden. Die Hirnfunktion älterer Patienten sollte während der postoperativen Phase häufig überprüft werden. Kommt es zu einem Durchgangssyndrom, sollte Sauerstoff gegeben und die nicht unbedingt erforderliche Medikation abgesetzt werden.

Die Patienten sollten, sobald sie dazu in der Lage sind, mobilisiert werden; jede Störung des Volumen- und Flüssigkeitshaushaltes ist auszugleichen.

Harnverhalt und Obstipation kommen nach einem operativen Eingriff häufig vor. Ursachen sind:

• Anticholinergika

• Opioide

• Immobilität

• Verminderte orale Aufnahme

Urinausscheidung muss überwacht werden. Gerade Katheterisierung ist in der Regel notwendig bei Patienten, die eine gefüllte Blase haben und sich unwohl fühlen oder 6 bis 8 Stunden nach der Operation noch nicht uriniert haben. Nach der Operation wird bei vielen Patienten ein Blasenkatheter gelegt, bis sie wieder gehen können. Ein Dauerkatheter sollte jedoch so bald wie möglich entfernt werden, um das Infektionsrisiko zu verringern.

Chronischer Harnverhalt wird am besten durch das Vermeiden der ursächlichen Medikamente und durch das Aufrichten der Patienten in eine sitzende Position so oft wie möglich behandelt.

Verstopfung ist häufig und in der Regel eine Folge von Anästhetika, Darmoperation, postoperativer Unbeweglichkeit und Opioiden. Obstipation wird durch verringerte Gabe von Opioden und anderen Konstipationsmitteln, durch Beginn früher Mobilisation sowie durch Gabe von Laxanzien (z. B. Bisacodyl, Senna, Cascara) behandelt, sofern die Patienten keinen Eingriff am Gastrointestinaltrakt hatten.

Der Chirurg muss sich um jede Wunde zu individuell kümmern, aber der im OP-Saal angelegte sterile Verband wird in der Regel 24 bis 48 h lang intakt gelassen, sofern sich keine Anzeichen einer Infektion (z. B. zunehmende Schmerzen, Rötung, Drainage) entwickeln. Nachdem das Operationskleid entfernt wurde, sollte die Stelle 2-mal täglich auf Anzeichen einer Infektion überprüft werden. Treten diese Zeichen auf, kann eine Untersuchung und Drainierung der Wunde, eine systemische Antibiose oder beides erforderlich werden. Topisch gegebene Antibiotika helfen normalerweise nicht.

Nahtmaterial, Hautklammern und andere Mittel zum Wundverschluss werden je nach Befund und Patient üblicherweise 7 Tage oder länger auf der Wunde belassen. Wunden im Bereich von Gesicht und Nacken können oberflächlich innerhalb von 3 Tagen heilen, während Wunden der unteren Extremität manchmal Wochen benötigen, um einen gleichen Heilungsgrad zu erreichen.

Sofern ein Drainageschlauch liegt, muss er hinsichtlich Menge und Art der gesammelten Flüssigkeit überwacht werden. Drainageschläuche sollten jedoch so bald wie möglich entfernt werden, da sie als Nidus für Infektionen dienen können und möglicherweise keine Anzeichen für unerwünschte Wirkungen wie Blutungen oder Anastomosenlecks aufweisen.

Eine häufige Ursache von postoperativem Fieber ist eine entzündliche oder hypermetabolische Reaktion auf eine Operation. Weitere Ursachen sind Pneumonie, Harnwegsinfektion (HWI), Wundinfektion und venöse Thromboembolie (tiefe Venenthrombose [TVT] oder Lungenembolie [PE]). Weitere Möglichkeiten sind Arzneimittel-induzierte Fieber und Infekte, die implantierbare Geräte und Drainagen betreffen. Häufige Ursachen für Fieber in den Tagen oder Wochen nach der Operation sind die sogenannten "sechs Ws":

• Wundinfektionen

• Wasser (z. B. Harnwegsinfektionen)

• Wind (z. B. Atelektase, Pneumonie)

• Walking (z. B. tiefe Venenthrombose)

• Wunder-Medikamente (z. B. Arzneimittel-induziertes Fieber)

• Widgets (z. B. implantierbare Geräte, Kanalisation)

Optimale postoperative Versorgung (z. B. frühe Gehfähigkeit sowie Entfernung von Blasenkatheter, sorgfältige Wundversorgung und Drainagepflege) können Gefahren von tiefe Venenthrombose, Harnwegsinfekten, sowie Wundinfektionen verringern. Incentive-Spirometrie und regelmäßiges Husten können dazu beitragen, das Risiko einer Lungenentzündung zu verringern, und sollten bis zu 10-mal pro Stunde durchgeführt werden.

Die Patienten sollten dazu ermutigt werden, sich im Bett aufzusetzen, auf einen Stuhl zu wechseln, aufzustehen und sich so schnell und so viel wie möglich körperlich zu betätigen, soweit es ihr chirurgischer und medizinischer Zustand zulässt. Je nach Verfahren und präoperativem Leistungsstatus kann bei einigen Patienten eine Physiotherapie oder eine umfassendere Rehabilitation erforderlich sein.

Verlust der Muskelmasse (Sarkopenie) und Kraft kann bei allen Patienten, die längere Zeit im Bett liegen, auftreten. Bei vollständiger Bettruhe verlieren junge Erwachsene ungefähr 1% ihrer Muskelmasse pro Tag, bei den Älteren dagegen sind es 5% wegen der im Alter verminderten Konzentration an Wachstumshormon. Die Prävention einer Sarkopenie ist somit unabdingbare Voraussetzung für die Genesung. Mangelernährung kann auch zur Sarkopenie beitragen. Somit sollte die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit Bettruhe optimiert werden. Orale Nahrungsaufnahme sollte gefördert werden, und Sondenernährung oder(selten) parenterale Ernährung können erforderlich sein.

Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer anderen chirurgischen Einrichtung sollten die Patienten keine starken Schmerzen mehr haben und in der Lage sein, klar zu denken, normal zu atmen, zu trinken, zu gehen und zu urinieren.

Falls Sedativa, z. B. Opioide oder Benzodiazepine, bei der ambulanten Operation eingesetzt werden, sollten die Patienten das Krankenhaus nur in Begleitung verlassen. Selbst wenn die Anästhesie scheinbar abgeklungen ist, sind die Patienten immer noch beeinträchtigt (auch wenn sie sich gut fühlen) und haben diskrete Residualeffekte, die das Führen eines PKW nicht angeraten erscheinen lassen. Viele Patienten benötigen Opioide gegen Schmerzen. Ältere Patienten können vorübergehend wegen der kombinierten Effekte der Anästhesie und operativen Belastung desorientiert und kann Harnverhalt durch Immobilität und Anticholinergika Arzneimittelwirkungen verursacht entwickeln.

1. 1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078

2. 2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Veröffentlicht 2015 Apr 10. doi:10.1186/s13741-015-0014-z

3. 3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012. doi:10.1378/chest.11-2291