Die perioperative Versorgung basiert auf individuellen sowie allgemeinen Empfehlungen und zielt darauf ab, perioperative Komplikationen zu verhindern und die Behandlungsergebnisse zu optimieren. Die Planung und Vorbereitung erfolgt, wenn möglich, in den Wochen oder Tagen vor einem nicht dringenden Eingriff mit Maßnahmen, die für jeden Patienten auf der Grundlage des geplanten Eingriffs, der Indikation für die Operation, der Anamnese, der Medikation und der Präferenzen des Patienten angemessen sind.
Die ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) -Richtlinien für verbesserte Genesung nach der Operation wurden mit dem Ziel entwickelt und validiert, die perioperative Versorgung zu standardisieren und die chirurgischen Ergebnisse für verschiedene chirurgische Fachgebiete insgesamt zu verbessern (siehe ERAS Society).
Präoperative Medikation und Komorbiditätsmanagement
Patienten mit chronischen Erkrankungen, insbesondere mit Herz-Kreislauf-, Lungen- oder Nierenerkrankungen, müssen möglicherweise auf die Operation vorbereitet werden. Außerdem können viele Medikamente mit Anästhetika interagieren oder während oder nach der Operation unerwünschte Wirkungen haben. Daher werden in der Regel vor der Operation die Medikamente des Patienten und festgelegt fst, welche am Tag der Operation eingenommen werden sollen.
Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
Die Antikoagulation sollte bei Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen und bei denen ein geringes bis mittleres thromboembolisches Risiko besteht, mindestens 48 Stunden vor der Operation abgesetzt und innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen werden. Bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko, z. B. bei Patienten mit Koronarstents oder mechanischen Herzklappen, kann das Risiko eines Todes durch Thrombose das Risiko einer chirurgischen Blutung überwiegen. Die Entscheidung über das Absetzen der Antikoagulationstherapie sollte individuell getroffen werden und ein multidisziplinäres Team einbeziehen. Bei Patienten mit Stents sind u. a. folgende Faktoren zu berücksichtigen: Art des Stents (unbeschichtet oder medikamentenbeschichtet), Zeit seit der Platzierung, Art des Eingriffs und die Frage, ob ein elektiver Eingriff verschoben werden kann, bis Perioden mit erhöhtem Risiko vorüber sind (1).
In den meisten Fällen werden Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin) 5 bis 7 Tage vor der Operation abgesetzt. Bei direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) sollte der Zeitpunkt des Absetzens und der Wiederaufnahme der Behandlung von der Halbwertszeit des Medikaments und der Nierenfunktion abhängen; eine Überbrückungstherapie (Verabreichung eines kurz wirksamen Antikoagulans wie niedermolekulares Heparin, bis die gerinnungshemmende Wirkung der DOAC therapeutisch wird) wird aufgrund der kürzeren Halbwertszeit dieser Mittel und des Fehlens spezifischer Umkehrmittel im Allgemeinen nicht empfohlen (2).
Dabigatran sollte vor elektiven Eingriffen abgesetzt werden und kann bei Patienten mit geringem Blutungsrisiko innerhalb von 24 bis 48 Stunden wieder aufgenommen werden, bei Eingriffen oder Patienten mit hohem Risiko jedoch erst später (in der Regel 3 bis 5 Tage postoperativ) (3). Falls erforderlich, kann Dabigatran mit Idarucizumab, einem monoklonalen Antikörperfragment, das an Dabigatran bindet und dessen gerinnungshemmende Wirkung rasch aufhebt, rückgängig gemacht werden (4). Andere Umkehrmittel, wie z. B. Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) oder aktiviertes PCC (aPCC), können ebenfalls die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran aufheben, ihre Anwendung ist jedoch weniger gut erprobt.
Mit Ausnahme einiger kleinerer Eingriffe wird Warfarin für 5 Tage vor der Operation gestoppt; INR (International Normalized Ratio) zum Zeitpunkt der Operation sollte ≤ 1,5 sein. Einige Patienten erhalten nach dem Absetzen von Warfarin eine Überbrückungstherapie mit einem kurz wirksamen Antikoagulans wie niedermolekularem Heparin (5). Eine routinemäßige Überbrückungstherapie mit Heparin wird für Patienten, die sich einer Operation unterziehen und bei denen ein geringes bis mittleres Thromboembolierisiko besteht, nicht empfohlen. Eine Überbrückungstherapie sollte bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko, wie z. B. Patienten mit venösen Thromboembolien in der Vorgeschichte oder mechanischen Herzklappen, in Betracht gezogen werden und sollte auf dem individuellen Risiko- und Blutungsprofil des Patienten basieren (6, 7).
Weil es bis zu 5 Tage dauert, bis mit Warfarin die therapeutische Antikoagulation erzielt wird, kann die Gabe am Tag oder nach einer Operation beginnen, sei denn, das Risiko von postoperativen Blutungen ist hoch. Die Patienten sollten eine Überbrückungsantikoagulation erhalten, bis INR das therapeutische Ziel erreicht hat.
Bei Patienten, die Antikoagulanzien erhalten, sollte die Entscheidung für eine Regionalanästhesie von Fall zu Fall getroffen werden, wobei die Risiken von Blutungen und Thrombosen zu berücksichtigen sind. Epiduralkatheter sollten frühestens 12 Stunden nach der letzten Dosis eines DOAC entfernt werden.
Corticosteroide
Patienten können eventuell zusätzliche Kortikosteroide benötigen, um unzureichende Reaktionen auf perioperativen Stress zu verhindern, wenn sie > 5 mg Prednison täglich (oder eine äquivalente Dosis eines anderen Kortikosteroids) für > 3 Wochen innerhalb des letzten Jahres genommen haben. Empirische Kortikosteroidbehandlungen in Stresssituationen werden ebenfalls häufig durchgeführt, wenn die Dosis und Dauer der Kortikosteroidtherapie nicht bekannt ist.
Andere Medikamente bei chronischen Erkrankungen
Die meisten Medikamente, die zur Behandlung chronischer Störungen eingesetzt werden, besonders herzkreislaufwirksame einschließlich Antihypertensiva, sollten während der gesamten perioperativen Phase weitergegeben werden. Der größte Teil der oral applizierten Medikation kann mit einem kleinen Schluck Wasser noch am OP-Tag selbst gegeben werden. Andere Medikamemnte müssen parenteral appliziert oder mit der Einnahme bis zur postoperativen Phase verschoben werden. Antikonvulsiva Ebenen sollten präoperativ bei Patienten mit Anfallsleiden gemessen werden.
Diabetes
Insulinpflichtige Diabetiker erhalten am Tag der Operation normalerweise morgens ein Drittel ihrer üblichen Insulindosis. Patienten, die orale Medikamente einnehmen, erhalten die Hälfte ihrer üblichen Dosis. Der Eingriff sollte möglichst am Morgen erfolgen. Der Anästhesist überwacht den Glukosespiegel während der Operation und gibt nach Bedarf zusätzliches Insulin oder Dextrose. Eine engmaschige Überwachung mit Blutzuckermessgerät (Fingertest) ist während der gesamten perioperativen Phase notwendig. In der unmittelbaren postoperativen Periode wird Insulin gestaffelt gegeben Die übliche Insulintherapie zu Hause wird nicht wieder aufgenommen, bis die Patienten ihre normale Ernährung erhalten. Orale Hypoglykämiemedikamente werden in der Regel bei der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus wieder eingesetzt.
Herzerkrankung
Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz sollten sich einer präoperativen Untersuchung und Risikostratifizierung bei ihrem Kardiologen unterziehen. Wenn Patienten nicht medizinisch optimiert sind, sollten sie sich vor einer geplanten Operation zusätzlichen Untersuchungen unterziehen.
Pulmonale Krankheiten
Die präoperative Lungenfunktionstests kann helfen, den Grad der obstruktiven, restriktiven oder reaktiven Atemwegserkrankung zu bestimmen. Die Lungenfunktion sollte optimiert werden, indem die Verwendung und Dosierung von Inhalatoren, anderen Medikamenten und Atemweg-Clearance-Techniken sorgfältig angepasst werden.
Substanzgebrauch
Patienten, die Zigaretten rauchen, wird empfohlen, das Rauchen so früh wie möglich vor einem Eingriff im Thorax- oder Bauchbereich einzustellen. Es vergehen mehrere Wochen, bis die ziliären Mechanismen wieder ihre normale Funktion erreicht haben. Prä- und postoperativ empfiehlt sich eine Atemgymnastik.
Für Patienten mit häufigem oder starkem Cannabinoid-Konsum empfehlen die Leitlinien der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine eine Beratung über die potenziellen Risiken (z. B. verstärkte postoperative Übelkeit und Erbrechen, Myokardinfarkt) bei fortgesetztem Konsum während der perioperativen Phase, die Verschiebung elektiver Operationen bei Patienten mit verändertem Geisteszustand oder eingeschränkter Entscheidungsfähigkeit aufgrund einer akuten Cannabis-Intoxikation und die Verschiebung nicht dringender Operationen um mindestens zwei Stunden nach dem Rauchen oder der Einnahme von Cannabis wegen des erhöhten Myokardinfarktrisikos (8).
Bei Patienten, die von illegalen Drogen oder Alkohol abhängig sind, kann es während der perioperativen Phase zu Entzugserscheinungen kommen. Patienten mit einer Alkoholkonsumstörung sollten ab der Aufnahme prophylaktisch Benzodiazepine (z. B. Chlordiazepoxid, Diazepam, Lorazepam) erhalten. Patienten mit einer Opioidkonsumstörung können Opioid-Analgetika erhalten, um einen Entzug zu verhindern. Zur Schmerzlinderung benötigen sie möglicherweise höhere Dosen als nicht abhängige Patienten. In seltenen Fällen benötigen Menschen mit einer Opioidkonsumstörung Methadon, um einen Entzug während der perioperativen Phase zu verhindern.
Literatur
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
2. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 113(3):625-632, 2015. doi:10.1160/TH14-04-0305
3. Schulman S, Carrier M, Lee AY, et al: Perioperative management of dabigatran: a prospective cohort study. Circulation 132(3):167-173, 2015. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688
4. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al: Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis. N Engl J Med 377(5):431-441, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1707278
5. Keeling D, Baglin T, Tait C, et al: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol 154(3):311-324, 2011. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x
6. Kuo HC, Liu FL, Chen JT, et al: Thromboembolic and bleeding risk of periprocedural bridging anticoagulation: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 43(5):441-449, 2020. doi:10.1002/clc.23336
7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 373(9):823-833, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1501035
8. Goel A, McGuinness B, Jivraj NK, et al: Cannabis use disorder and perioperative outcomes in major elective surgeries: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 132(4):625-635, 2020. doi:10.1097/ALN.0000000000003067
Vorbereitung am Tag der Operation
Das Surgical Care Improvement Project (SCIP) in den Vereinigten Staaten ist ein Projekt, das Maßnahmen zur Verringerung der perioperativen Morbidität und Mortalität umsetzt. Die SCIP-Leitlinien wurden angenommen und im Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Datenblatt) veröffentlich.
Die allgemeinen Empfehlungen des SCIP lauten wie folgt:
Stellen Sie sicher, dass der postoperative Blutzuckerspiegel bei Herzchirurgiepatienten um 6:00 Uhr morgens kontrolliert wird.
Verwenden Sie eine Schere oder Enthaarungsmittel, keine Klinge, um die Haare von der Operationsstelle unmittelbar vor dem chirurgischen Eingriff zu entfernen.
Entfernen Sie Harnkatheter innerhalb der ersten 2 postoperativen Tag, sei denn spezifische klinische Umstände machen diese erforderlich.
Standardisieren Sie die Auswahl von Antibiotika basierend auf der Art des Eingriffs und den Patientenfaktoren (siehe Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery und siehe auch Tabelle Antibiotikabedeckung für bestimmte chirurgische Eingriffe).
Orale Aufnahme und Darmvorbereitung
Die Empfehlungen der American Society of Anesthesiologists (ASA) zur oralen Aufnahme lauten wie folgt (1):
8 Stunden vor der Operation: Kein Fleisch, keine gebratenen oder fettigen Speisen essen
6 Stunden: Beschränken Sie die Aufnahme auf eine leichte Mahlzeit (z. B. Toast und eine klare Flüssigkeit), danach sind nur noch klare Flüssigkeiten erlaubt
2 Stunden: Beenden Sie jegliche orale Aufnahme, einschließlich Nahrung, Flüssigkeiten und Medikamente
Bei einigen Eingriffen am Gastrointestinaltrakt müssen Einläufe oder oral zugeführte Lösungen 1–2 Tage vorher gegeben werden.
Präoperative Checkliste
In den Vereinigten Staaten wurde das Joint Commission Universal Protocol, das eine Anleitung für den Operationssaal vor dem Eingriff bietet, mit dem Ziel entwickelt, chirurgische Fehler zu vermeiden, bei denen ein falscher Patient, ein falsches Verfahren oder ein falscher Körperteil verwendet wird. Teil des Protokolls ist eine Auszeit vor dem Eingriff, in der das Team mehrere wichtige Faktoren bestätigt:
der Identität des Patienten
Überprüfung des korrekten Verfahrens und der Lage und Seite der Operationsstelle
über die Verfügbarkeit aller benötigten Geräte
Überprüfung der Verabreichung der angegebenen Prophylaxe (z. B. Antibiotika, Antikoagulanzien, Betablocker)
Literatur zur Vorbereitung am Tag der Operation
1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017;126(3):376-393. doi:10.1097/ALN.0000000000001452
