Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte Arbeitseffektivität und ein erhöhtes Risiko von Verkehrsunfällen verursachen. Er kann sogar zu kardiovaskulären Erkrankungen und erhöhter Sterblichkeit beitragen.
Die am häufigsten berichteten schlafbezognen Symptome sind Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS).
Insomnie bezeichnet die Schwierigkeit, einzuschlafen, frühes Erwachen oder durchzuschlafen oder die Empfindung von nichterholsamem Schlaf.
Exzessive Tagesschläfrigkeit bezeichnet die Neigung, während normaler Wachstunden einzuschlafen.
ETS ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom verschiedener schlafbezogener Störungen. Insomnie kann eine Erkrankung sein, auch wenn sie im Rahmen anderer Störungen besteht, oder ein Symptom für andere Erkrankungen.
Parasomnien sind anormale schlafbezogene Ereignisse (z. B. Pavor nocturnus, Schlafwandeln).
(Siehe auch Obstruktive Schlafapnoe und Schlafprobleme bei Kindern.)
Pathophysiologie des Schlafes
Es gibt 2 Schlafzustände, wobei jeder durch typische physiologische Veränderungen gekennzeichnet ist:
Nonrapid eye movement (NREM): Der NREM-Schlaf macht etwa 75–80% der gesamten Schlafzeit bei Erwachsenen aus. Die Herzfrequenz und die Körpertemperatur nehmen tendenziell ab. NREM-Schlaf besteht aus 3 Schlafstadien (N1–N3) mit zunehmender Schlaftiefe. Langsame, rollende Augenbewegungen, die den ruhigen Wachzustand charakterisieren und früh im Stadium N1 auftreten, verschwinden in tieferen Schlafstadien. Die Muskelaktivität lässt ebenfalls nach. Das Stadium N2 des Schlafs ist durch K-Komplexe und Schlafspindeln im EEG gekennzeichnet (siehe Abbildung Nonrapid eye movement [NREM] EEG). Das Stadium N3 wird als Tiefschlaf bezeichnet, weil die Weckschwelle hoch ist. Menschen können dieses Stadium als gute Schlafqualität empfinden.
Rapid eye movement (REM): Der REM-Schlaf folgt jeweils auf einen NREM-Schlaf-Zyklus. Er ist durch eine schnelle Niederspannungsaktivität im EEG und eine Atonie der posturalen Muskeln charakterisiert. Atemfrequenz und -tiefe fluktuieren sehr stark. Die meisten Träume spielen sich während des REM-Schlafs ab. Normalerweise sind 20–25% des Schlafes REM-Schlaf.
Die 3 Stadien werden 5- bis 6-mal pro Nacht zyklisch durchlaufen, in der Regel jeweils gefolgt von einem kurzen REM-Schlaf-Intervall (siehe Abbildung Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen). Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf.
Nonrapid Eye Movement (NREM)-EEG
Diese EEG-Aufzeichnungen zeigen charakteristische Theta-Wellen, Schlafspindeln und K-Komplexe im NREM-Schlaf der Stadien 1 (N1), 2 (N2) und 3 (N3). |
Rapid eye movement (REM)-EEG
Diese Abbildung enthält eine EEG-Abtastung (zeigt charakteristische Sägezahnwellen) und eine Augenabtastung (zeigt schnelle Augenbewegungen), die während des REM-Schlafs auftreten. Im unteren Feld stellen die Pfeile scharfe Spitzen der konjugierten Augenbewegungen des rechten und linken Auges während des REM-Schlafs dar. |
Das individuelle Schlafbedürfnis schwankt in einem großen Bereich zwischen 6–10 h/24 h. Kleinkinder schlafen einen großen Teil des Tages. Mit dem Alter nehmen die absolute Schlafzeit und die Schlaftiefe (Schlafstadium N3) tendenziell ab, und der Schlaf wird häufiger unterbrochen. Bei älteren Menschen kann das Schlafstadium N3 verschwinden. Diese Veränderungen können für eine zunehmende ETS und Müdigkeit mit dem Altern verantwortlich sein, jedoch ist ihre klinische Signifikanz unklar.
Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen
Rapid-eye-movement(REM)-Schlaf tritt nachts zyklisch alle 90–120 min auf. Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf. Schlafzeit wird wie folgt verwendet:
|
Ätiologie von Schlaf- oder Wachheitsstörungen
Einige Erkrankungen können entweder Schlaflosigkeit oder exzessive Tagesschläfrigkeit (und manchmal beides) verursachen, und einige verursachen nur das eine oder das andere (siehe Tabelle Ursachen von Schlaflosigkeit und exzessiver Tagesschläfrigkeit).
Ursachen von Insomnie und exzessiver Tagesschläfrigkeit
Krankheit | Insomnie | Exzessive Tagesschläfrigkeit |
|---|---|---|
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Arzneimittelabhängige und -induzierte Schlafstörungen | √ | √ |
Ungenügende Schlafhygiene | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ | √ | |
Periodic Limb Movement Disorder (pathologische periodische Beinbewegungen im Schlaf) | √ | √ |
√ | √ | |
√ | ||
√ | ||
√ = liegt häufig vor (Insomnie und/oder exzessive Tagesschläfrigkeit können jedoch bei jeder dieser Störungen auftreten). | ||
Insomnie wird häufig verursacht durch
Eine Insomnie-Erkrankung (z. B. anpassungsbedingte Schlafstörungen, psychophysiologische Insomnie)
Ungenügende Schlafhygiene
Psychiatrische Erkrankungen, insbesondere affektive Störungen, Angststörungen und Substanzgebrauchsstörungen
Verschiedene medizinische Störungen wie kardiopulmonale Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats und chronischer Schmerz
Exzessive Tagesschläfrigkeit wird häufig verursacht durch
Verschiedene medizinische, neurologische (z. B. Narkolepsie, Periodic Limb Movement Disorder) und psychiatrische Erkrankungen
Schlafstörungen des zirkadianen Rhythmus wie Jetlag und Schlafstörungen durch Schichtarbeit
Unzureichende Schlafhygiene bezieht sich auf Verhaltensweisen, die für den Schlaf nicht förderlich sind. Diese umfassen:
Konsum von Koffein oder sympathomimetischen oder anderen stimulierenden Medikamenten (typischerweise kurz vor dem Schlafengehen, aber bei empfindlichen Patienten sogar am Nachmittag).
Spätabends Bewegung oder Aufregung (z. B. eine spannende Fernsehsendung, ein Sportereignis)
Ein Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Schema
Patienten, die Schlafmangel durch langes Ausschlafen oder durch Nickerchen kompensieren, können ihren Nachtschlaf weiter fragmentieren.
Anpassungsschlaflosigkeit entsteht durch akute emotionale Stressfaktoren (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Krankenhausaufenthalt, Verlust eines Familienmitglieds), die den Schlaf stören.
Psychophysiologische Insomnie ist eine (ursachenunabhängige) Insomnie, die nach Beseitigung der auslösenden Faktoren weiterbesteht, in der Regel, weil die Patienten eine Erwartungsangst hinsichtlich der Aussicht auf eine weitere schlaflose Nacht und einen darauffolgenden Tag mit Müdigkeit verspüren. Typischerweise verbringen die Patienten Stunden im Bett und konzentrieren sich auf bzw. grübeln über ihre Schlaflosigkeit; sie haben größere Einschlafschwierigkeiten in ihrem eigenen Schlafzimmer als unterwegs.
Körperliche Erkrankungen, die Schmerz oder Unbehagen verursachen (z. B. Arthritis, Krebserkrankungen, Bandscheibenvorfälle), v. a. wenn sie bei Bewegung schlechter werden, verursachen vorübergehendes Aufwachen und eine schlechte Schlafqualität. Nächtliche Krämpfe können den Schlaf ebenfalls stören.
Die meisten bedeutenden psychischen Störungen sind mit ETS und Insomnie verbunden. Ungefähr 80% der Patienten mit einer Major Depression berichten über ETS und Insomnie; umgekehrt haben 40% der Patienten mit chronischen Schlafstörungen eine bedeutende psychische Störung, am häufigsten eine affektive Störung.
Beim Schlafmangel-Syndrom handelt es sich um zu wenig Nachtschlaf, obwohl es ausreichend Gelegenheit dazu gibt, typischerweise wegen verschiedener gesellschaftlicher oder berufsbedingter Verpflichtungen.
Medikamentenbedingte Schlafstörungen sind die Folge des chronischen Konsums oder des Entzugs von verschiedenen Medikamenten, illegalen Drogen oder anderen Substanzen.
Schlafstörungen des zirkadianen Rhythmus führen zu mangelndem Abgleich zwischen endogenen Schlaf-Wach-Rhythmen und dem Hell-Dunkel-Zyklus in der Umgebung. Die Ursache kann extern (z. B. Jetlag, Schlafstörungen bei Schichtarbeit) oder intern sein (z. B. verzögertes oder vorverlagertes Schlafphasensyndrom).
Zentrale Schlafapnoe besteht aus wiederholten Episoden von Atemaussetzern oder flacher Atmung während des Schlafs, sie dauert mindestens 10 s und wird verursacht durch eine verminderte Atemleistung. Die Störung manifestiert sich in der Regel durch einen gestörten und nicht erholsamen Schlaf.
Obstruktive Schlafapnoe beinhaltet Episoden mit partiellem und/oder totalem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafs, was zu ≥ 10 s langen Atemaussetzern führt. Die meisten Patienten schnarchen, und manchmal erwachen die Patienten keuchend. Diese Episoden stören den Schlaf und führen zu einem nicht erholsamen Schlaf und ETS.
Narkolepsie ist durch chronische ETS gekennzeichnet, und Typ-1-Narkolepsie wird oft von Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagogischen oder hypnopompischen Halluzinationen begleitet:
Eine Kataplexie ist eine vorübergehende (Sekunden bis wenige Minuten) Muskelschwäche oder -lähmung ohne Bewusstseinsverlust, die durch plötzliche emotionale Reaktionen (z. B. Lachen, Wut, Angst, Freude, Überraschung) hervorgerufen wird. Die Schwäche kann auf die Extremitäten begrenzt sein (z. B. lassen Patienten die Angel fallen, wenn ein Fisch anbeißt), oder sie können während eines herzlichen Gelächters [„schwach vor Lachen“] oder durch plötzlichen Ärger in sich zusammenfallen. Kataplexie kann sich auch durch verschwommenes Sehen, Knieknicken oder undeutliche Sprache äußern.
Eine Schlaflähmung ist die vorübergehende Unfähigkeit, sich zu bewegen, wenn man gerade einschläft oder unmittelbar nach dem Aufwachen.
Hypnagoge und hypnopompe Phänomene sind lebhafte auditorische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen, die beim Einschlafen (hypnagog) oder, weniger häufig, unmittelbar nach dem Aufwachen (hypnopomp) vorkommen.
Die Periodic Limb Movement Disorder ist durch repetitives (üblicherweise alle 20–40 Sekunden) Zucken oder Strampeln der unteren oder oberen Extremitäten im Schlaf charakterisiert. Die Patienten klagen meist über unterbrochenen Nachtschlaf oder ETS. Die Beinbewegungen und das kurze nachfolgende Aufwachen ist ihnen typischerweise nicht bewusst, und sie haben keine Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten.
Das Restless-Legs-Syndrom ist gekennzeichnet durch einen unwiderstehlichen Drang, die Beine zu bewegen und, weniger häufig, die Arme, und wird in der Regel begleitet von Parästhesien in den Gliedmaßen beim Ruhen (z. B. kriechende oder krabbelnde Empfindungen). Um die Symptome zu lindern, bewegen Patienten die betroffene Extremität durch Strecken, Treten oder Gehen. Als Folge leiden sie unter Einschlafproblemen, wiederholtem nächtlichem Erwachen oder beidem.
Bewertung von Schlaf- oder Wachstörungen
Anamnese
Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte die Dauer und das Alter bei Symptombeginn sowie alle Ereignisse einschließen, die mit dem Krankheitsbeginn zusammenfallen (z. B. eine Veränderung im Leben oder bei der Arbeit, neue Medikamente, eine neu aufgetretene medizinische Störung). Symptome während der Schlaf- und Wachzeiten sind zu beachten.
Die Qualität und Quantität des Schlafes sind durch Bestimmung identifiziert
Schlafenszeit
Latenz des Schlafes (Zeit von vor dem Schlafengehen zu dem Einschlafen)
Anzahl und Zeit der Aufwachereignisse
Zeiten des letztendlichen morgendlichen Erwachens und Aufstehens
Häufigkeit und Dauer von Nickerchen
Schlafqualität (ob er erholsam ist)
Mehr Genauigkeit als eine Befragung bietet ein Schlaftagebuch, das der Patient über mehrere Wochen führen soll. Ereignisse im Zusammenhang mit dem Schlafengehen (z. B. essen oder Alkoholkonsum, körperliche oder geistige Aktivität) sollten abgeklärt werden. Die Einnahme und der Entzug von Medikamenten, Alkohol, Koffein, Marihuana und Nikotin sowie das Ausmaß und der Zeitpunkt der körperlichen Aktivität sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Wenn übermäßige Tagesschläfrigkeit das Problem ist, sollte die Schwere durch die Einschlafneigung in verschiedenen Situationen quantifiziert werden (z. B. bequemes Ausruhen versus Autofahren). Die Epworth-Schläfrigkeitsskala kann verwendet werden; ein kumulativer Punktwert ≥ 10 spricht für übermäßige Tagesschläfrigkeit.
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auf Symptomen spezieller Schlafstörungen geprüft werden, einschließlich
Schnarchen, unterbrochene Atemmuster, beobachtete apnoische Ereignisse, nächtliches Keuchen und Würgen und Nykturie (Schlafapnoe Syndrome)
Depressionen, Angstzustände, Manie und Hypomanie (psychiatrische Schlafstörungen)
Unruhe in den Beinen, ein unwiderstehliches Verlangen, sie zu bewegen, und ruckartige Bewegungen der Beine oder Arme (Restless-Legs-Syndrom, Periodic Limb Movement Disorder)
Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagoge Halluzinationen (Narkolepsie)
Bettpartner oder andere Familienmitglieder können einige dieser Symptome am besten identifizieren.
In der Anamnese sollte nach bekannten Erkrankungen gefragt werden, die den Schlaf beeinträchtigen können, darunter chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma, Herzinsuffizienz, Hyperthyreoidismus, gastroösophagealer Reflux, neurologische Störungen (insbesondere Bewegungs- und degenerative Störungen), Harninkontinenz andere Harnwegserkrankungen und schmerzhafte Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Zu den Risikofaktoren, Symptomen und Krankheiten, die mit obstruktiver Schlafapnoe in Verbindung gebracht werden, gehören Adipositas, Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Schlaganfall, Rauchen, Schnarchen, Retrognathie, Tonsillenhypertrophie und Nasentrauma. Die Anamnese sollte Fragen zur Einnahme von Medikamenten oder Substanzen beinhalten, die mit Schlafstörungen in Verbindung stehen.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung ist besonders zur Erfassung von Befunden, die mit einer Schlafapnoe assoziiert sind, wichtig.
Fettleibigkeit mit Fett verteilt um den Hals oder Bauch
Großer Halsumfang (≥ 43,2 cm [17 in] bei Männern, ≥ 40,6 cm [16 in] bei Frauen)
Unterkiefer-Hypoplasie und Retrognathie
Nasale Obstruktion
Vergrößerte Mandeln (Gaumen oder Zunge), Adenoid, Zunge, Zäpfchen, Seitenwände des Pharynx oder des weichen Gaumens (modifizierter Mallampati-Score 3 oder 4 - siehe Abbildung Modifizierte Mallampati-Wertung)
Verringerte Rachendurchgängigkeit
Redundante laterale Rachenschleimhaut
Modifizierter Mallampati-Score
Der modifizierte Mallampati-Score lautet wie folgt:
|
Der Thorax sollte auf exspiratorisches Giemen und eine Kyphoskoliose untersucht werden. Anzeichen einer rechtsventrikulären Insuffizienz, einschließlich eines Ödems der unteren Extremitäten, sollten beachtet werden. Eine gründliche neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Einschlafen beim Auotfahren oder in anderen potenziell gefährlichen Situationen
Wiederholte Schlafattacken (Einschlafen ohne Vorwarnung)
Atemaussetzer oder Keuchen beim Erwachen, berichtet vom Bettpartner
Instabiler kardialer oder pulmonaler Status
Kürzlich stattgehabter Schlaganfall
Status cataplecticus (kontinuierliche Kataplexieattacken)
Vorgeschichte mit gewalttätigem Verhalten oder Verletzung des Patienten selbst oder anderer im Schlaf
Häufiges Schlafwandeln oder anderes Verhalten außerhalb des Betts
Interpretation der Befunde
Unzureichende Schlafhygiene und situationsabhängige Stressoren werden in der Regel bei der Anamnese deutlich. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die verschwindet, wenn die Schlafzeit verlängert wird (z. B. am Wochenende oder im Urlaub) spricht für ein Schlafmangel-Syndrom. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die von Kataplexie, hypnagogen/hypnopompen Halluzinationen oder Schlaflähmung begleitet wird, weist auf eine Narkolepsie hin.
Einschlafstörungen (Einschlafinsomnie) sollten von Durchschlafstörungen und frühes Erwachen unterschieden werden (Durchschlafinsomnie).
Eine Einschlafinsomnie spricht für ein verzögertes Schlafphasensyndrom, chronische psychophysiologische Insomnie, Restless-Leg-Syndrom oder Kindheitsphobien.
Eine Durchschlafinsomnie spricht für eine Major Depression, zentrale Schlafapnoe oder obstruktive Schlafapnoe, Periodic Limb Movement Disorder oder Altern.
Frühes Einschlafen und Früherwachen spricht für ein vorverlagertes Schlafphasensyndrom.
Bei Patienten mit signifikantem Schnarchen, häufigen Aufwachereignissen und anderen Risikofaktoren sollten die Ärzte eine obstruktive Schlafapnoe vermuten. Der STOP-BANG-Score kann helfen, das Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe vorherzusagen (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe).
STOP-BANG-Risiko-Score* für obstruktive Schlafapnoe
Beurteiltes Merkmal | Befund |
|---|---|
Schnarchen | Lautes Schnarchen (lauter als Sprechen oder laut genug, um durch eine geschlossene Tür gehört zu werden) |
Tired (Müdigkeit) | Tagsüber häufig Müdigkeit oder Schläfrigkeit |
Beobachtung (Observed) | Wird beobachtet, Atemaussetzter während des Schlafs zu haben |
Blutdruck (BP) | Hoher Blutdruck oder derzeitige Hypertoniebehandlung |
BMI | > 35 kg/m2 |
Alter | > 50 Jahre |
Halsumfang (in der Regel an der Unterseite des Adamsapfels gemessen) | > 40 cm |
Gender (Geschlecht) | Männlich |
*≥ 3 oder 4 Befunde = hohes Risiko für obstruktive Schlafapnoe. < 3 Befunde = geringes Risiko für obstruktive Schlafapnoe. | |
BMI = Body-Mass-Index | |
Tests
Schlaftests werden in der Regel durchgeführt, wenn bestimmte Symptome oder Anzeichen auf obstruktive Schlafapnoe, nächtliche Anfälle, Narkolepsie, periodische Bewegungsstörungen der Gliedmaßen oder andere Störungen hindeuten, deren Diagnose auf der Identifizierung charakteristischer polysomnographischer Befunde beruht. Test werden außerdem durchgeführt, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn die Reaktion auf eine initiale mutmaßliche Behandlungsmaßnahme inadäquat ist. Wenn Symptome oder Anzeichen deutlich auf bestimmte Ursachen hinweisen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, schlechte Schlafgewohnheiten, vorübergehender Stress, Schichtarbeitersyndrom), ist keine Testung erforderlich.
Eine Polysomnographie ist besonders nützlich, wenn eine obstruktive Schlafapnoe, Narkolepsie, nächtliche Krampfanfälle oder eine Periodic Limb Movement Disorder oder Parasomnien vermutet werden. Es hilft Kliniker auch bei der Bewertung gewalttätiger und potenziell schädlicher schlafbezogener Verhaltensweisen (REM-Verhaltensstörung). Sie zeichnet die Hirnaktivität (mittels EEG), Augenbewegungen, die Herzfrequenz, Atemzüge, die Sauerstoffsättigung, den Muskeltonus und Aktivität während des Schlafs auf. Eine Videoaufzeichnung kann zur Identifikation abnormer Bewegungsmuster während des Schlafs eingesetzt werden (1). Die Polysomnographie wird typischerweise in einem Schlaflabor durchgeführt; Studien zum häuslichen Schlaf werden heute üblicherweise zur Diagnose der obstruktiven Schlafapnoe, nicht aber anderer Schlafstörungen verwendet (2).
Der multiple Schlaflatenztest bewerten die Geschwindigkeit des Einschlafens bei 4 bis 5 Nickerchen am Tag im Abstand von 2 Stunden während der typischen Tageszeit des Patienten. Die Patienten liegen in einem abgedunkelten Raum und werden aufgefordert, zu schlafen. Die Einschlaflatenz und das Schlafstadium (inkl. REM-Schlaf) werden mittels Polysomnographie aufgezeichnet, um das Ausmaß der Schläfrigkeit zu bestimmen. Hauptverwendungszweck dieses Tests ist die Stellung der Diagnose Narkolepsie.
Beim multiplen Wachbleibetest werden die Patienten gebeten, in einem ruhigen Raum während 4 Gelegenheiten zur Wachheit im Abstand von 2 h wach zu bleiben, während sie auf einem Bett oder einer Liege sitzen.
Bei Patienten mit ETS können auch Laboruntersuchungen der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion erforderlich sein.
Literatur zur Evaluierung
1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.
2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Behandlung von Schlaf- oder Wachheitsstörungen
Spezifische Befunde werden behandelt. Die primäre Behandlung von Schlaflosigkeit ist kognitive Verhaltenstherapie (KVT) anstelle von Hypnotika (1), aber KVT ist für diese Erkrankung noch nicht allgemein verfügbar. Eine guteSchlafhygiene, die unabhängig von der Ursache wichtig ist, ist ein Bestandteil der kognitiven Verhaltenstherapie und oft die einzige Behandlung, die Patienten mit leichten Problemen benötigen.
Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie der Schlaflosigkeit konzentriert sich auf die Bewältigung der gemeinsamen Gedanken, Sorgen und Verhaltensweisen, die den Schlaf stören. Sie wird in der Regel in 4 bis 8 Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt und kann von einem persönlichen Gespräch, über Telemedizin oder digital erfolgen. Die meisten Studien zeigen, dass die Telemedizin dem persönlichen CBT-I nicht unterlegen ist (2, 3). Die Belege für die Wirksamkeit der digitalen CBT-I sind jedoch schwächer (4), obwohl mehr Daten erforderlich sind, um dies zu untermauern.
Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie umfasst:
Unterstützung von Patienten bei der Verbesserung der Schlafhygiene, insbesondere bei der Einschränkung der Zeit, die im Bett verbracht wird, bei der Festlegung eines regelmäßigen Schlafplans und bei der Kontrolle von Reizen
Patienten über die Auswirkungen von Schlaflosigkeit aufzuklären und ihnen zu helfen, unangemessene Erwartungen an die Schlafdauer zu erkennen
Patienten Entspannungstechniken lehren
Einsatz anderer kognitiver Therapietechniken nach Bedarf
Die Einschränkung der im Bett verbrachten Zeit zielt darauf ab, die Zeit, die Patienten im Bett liegend verbringen und erfolglos versuchen zu schlafen, zu begrenzen. Anfangs ist die Zeit im Bett auf die durchschnittliche Gesamtschlafzeit pro Nacht begrenzt, jedoch nicht auf < 5,5 Stunden. Die Patienten werden gebeten, morgens zu einer festgelegten Zeit aufzustehen und dann eine Schlafenszeit zu berechnen, die auf der Gesamtschlafzeit und der verbleibenden Wachzeit bis zu diesem Zeitpunkt basiert (sogenannte Schlafrestriktionstherapie). Nach einer Woche verbessert dieser Ansatz in der Regel die Schlafqualität. Dann kann die im Bett verbrachte Zeit erhöht werden, indem die Schlafenszeit allmählich vorgezogen wird, solange das Erwachen mitten in der Nacht minimal bleibt.
Schlafhygiene
Messung | Umsetzung |
|---|---|
Regelmäßiges Schlaf-Wach-Schema | Die Zubettgehzeit und insbesondere die Aufwachzeit sollten jeden Tag, auch am Wochenende, gleich sein. Die Patienten sollten nicht allzu viel Zeit im Bett verbringen. |
Bestimmungsgemäße Verwendung des Betts | Beschränkung der Zeit im Bett verbessert die Schlafkontinuität. Die Patienten sollten, wenn sie nicht innerhalb von 20 min einschlafen können, aufstehen und wieder ins Bett gehen, wenn schläfrig werden. Das Bett sollte nur zum Schlafen oder für sexuelle Aktivitäten genutzt werden (z. B. nicht zum Lesen, Essen, Fernsehen, Lesen von E-Mails, Arbeiten am Computer oder Bezahlen von Rechnungen). |
Vermeidung von Tagesschlaf, außer bei Schichtarbeitern und Patienten mit Narkolepsie | Nickerchen am Tag können die Schlaflosigkeit bei Insomnie-Patienten verschlimmern. Jedoch verringern Nickerchen den Bedarf an Stimulanzien bei Patienten mit Narkolepsie, und sie verbessern die Leistung bei Schichtarbeitern. Nickerchen sollten jeden Tag zur gleichen Zeit gehalten und auf 30 min begrenzt werden. |
Geordnete Abläufe vor dem Schlafengehen | Ein Tätigkeitsmuster–Zähneputzen, Waschen, Wecker stellen–kann die Stimmung auf Schlaf eingestellt. Helles Licht und blaues Licht (z. B. von Telefonen, Fernsehern und Computerbildschirmen) sollten vor dem Schlafengehen und während des nächtlichen Aufwachens vermieden werden. |
Schlaffördernde Umgebung | Das Schlafzimmer sollte dunkel, ruhig und einigermaßen kühl sein; es sollte nur zum Schlafen und bei sexueller Aktivität genutzt werden. Schwere Vorhänge oder eine Schlafmaske können Licht wegnehmen, und Ohrstöpsel, Lüfter oder Geräte, die weißes Rauschen erzeugen, können störenden Lärm beseitigen. |
Kissen | Kissen zwischen den Knien oder unter dem Bauch können die Bequemlichkeit erhöhen. Für Patienten mit Rückenproblemen gehören zu den hilfreichen Positionen die Rückenlage mit einem großes Kissen unter den Knien und auf einer Seite zu schlafen mit einem Kissen zwischen den Knien. |
Regelmäßige sportliche Betätigung | Sport fördert den Schlaf und reduziert Stress, erfolgt er aber in den späten Abendstunden, kann er das Nervensystem stimulieren und beim Einschlafen stören. |
Entspannung | Stress und Sorgen stören den Schlaf. Lesen oder ein warmes Bad vor dem Schlafengehen können beim Entspannen helfen. Techniken wie visuelles Imaginieren, progressive Muskelentspannung und Atemübungen können eingesetzt werden. Patienten sollten nicht auf die Uhr schauen. |
Vermeidung von Stimulanzien und Diuretika | Der Konsum von alkoholischen oder koffeinhaltigen Getränken, Rauchen, der Verzehr koffeinhaltiger Lebensmittel (z. B. Schokolade) und die Einnahme von Appetitzüglern oder Diuretika – insbesondere vor dem Schlafengehen – sollten vermieden werden. |
Helles Licht im Wachzustand | Lichtexposition während des Tages kann helfen, die zirkadianen Rhythmen zu korrigieren, aber wenn diese zu nahe an die Schlafenszeit kommt, kann sie den Schlaf beeinträchtigen. Es wird empfohlen, einige Stunden vor dem Schlafengehen keine Geräte mit Blaulicht zu verwenden. |
Hypnotika
Allgemeine Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika (siehe Tabelle Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika) zielen darauf ab, Missbrauch, falsche Anwendung und Abhängigkeit zu minimieren.
Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika
Definieren Sie eine klare Indikation und ein Behandlungsziel. |
Verschreiben Sie die niedrigste effektive Dosis. |
Beschränken Sie, außer bei bestimmten Hypnotika und Patienten, die Anwendungsdauer auf wenige Wochen. |
Individualisieren Sie die Dosis für jeden Patienten. |
Verwenden Sie niedrigere Dosen bei Patienten, die gleichzeitig ein Mittel zur Beruhigung des zentralen Nervensystems einnehmen, bei älteren Menschen und bei Patienten mit Erkrankungen der Leber oder der Nieren. |
Zu vermeiden* bei Patienten mit Schlafapnoe oder Erkrankungen der Atemwege oder einer Vorgeschichte mit Sedativamissbrauch, wenn sie Alkohol trinken, oder bei bestehender Schwangerschaft. |
Ziehen Sie bei Patienten, die eine Langzeitbehandlung benötigen, eine intermittierende Therapie in Erwägung. |
Vermeiden Sie es nach Möglichkeit, die hypnotische Wirkung abrupt zu beenden (d. h. sie allmählich zu verringern). |
Beurteilen Sie die hypnotische Behandlung regelmäßig neu; bewerten Sie die Wirksamkeit und unerwünschte Ereignisse. |
* Ramelteon bildet eine Ausnahme; es kann bei Patienten mit leichter bis mäßiger obstruktiver Schlafapnoe oder chronischer obstruktiver Lungenerkrankung oder einer Vorgeschichte mit Sedativamissbrauch gegeben werden. Niedrig dosiertes Doxepin hat auch keine Missbrauchsanfälligkeit. |
Häufig verwendete Hypnotika finden Sie in der Tabelle Häufig verwendete orale Hypnotika. Alle Hypnotika (mit Ausnahme von Ramelteon, niedrig dosiertem Doxepin und Orexinrezeptorantagonisten) wirken an der Benzodiazepin-Erkennungsstelle auf dem Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-Rezeptor und verstärken die hemmende Wirkung von GABA.
Hypnotica unterscheiden sich v. a. hinsichtlich der Eliminationshalbwertszeit und dem Wirkeintritt. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit werden bei Einschlafstörungen eingesetzt. Medikamente mit einer längeren Halbwertszeit sind sowohl bei Einschlaf- als auch bei Durchschlafstörungen nützlich, oder, im Fall von niedrig dosiertem Doxepin, hauptsächlich bei Durchschlafstörungen. Einige Schlafmittel (z. B. ältere Benzodiazepine) besitzen ein größeres Potenzial für Tagesverschleppungseffekte, v. a. nach längerem Gebrauch und/oder in der Altenpflege. Neue Medikamente mit sehr kurzer Wirkdauer (z. B. niedrigdosiertes sublinguales Zolpidem) können während eines nächtlichen Aufwachereignisses mitten in der Nacht eingenommen werden, solange die Patienten danach für mindestens 4 h im Bett bleiben. Ambien kann schwerwiegende unerwünschte Wirkungen haben, wie z. B. Sturzgefahr, Gedächtnisstörungen und komplexes Schlafverhalten (Schlafwandeln, Autofahren im Schlaf und Schreiben von Nachrichten im Schlaf).
Patienten, die tagsüber unter Sedierung am Tag, Unkoordiniertheit und anderen Hang-over-Effekten leiden, sollten Tätigkeiten vermeiden, die ungestörte Wachheit verlangen, wie z. B. Autofahren. Außerdem sollte die Dosis verringert, das Medikament abgesetzt, oder, wenn nötig, ein anderes Medikament eingesetzt werden. Weitere unerwünschte Wirkungen können Amnesie, Halluzinationen, Koordinationsstörungen und Stürze sein. Stürze stellen bei allen Hypnotika ein erhebliches Risiko dar.
Wenn Benzodiazepine abgesetzt werden müssen, sollten sie ausgeschlichen und nicht abrupt abgesetzt werden.
Häufig verwendete orale Hypnotika
Medikamente | Halbwertszeit* (h) | Kommentare |
|---|---|---|
Benzodiazepinrezeptoragonisten: Benzodiazepine | ||
Triazolam | 1,5−5,5 | Kann eine anterograde Amnesie verursachen; hohe Wahrscheinlichkeit für Toleranzentwicklung und Rebound-Phänomene nach wiederholtem Gebrauch |
Temazepam | 9,5–12,4 | Längste Latenz bei Schlafinduktion |
Estazolam | 10–24 | Wirksam zur Schlafinduktion und zum Durchschlafen |
Quazepam | 39–100 | Sehr lipophil, wodurch bei kontinuierlicher Anwendung die remanente Sedierung in den ersten 7–10 Tagen gemildert werden kann |
Flurazepam | 47–100 | Hohes Risiko für remanente Sedierung am Folgetag, nicht empfohlen für ältere Menschen |
Benzodiazepinrezeptoragonisten: Non-Benzodiazepine | ||
Zaleplon | 1 | Ultrakurze Wirkung; kann bei Einschlafstörungen oder nach nächtlichem Erwachen gegeben werden (sofern die Patienten nach der Einnahme noch mindestens 4 h im Bett verbringen) Bei Gabe zur normalen Schlafenszeit besteht die geringste Wahrscheinlichkeit für Nachwirkungen |
Zolpidem, Tabletten | 2,5 | Wirksam bei Einschlafstörungen |
Zolpidem-Spray, oral | 2,7 | Verwendet für Schlaf-Insomnie; hat einen schnellen Wirkungseintritt |
Zolpidem, Retardpräparation | 2,8 | Wirksam bei Einschlaf- und Durchschlafstörungen; keine Toleranzentwicklung bei bis zu 6-monatiger Einnahme in 3–7 Nächten pro Woche |
Zolpidem, sublingual | 2,9 | Schnellerer Wirkungseintritt als Zolpidem-Tabletten Bei Einschlafstörungen werden höhere Dosen eingesetzt Bei Früherwachen werden niedrigere Dosen verwendet (sie sollten nur eingenommen werden, wenn die Patienten nach der Applikation noch mindestens 4 h im Bett verbringen können) |
Eszopiclon | 6 | Wirksam für Einschlaf- und Durchschlafstörungen; keine Toleranzentwicklung bei bis zu 6-monatigem nächtlichem Einsatz |
Melatoninrezeptoragonisten | ||
Tasimelteon | 0,9–1,7 | Kann die nächtliche Schlafdauer erhöhen und tagsüber die Schlafdauer von völlig blinden Patienten, die kein 24-Stunden-Schlaf-Wach-Syndrom haben. Kann Kopfschmerzen und anormale Träume oder Alpträume verursachen (häufigste unerwünschte Wirkungen); keine offensichtliche Missbrauchshaftung |
Ramelteon | 1–5 | Nützlich bei Einschlafstörungen; eines von wenigen Hypnotika, die nicht mit Missbrauchsanfälligkeit verbunden sind Kann Patienten mit leichter bis milder obstruktiver Schlafapnoe oder chronischer obstruktiver Lungenerkrankung sicher verabreicht werden Keine Schwierigkeiten bei Langzeitverwendung |
Orexin-Rezeptor-Antagonisten | ||
Daridorexant | Ungefähr 8 | Verwendet für Einschlaf- und/oder Schlaferhaltungsinsomnie Kann Kopfschmerzen, Somnolenz, Müdigkeit (am häufigsten) und Suizidgedanken, Verschlimmerung von Depressionen, Schlaflähmung und komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen (z. B. Schlafwandeln, Fahren im Schlaf) verursachen |
Lemborexant | 17 (mit 5 mg) 19 (mit 10 mg) | Verwendet für Einschlaf- und/oder Schlaferhaltungsinsomnie Kann Somnolenz (am häufigsten) und Suizidgedanken, Verschlimmerung von Depressionen, Schlaflähmung und komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen (z. B. Schlafwandeln, Fahren im Schlaf) verursachen Kontraindiziert bei Patienten mit Narkolepsie |
Suvorexant | 12 | Nützlich bei Schlafbeginn und Aufrechterhaltung von Schlaflosigkeit Die niedrigste wirksame Dosis verwenden; kann auf maximal 20 mg einmal täglich erhöht werden, wenn die 10-mg-Dosis gut vertragen wird, aber nicht wirksam ist |
Trizyklisches Antidepressivum | ||
Doxepin, ultraniedrig dosiert | 15,3 | Indiziert bei Einschlafstörungen; keine Missbrauchsanfälligkeit |
* Inkl. Stamm- und aktiven Metaboliten. Reihenfolge von der kürzesten zur längsten Halbwertszeit. | ||
† Dosis vor dem Schlafengehen. | ||
Drei duale Orexin-Rezeptor-Antagonisten (Daridorexant, Lemborexant, Suvorexant) können zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen eingesetzt werden. Sie blockieren Orexin-Rezeptoren im Gehirn, wodurch Orexin-induzierte Wachheitssignale blockiert werden und die Schlafinitiation ermöglicht wird. Duale Orexinrezeptor-Antagonisten blockieren die Orexinrezeptoren 1 und 2. Der Orexin-Rezeptor-1 ist an der Unterdrückung des Beginns des REM-Schlafs (Rapid Eye Movement) beteiligt; der Orexin-Rezeptor-2 ist an der Unterdrückung des Beginns des Nicht-REM-Schlafs und in gewissem Maße an der Kontrolle des REM-Schlafs beteiligt. Der Wirkungsmechanismus von dualen Orexin-Rezeptor-Antagonisten ist jedoch nicht vollständig verstanden. Sie werden zur Behandlung von Ein- und/oder Durchschlafstörungen eingesetzt und können die kognitive Leistungsfähigkeit bei Patienten mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen oder Alzheimer-Krankheit verbessern (5).
Daridorexant wird einmal täglich innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen eingenommen (hat die kürzeste Halbwertszeit [8 Stunden] der dualen Oxexin-Rezeptor-Antagonisten)
Lemborexant wird einmal täglich innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen eingenommen (kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit des Patienten erhöht werden).
Suvorexant wird höchstens einmal pro Nacht eingenommen, und zwar innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen und mindestens 7 Stunden vor dem geplanten Aufwachen (Schläfrigkeit ist die häufigste Nebenwirkung).
Doxepin in niedriger Dosierung (3 mg, 6 mg), ein trizyklisches Antidepressivum mit antihistaminischer Wirkung, ist ebenfalls zur Behandlung von Schlafstörungen angezeigt. Doxepin wurde nicht direkt mit anderen Hypnotika verglichen, aber eine Nutzen-Risiko-Analyse ergab, dass es bei einem indirekten Vergleich mit anderen Hypnotika das günstigste Profil aufweist (6). Doxepin ist möglicherweise die beste Erstlinientherapie (6).
Hypnotika sollten bei Patienten mit pulmonaler Insuffizienz vorsichtig eingesetzt werden. Bei älteren Patienten kann jedes Hypnotikum, auch in kleinen Dosen, zu Ruhelosigkeit, Erregung, Stürze oder der Exazerbation von Delir und Demenz führen. Selten können Hypnotika komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen verursachen wie Schlafwandeln und sogar Fahren im Schlaf; die Verwendung von höheren als den empfohlenen Dosierungen und der gleichzeitige Konsum von alkoholischen Getränken kann das Risiko solcher Verhaltensweisen erhöhen. Selten kommen allergische Reaktionen vor.
Von einem längeren Einsatz von Hypnotika ist abzuraten, weil sich Toleranz entwickeln kann und weil ein abruptes Therapieende eine Rebound-Insomnie und sogar Angst, Tremor und Kampfanfälle verursachen kann. Diese Effekte treten bei Benzodiazepinen (v. a. bei Triazolam) häufiger auf als bei Non-Benzodiazepinen. Die Schwierigkeiten können durch den Einsatz der geringsten wirksamen Dosis über kurze Zeiträume und durch Ausschleichen des Medikaments am Therapieende vermindert werden (siehe auch Entzug und Entgiftung).
Andere Medikamente und Substanzen zur Behandlung von Schlaflosigkeit
Viele Medikamente und Substanzen, die nicht speziell für Schlaflosigkeit indiziert sind, werden zur Einleitung und Aufrechterhaltung des Schlafes eingesetzt.
Einige Antidepressiva (außer niedrig dosiertem Doxepin), die vor dem Schlafengehen in niedriger Dosierung eingenommen werden (z. B. Paroxetin 5 bis 20 mg, Trazodon 50 mg, Trimipramin 75 bis 200 mg), können aufgrund ihrer sedierenden Nebenwirkungen den Schlaf verbessern. Allerdings sollte ihre Verwendung in diesen niedrigen Dosen auf Fälle beschränkt werden, in denen Standard-Hypnotika nicht vertragen werden (selten) oder in höheren (antidepressiven) Dosen, wenn eine Depression vorliegt.
Melatonin ist ein Hormon, das von der Epiphyse sezerniert wird (und in einigen Lebensmitteln natürlich vorkommt). Die Sekretion wird durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht gehemmt. Durch Bindung an die Melatoninrezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus vermittelt Melatonin die zirkadianen Rhythmen, insbesondere während des physiologischen Schlafbeginns.
Orales Melatonin (typischerweise 0,5–5 mg beim Schlafengehen) kann bei Schlafproblemen bei verzögertem Schlafphasensyndrom wirksam sein. Beim Einsatz zur Behandlung dieser Störung muss es zur richtigen Zeit (einige Stunden vor dem abendlichen Anstieg der endogenen Melatoninsekretion—am frühen Abend bei den meisten Menschen, in der Regel 3 bis 5 Stunden vor der beabsichtigten Schlafenszeit) und in niedriger Dosierung von 0,5–1 mg gegeben werden; eine Einnahme zur falschen Zeit kann die Schlafschwierigkeiten verschlimmern. Es gibt Präparate mit verzögerter Freisetzung von Melatonin, aber es ist nicht klar, ob diese Präparate wirksamer sind als die Versionen mit normaler Freisetzung.
Bei anderen Formen der Schlaflosigkeit ist die Wirksamkeit von Melatonin weitgehend unbewiesen.
Melatonin kann Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Benommenheit verursachen. Nach weit verbreiteter Anwendung wurden jedoch keine weiteren besorgniserregenden Nebenwirkungen berichtet. Die erhältlichen Melatonin-Präparationen unterliegen nicht dem Arzneimittelgesetz, daher können der Gehalt und die Reinheit nicht garantiert werden, und die Effekte bei Langzeiteinnahme sind unbekannt.
Rezeptfreie Antihistaminika (z. B. Doxylamin, Diphenhydramin) können zwar einschläfernd wirken, sollten aber nicht zur Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist nicht vorhersehbar, und diese Wirkstoffe haben eine lange Halbwertszeit und unerwünschte Wirkungen wie Tagesmüdigkeit, Verwirrtheit, Harnverhalt und andere systemische anticholinerge Wirkungen, die bei älteren Erwachsenen besonders besorgniserregend sind.
Alkohol sollte auch nicht als Einschlafhilfe verwendet werden, da er einen unruhigen, gestörten Schlaf mit häufigem nächtlichen Aufwachen verursacht, was oft zu Tagesmüdigkeit führt. Alkohol kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und anderen pulmonalen Erkrankungen wie chronischer obstruktiver Lungenerkrankung die Atmung während des Schlafs weiter verschlechtern.
Zu den Cannabinoiden gehören die folgenden:
CBD-Öl (Cannabidiol), das sedierend wirkt und die Schlafdauer verkürzt, aber keine Euphorie auslöst
CBN (Cannabinol), das beruhigend wirkt, Schmerzen lindert und den Appetit steigert
THC (Tetrahydrocannabinol), das Euphorie auslöst, Schmerzen und Übelkeit reduziert und unterschiedliche Auswirkungen auf die Schlafphasen hat
Dronabinol, ein synthetisches Analogon
Ob Cannabis bei Schlaflosigkeit wirksam ist, ist unklar, aber es ist nützlich bei chronischen Schmerzen.
Es kann sich eine Toleranz entwickeln; das Absetzen von Cannabis nach längerem Konsum führt zu Schlaflosigkeit.
Literatur zur Behandlung
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175
2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136
3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723
4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746
5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227
6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088
Wichtige Punkte
Unzureichende Schlafhygiene und situationsbezogene Unterbrechungen (z. B. Schichtarbeit, emotionale Stressoren) sind häufige Ursachen für Schlaflosigkeit.
Ziehen Sie medizinische (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Schmerzstörungen) und psychiatrische Störungen (z. B. affektive Störungen) als mögliche Ursachen in Betracht.
Erwägen Sie normalerweise Schlafuntersuchungen (z. B. Polysomnographie) bei V. a. Schlafapnoe-Syndrom, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Schlafstörungen, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn das Ansprechen auf die erste mutmaßliche Behandlung unzureichend ist.
Gute Schlafhygiene, manchmal als Teil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie, ist eine Behandlung der ersten Wahl.
Setzen Sie Hypnotika und Sedativa mit Vorsicht ein, insbesondere bei älteren Patienten.
