Suizidales Verhalten

Die Statistiken über suizidales Verhalten beruhen hauptsächlich auf Sterbeurkunden und Leichenschauberichten und unterschätzen die wahre Inzidenz. Um in den Vereinigten Staaten zuverlässigere Informationen zu erhalten, haben die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ein staatliches System mit der Bezeichnung National Violent Death Reporting System (NVDRS) eingerichtet, das Fakten zu jedem gewaltsamen Todesfall aus verschiedenen Quellen sammelt, um ein klareres Verständnis der Ursachen für gewaltsame Todesfälle (Tötungsdelikte und Suizide) zu ermöglichen. Die NVDRS ist nun in allen 50 Bundesstaaten, dem District of Columbia und Puerto Rico im Einsatz.

In den Vereinigten Staaten war Suizid mehrere Jahrzehnte lang die zehnthäufigste Todesursache, bis 2020 COVID-19 zur dritthäufigsten Todesursache wurde und den Suizid aus den Top 10 verdrängte (1, 2). Die Suizidrate in den Vereinigten Staaten stieg von 1999 bis 2018 um insgesamt 36% (von 10,2 auf 14,2/100.000 Menschen pro Jahr), gefolgt von zwei aufeinanderfolgenden Jahren mit sinkenden Raten in den Jahren 2019 und 2020. Die US-Suiziddaten für 2021 zeigen leider einen Anstieg von 4% zwischen 2020 und 2021 (2, 3). Da Suizid bekanntermaßen ein multifaktorielles, komplexes Gesundheitsproblem ist, ist es schwierig, die Gründe für Veränderungen in der Bevölkerungsrate zu ermitteln. Man geht jedoch davon aus, dass sie mit Faktoren wie der kulturellen Einstellung zur psychischen Gesundheit und der Suche nach Hilfe, dem Zugang zur psychischen Gesundheitsversorgung, dem Zugang zu tödlichen Mitteln und zahlreichen anderen Einflüssen zusammenhängen. Es wird davon ausgegangen, dass externe gesellschaftliche Trends und persönliche Erfahrungen mit internen, individuellen Risikofaktoren zusammenwirken, wie z. B. einem erlebten Trauma oder einer genetischen Veranlagung, die das Suizidrisiko erhöhen können (3).

Im Jahr 2021 waren die Altersgruppen mit höheren Suizidraten Erwachsene im Alter von 25 bis 34 Jahren und 75 bis 84 Jahren, aber die höchsten Raten gab es bei Erwachsenen über 85 Jahren. Die höchste Suizidrate über ethnischen Gruppen hinweg ist bei indigenen Jugendlichen zu verzeichnen (2). Gemessen an der Gesamtbelastung durch Suizid sind jedoch 7 von 10 Suiziden in den Vereinigten Staaten auf weiße Männer zurückzuführen, die etwa ein Drittel der US-Bevölkerung ausmachen. Neue Daten deuten auch auf steigende Suizidraten in der schwarzen, hispanischen und asiatisch-amerikanischen Bevölkerung hin (4). Für aktuelle Statistiken über Suizid siehe die Daten der American Foundation for Suicide Prevention.

In den 1990er Jahren ging die Suizidrate bei Jugendlichen nach mehr als einem Jahrzehnt stetigen Anstiegs zurück, um dann in den frühen 2000er Jahren aufgrund eines alarmierenden Anstiegs der Selbstmordfälle durch Schusswaffen wieder anzusteigen. Die steigenden Suizidraten bei Kindern und Jugendlichen dürften auf zahlreiche Faktoren zurückzuführen sein, darunter die folgenden (5):

• Unbehandelte psychische Erkrankungen (einschließlich Major Depression, bipolare Störung, Substanzgebrauchsstörungen, Psychose, Essstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS], Angststörungen und/oder Trauma)

• Gesundheitszustände wie traumatische Hirnverletzungen oder Autismus-Spektrum-Störungen

• Nachteilige Ereignisse in der Kindheit (einschließlich Missbrauch, Vernachlässigung, Verlust)

• Trauma- oder Verlusterfahrungen (u. a. instabiles häusliches Umfeld; Aufwachsen mit einem psychisch kranken Elternteil; Miterleben von Suizid durch Gleichaltrige und/oder eines Verwandten, der durch Suizid gestorben ist; Erfahrungen mit Mobbing oder Diskriminierung aufgrund von ethnischer Herkunft, Geschlecht oder sexueller Orientierung)

Die Forschung zur Rolle der sozialen Medien entwickelt sich weiter und zeigt bisher einen komplexen und variablen Einfluss der Nutzung sozialer Medien, der von negativen Auswirkungen auf Stimmung, Schlaf und Suizidgedanken bis hin zu positiver zwischenmenschlicher Verbundenheit für manche Menschen reicht, die sogar schützend wirken kann (6). (Siehe auch Ätiologie). Zusätzliche Daten deuten auch auf eine mögliche Auswirkung der von den Zulassungsbehörden herausgegebenen Warnhinweise über das erhöhte Suizidrisiko bei Kindern und Jugendlichen im Zusammenhang mit der Einnahme von Antidepressiva hin, die zu einer geringeren Behandlung von schweren depressiven Störungen geführt haben könnten (7, 8).

Die Zahl der männlichen Todesfälle durch Suizid übersteigt die der weiblichen im Verhältnis von 2,5:1 bis 4:1 weltweit und fast 4:1 in den Vereinigten Staaten. Die Gründe dafür sind unklar, aber mögliche Erklärungen sind:

• Männer scheinen weniger Hilfe zu suchen, wenn sie verzweifelt sind.

• Männer haben eine höhere Prävalenz von Alkoholkonsumstörungen und Substanzgebrauchstörungen, die beide zu impulsivem Verhalten führen.

• Männer neigen dazu, aggressiver zu sein und bei Suizidversuchen tödlichere Mittel einzusetzen.

• Die Zahl der Suizide bei Männern beinhaltet die Suizide unter dem Militärpersonal und unter Veteranen, wo es einen höheren Anteil von Männern als Frauen gibt.

Was das Spektrum der Suiziderfahrungen betrifft, so haben schätzungsweise 14 Millionen Amerikaner Suizidgedanken, 1,4 Millionen amerikanische Erwachsene haben einen Suizidversuch unternommen, und knapp 50.000 sterben jedes Jahr durch Suizid. Suizidgedanken sind in der Allgemeinbevölkerung relativ häufig und in klinischen Stichproben noch häufiger anzutreffen. Von denjenigen, die einen Suizid in Erwägung ziehen, handeln weit weniger nach Suizidgedanken oder -impulsen. Von den Menschen, die selbst medizinisch schwere Suizidversuche überleben, sterben mehr als 90% nicht durch Suizid. Betrachtet man die Lebensspanne, so sind Jugendliche und junge Erwachsene am häufigsten von Suizidgedanken betroffen; Frauen unternehmen mehr Suizidversuche als Männer, aber Männer sterben 3- bis 4-mal häufiger durch Suizid als Frauen. Bei älteren Erwachsenen sind Suizidgedanken zwar weniger verbreitet, aber 1 von 4 Suizidversuchen endet mit dem Tod.

Ungefähr einer von 6 Menschen, die Suizid begehen, hinterlässt einen Abschiedsbrief. Der Inhalt kann Hinweise auf die Faktoren geben, die zum Suizid geführt haben (z. B. psychiatrische Erkrankung, Hoffnungslosigkeit, kognitive Einengung und Einschränkung der wahrgenommenen Bewältigungsmöglichkeiten, das Gefühl, anderen zur Last zu fallen, und das Gefühl der Isolation). Das Zusammentreffen dieser und anderer Lebensbelastungen oder Verluste kann zu einem Suizid führen.

Die Ansteckung mit Suizid bezieht sich auf ein Phänomen, bei dem ein Suizid andere in einer Gemeinschaft, einer Schule oder am Arbeitsplatz nachzuziehen scheint. Aufsehen erregende Suizide können eine sehr große Wirkung haben. Betroffen sind in der Regel Menschen, die bereits gefährdet sind. Der Mensch ist ein soziales Wesen, das dazu neigt, sich gegenseitig zu imitieren, und Jugendliche neigen aufgrund ihres psychologischen und neurologischen Entwicklungsstands eher zur Imitation als Erwachsene. Man schätzt, dass Ansteckung bei 1 bis 5% aller Suizide von Jugendlichen eine Rolle spielt.

Eine Ansteckung kann durch die Begegnung mit einem Gleichaltrigen, der einen Suizidversuch unternimmt oder stirbt, durch eine breite Medienberichterstattung über den Suizid eines Prominenten oder durch eine anschauliche und/oder sensationslüsterne Darstellung des Suizids in den Massenmedien erfolgen. Umgekehrt kann eine Medienberichterstattung mit positiven Botschaften über einen Suizidfall das Risiko und/oder die Auswirkungen einer Suizidansteckung für gefährdete Jugendliche mindern. Positiv besetzte Botschaften zur Suizidprävention beinhalten in der Regel die Darstellung psychischer Probleme als Teil des Lebens und der menschlichen Gesundheitserfahrungen, ohne dass die Suche nach Hilfe und Behandlung mit einem Stigma behaftet ist. Nach einem Suizid sollten positive Botschaften in der Schule oder am Arbeitsplatz klar und deutlich über den tragischen Verlust eines Mitglieds der Gemeinschaft informieren, die Unterstützung der trauernden Gemeinschaft zum Ausdruck bringen und bietet Ressourcen zur Unterstützung an. Die Sprache, die eine Führungskraft verwendet, um den Suizid zu besprechen, sei es schriftlich oder bei persönlichen Treffen, um den Verlust zu besprechen, ist wichtig. Ausführlichere Informationen zur Kommunikation und Vorlagen für schriftliche Mitteilungen finden Sie in den After A Suicide Toolkits, die bei der American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ) kostenlos erhältlich sind.

Die Ansteckung mit Suiziden kann sich auch in Schulen und am Arbeitsplatz ausbreiten, die ein wichtiges Umfeld für die Umsetzung und Befolgung von Richtlinien zur Vorbeugung künftiger Suizide sind.

Andere Kategorien von Selbstmord sind selten. Hierzu gehören

• Gruppensuizide

• Mord/Suizide

• "Suizid durch Polizisten" (Situationen, in denen Menschen in einer Weise handeln, z. B. eine Waffe schwingend, die die Strafverfolgungsbehörden dazu bringt, mit tödlicher Gewalt zu handeln)

Suizid ist ein komplexes gesundheitsbezogenes Ereignis, das eine Reihe von genetischen, umweltbedingten, psychologischen und Verhaltensfaktoren umfasst. Psychologische Autopsiestudien zeigen eindeutig, dass die Verstorbenen in jedem Fall mehrere Risikofaktoren für einen Suizid aufwiesen. Der Tod durch Suizid ist bei Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung viel häufiger als bei alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen (1). Einigen Studien zufolge haben fast 90% der Menschen, die durch Suizid sterben, zum Zeitpunkt ihres Todes eine diagnostizierbare psychische Erkrankung (2). (Siehe Tabelle Häufigkeit psychischer Störungen bei Suizid.)

Einer der häufigsten, stärksten und heilbaren Risikofaktoren für Suizid sind Depressionen.

Bei Patienten mit Depressionen kann sich das Suizidrisiko in Zeiten, in denen die Depression schwerer ist und mehrere andere Risikofaktoren zusammenkommen, erhöhen. Auch scheint Suizid häufiger aufzutreten, wenn schwere Angst, Impulsivität, Drogenkonsum und Schlafprobleme Teil einer Major Depression oder einer bipolarn Depression sind. Das Risiko von Suizidgedanken (und in seltenen Fällen von Suizidversuchen) kann in jüngeren Altersgruppen nach Beginn der Einnahme von Antidepressiva steigen (siehe Behandlung von Depressionen und Suizidrisiko und Suizidrisiko und Antidepressiva). Eine wirksame medikamentöse und/oder psychotherapeutische Behandlung von Depressionen gilt als wirksames Mittel, um das Suizidrisiko insgesamt zu senken.

Weitere Risikofaktoren für Suizid sind:

• Die meisten anderen schweren psychischen Erkrankungen

• Früherer Suizidversuche

• Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung)

• Impulsivität und Aggression

• Traumatische Erfahrungen in der Kindheit

• Familienanamnese mit Suizid und/oder psychiatrischen Erkrankungen

• Konsum von Alkohol, illegalen Drogen und verschreibungspflichtigen Analgetika

• Schwere oder chronische körperliche Erkrankungen (z. B. chronische Schmerzen, Schädel-Hirn-Trauma)

• Zeiten des Verlusts (z. B. Tod von Angehörigen oder Freunden)

• Beziehungskonflikte (z. B. Scheidung)

• Arbeitsunterbrechung (z. B. Arbeitslosigkeit)

• Phasen des beruflichen Übergangs (z. B. Wechsel des Militärstatus vom aktiven Dienst zum Veteranenstatus oder Ruhestand)

• Finanzielle Belastungen (z. B. wirtschaftlicher Abschwung, Unterbeschäftigung)

• Mobbing oder andere demütigende Erfahrungen (z. B. Cybermobbing, soziale Ablehnung, Diskriminierung, berufliche oder rechtliche Probleme)

(Siehe Tabelle Risikofaktoren und Warnzeichen für einen Suizid.)

Die Suizidrate bei Menschen mit Schizophrenie ist wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung: Bis zu 10% der Patienten mit Schizophrenie sterben durch Suizid. Zu den Faktoren, die das Suizidrisiko bei Menschen mit Schizophrenie erhöhen, gehören die frühe Krankheitsphase, depressive Episoden, Halluzinationen, mangelnder Zugang zu einer wirksamen Behandlung oder deren Nichteinhaltung, Behinderung, Hoffnungslosigkeit und Akathisie. Weitere bekannte psychosoziale Risikofaktoren für Suizid sind gestörte Beziehungen, Arbeitslosigkeit und Verlust.

Alkohol und illegale Drogen können die Enthemmung und Impulsivität erhöhen und die Stimmung verschlechtern. Zwischen 30% und 40% der Menschen, die bei einem Suizidversuch sterben, haben davor Alkohol getrunken, und etwa die Hälfte von ihnen war zu dem Zeitpunkt intoxikiert. Jüngere Menschen, die im Allgemeinen eher zu impulsivem Verhalten neigen, sind besonders anfällig für die Auswirkungen von Alkohol; mäßige Rauschzustände können dazu führen, dass sie tödlichere Suizidmethoden anwenden (3). Jedoch haben Menschen mit einer Alkoholkrankheit ein erhöhtes Suizidrisiko, auch wenn sie nüchtern sind.

Schwere körperliche Erkrankungen, insbesondere solche, die chronisch und schmerzhaft sind, tragen zu etwa 20% der Suizide bei älteren Patienten bei. Kürzlich diagnostizierte oder neu aufgetretene körperliche Erkrankungen können ebenfalls das Suizidrisiko erhöhen (z. B. Diabetes, Anfallsleiden, Schmerzzustände, Multiple Sklerose, Krebs, Infektionen, HIV/AIDS). Diese Gesundheitszustände können sich direkt auf die physiologische Gehirnfunktion auswirken und somit das Suizidrisiko erhöhen. Die psychologischen Auswirkungen von Behinderungen, Schmerzen oder einer neuen Diagnose eines schweren Gesundheitszustands können das Suizidrisiko ebenfalls erhöhen.

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind anfällig für Suizid, insbesondere Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung oder antisoziale Persönlichkeitsstörung, die wahrscheinlich Probleme mit Stressintoleranz und zwischenmenschlichen Reaktivitätsmustern haben, einschließlich selbstverletzendes Verhalten und Aggression.

Traumatische Kindheitserfahrungen, insbesondere die Belastungen durch sexuellen oder körperlichen Missbrauch oder elterliche Deprivation, stehen mit versuchten und evtl. vollendeten Suiziden in Zusammenhang.

Die Genetik des Suizidrisikos ist ein wichtiges Forschungsgebiet und scheint das Suizidrisiko zu beeinflussen. Das Suizidrisiko kann zwar in Familien vererbt werden, aber die Gene scheinen nur einen Teil dieses Risikos ausmachen zu können (4). Eine Familienanamnese mit Suizid, Suizidversuchen oder psychiatrischen Erkrankungen ist mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass genetische und umweltbedingte Wechselwirkungen zum Suizidrisiko beitragen (5). Epigenetische Veränderungen (z. B. DNA-Methylierung), die sich auf die Genexpression auswirken, können das Suizidrisiko erhöhen oder verringern, indem sie die Neurophysiologie, die Kognition oder die Stressregulation beeinflussen. Das bedeutet, dass negative Erfahrungen wie ein Trauma und umgekehrt positive Erfahrungen wie die soziale Unterstützung durch eine Psychotherapie die Genexpression tatsächlich verändern und die Widerstandsfähigkeit und das Suizidrisiko eines Menschen erheblich beeinflussen können.

Psychologische Merkmale wie eine Tendenz zu Impulsivität, kognitiver Starrheit, Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlicher Ablehnung oder starker Neurotizismus können das Risiko ebenfalls erhöhen.

Die Wahl der Suizidmethode hängt von vielen Faktoren ab, unter anderem von kulturellen Faktoren, der Verfügbarkeit von Mitteln zur Durchführung des Suizids und der Schwere der Absicht. So kommt die Selbstvergiftung durch Pestizide in den ländlichen Gebieten Asiens und des westlichen Pazifiks beispielsweise häufiger vor. (1). Einige Methoden (z. B. Sprünge aus großer Höhe) machen ein Überleben praktisch unmöglich, während andere (z. B. die Einnahme illegaler Drogen oder Arzneimitel) eine Rettung ermöglichen können. Jedoch lässt sich aus der Wahl einer Methode, die dann doch nicht zum Tode führt, nicht schließen, dass die Absicht weniger ernst war.

Bei Suizidversuchen, ist die Einnahme von illegalen Drogen, Arzneimitteln oder Giften die am häufigsten verwendete Methode. Gewaltsame Methoden wie Erschießen und Erhängen sind bei Selbstmordversuchen weniger verbreitet.

Etwa 50% der Fälle abgeschlossene Suizide in den Vereinigten Staaten sind durch Schusswaffen; Männer nutzen diese Methode häufiger als Frauen. Zusätzliche Daten über die Entwicklung der Suizidraten nach Geschlecht, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit wurden von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zur Verfügung gestellt (2).

• Bewertung des Suizidrisikos

• Sicherheitsplanung

• Engmaschige Nachverfolgung und Überwachung

Die National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) hat Leitlinien für empfohlene Standards der Versorgung von Patienten mit Suizidrisiko veröffentlicht. Dazu gehören Empfehlungen für das Screening, die Bewertung des Suizidrisikos und die klinische Versorgung in der Primärversorgung, der Verhaltensmedizin und der Notaufnahme (1).

Es ist wichtig zu beachten, dass das Suizidrisiko dynamisch ist. Das akute Risiko dauert im Allgemeinen nur kurze Zeit (Stunden bis Tage). Bei der Mehrzahl der Suizide waren die Patienten während des Zeitraums des akuten Risikos in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens behandelt worden, ohne dass ein Suizidrisiko festgestellt wurde. Zu den Strategien zur Minderung des Suizidrisikos, die von Klinikern (auch außerhalb des Bereichs der Verhaltensmedizin) angewandt werden können, gehören:

• Eine fürsorgliche, nicht wertende Antwort geben

• Bereitstellung von Kurzinterventionen (z. B. Sicherheitsplanung und Beratung zu tödlichen Mitteln)

• Kommunikation mit der Familie und engen Freunden des Patienten

• Bereitstellung von Krisen- und anderen psychosozialen Ressourcen wie 988, der Suicide & Crisis Lifeline in den Vereinigten Staaten

• Überweisung des Patienten für angemessene Versorgung

• Kontaktaufnahme mit dem Patienten (auch per Telefon) zwischen den Besuchen

Bestimmte Zeiträume werden mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht. Insbesondere der Zeitraum von Tagen bis Wochen nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder dem psychiatrischen Krankenhaus für Patienten, die wegen Suizidgedanken oder eines Suizidversuchs eingewiesen wurden, ist hochriskant und daher ein wichtiger Zeitpunkt für eine Intervention (2).

Ein Kliniker, der eventuelle drohende Suizidabsichten bei einem Patienten voraussieht, ist von Gesetzes wegen verpflichtet, die zuständige Behörde zwecks Intervention zu informieren. Bei Unterlassung kann er sich strafbar machen. Risikopatienten sollten nicht allein gelassen werden, bis sie sich in einer sicheren Umgebung (oft einer psychiatrischen Einrichtung) befinden. Erforderlichenfalls sollten diese Patienten von geschulten Fachleuten (z. B. Rettungssanitätern, Polizeibeamten) in diese sichere Umgebung gebracht werden. In den Vereinigten Staaten, dem Vereinigten Königreich, Neuseeland, Australien und anderen Ländern gibt es Bestrebungen, das Krisenreaktionssystem zu reformieren, um sich von der Abhängigkeit von Notaufnahmen und Strafverfolgungsbehörden zu lösen und sich auf ein solideres, mehrstufiges System psychosozialer Ressourcen wie mobile Krisenzentren und umfassende Krisenversorgung zu stützen.

Jede suizidale Handlung, gleichgültig ob geäußerte Absicht oder Versuch, muss ernst genommen werden. Bei jedem Patienten mit einer lebensbedrohlichen Selbstverletzung ist die körperliche Schädigung zu beurteilen und zu behandeln.

Wird eine Überdosierung eines potenziell tödlichen Arzneimittels festgestellt, werden sofort Maßnahmen zur Verabreichung eines Gegenmittels und zur unterstützenden Behandlung ergriffen (siehe Vergiftung).

Die erste Beurteilung kann von jedem Kliniker vorgenommen werden, der in der Beurteilung und Behandlung von suizidalem Verhalten geschult ist. Alle Patienten sollten jedoch so bald wie möglich eine gründliche Bewertung des Suizidrisikos vornehmen lassen, die in der Regel von einem Psychiater, Psychologen oder einer anderen geschulten Fachkraft für psychische Gesundheit durchgeführt wird. Entscheidungen müssen getroffen werden, ob Patienten freiwillig aufgenommen oder unfreiwillig zur Behandlung verpflichtet werden müssen und ob eine Fixierung notwendig ist (siehe auch Verhaltensnotfälle). Patienten mit einer psychotischen Störung und manche Patienten mit schwerer Depression und ungelösten Krisen sollten auf eine psychiatrische Station überwiesen werden. Patienten mit Manifestationen von medizinischen Störungen, die möglicherweise Verwirrtheit verursachen (z. B. Delir, Krampfanfälle, Fieber), müssen eventuell auf eine medizinische Station mit angemessenen suizidpräventiven Maßnahmen überwiesen werden.

Nach einem Suizidversuch leugnet der Patient u. U. alle Probleme, da auf die schwere Depression, die zur suizidalen Handlung geführt hat, eine kurzzeitige Stimmungsaufhellung folgen kann. Dennoch ist das Risiko eines später abgeschlossenen Suizids hoch, es sei denn, der Patient erhält eine laufende Behandlung und psychosoziale Unterstützung.

Beurteilung des Suizidrisikos identifiziert die wichtigsten Treiber, die zum aktuellen Suizidrisiko der Person beitragen und hilft dem Arzt, eine angemessene Behandlung zu planen. Dieser besteht aus folgenden Komponenten:

• Rapport herstellen und der Erzählung des Patienten zuhören

• Verständnis für den Suizidversuch, seinen Hintergrund, die Ereignisse davor und die Umstände, unter denen er stattfand

• Erkundigen Sie sich nach psychischen Symptomen und nach Medikamenten oder alternativen Behandlungen, die der Patient zur Behandlung seines psychischen Zustands oder zur Linderung der Symptome einnimmt

• Vollständige Erhebung des mentalen Status des Patienten, mit besonderer Betonung der Identifizierung von Depression, Angst, Agitiertheit, Panikattacken, schwerer Insomnie, anderen psychischen Störungen und Alkohol- oder Drogenkonsumstörungen (viele dieser Probleme erfordern zusätzlich zur Krisenintervention eine spezifische Behandlung)

• Gründliches Verständnis der persönlichen und familiären Beziehungen sowie der sozialen Netzwerke, die häufig mit dem Suizidversuch und der anschließenden Behandlung zusammenhängen

• Befragung enger Familienmitglieder und Freunde

• Erkundigen Sie sich nach dem Vorhandensein einer Schusswaffe oder eines anderen tödlichen Mittels im Haus und bieten Sie eine Beratung zu tödlichen Mitteln an (dies kann die sichere Aufbewahrung oder Entsorgung von tödlichen Mitteln außerhalb der Wohnung beinhalten)

Kliniker können validierte Instrumente wie die Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) oder oder das vom National Institute of Mental Health (NIMH) entwickelte Instrument "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) verwenden.

Die Sicherheitsplanung, der erste Schritt nach der Untersuchung, ist eine wesentliche Intervention und dient dazu, den Patienten dabei zu helfen, Auslöser für ihre Suizidpläne zu erkennen und Pläne zu entwickeln, wie sie mit Suizidgedanken umgehen können, wenn sie auftreten (3, 4).

Zu den weiteren Maßnahmen, die Ärzte ergreifen sollten, gehören die Bereitstellung von Krisenressourcen für den Patienten, die Beratung zur Entfernung oder Lagerung von tödlichen Mitteln (5, 6) und die Überweisung an geeignete Maßnahmen zur Risikominderung (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, dialektische Verhaltenstherapie, kollaborative Bewertung und Behandlung von Suizidalität [CAMS], Familientherapie) (4, 7–10). Der Arzt kann dem Patienten auch häufigeren Kontakt durch ambulante Besuche oder verschiedene Formen der Kommunikation bieten, die zum Teil von anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams übernommen werden können (11).

Zur Suizidprävention müssen gefährdete Personen identifiziert (siehe Tabelle Risikofaktoren und Warnzeichen für einen Suizid) und geeignete Maßnahmen eingeleitet werden.

Es gibt Strategien, die Gesundheitssysteme anwenden können, um die Zahl der Suizide bei Hochrisikopatienten zu verringern. Ein solcher Rahmen nennt sich Zero Suicide und setzt sich für eine allgemeine Schulung aller Mitarbeiter des Gesundheitswesens in der Suiziduntersuchung, den Einsatz der elektronischen Patientenakte zur Erleichterung einer besseren Patientenversorgung und die Anwendung von Maßnahmen (Sicherheitsplanung, Beratung zu tödlichen Mitteln, intensive Kommunikation mit dem Patienten und der Familie, wenn möglich, sowie angemessene Überweisungen und Nachsorge) ein.

Bemühungen zur Suizidprävention sind auf regionaler und nationaler Ebene von entscheidender Bedeutung. Ergänzt werden diese Bemühungen durch eine wirksame Gesundheitsfürsorge zur Verringerung des Suizidrisikos. Maßnahmen auf Gemeindeebene haben ebenfalls vielversprechende Ergebnisse bei der Verringerung des Suizidrisikos gezeigt (1). Darüber hinaus hat die Entwicklung der künstlichen Intelligenz auf Social-Media-Plattformen dazu beigetragen, gefährdete Personen zu identifizieren und rechtzeitig Hilfe zu leisten (2).

Es gibt schulbasierte und öffentliche Gesundheitsinterventionen. Ein Beispiel ist das Suizidpräventionsprogramm "Sources of Strength", das von jugendlichen Peer-Leadern in High Schools durchgeführt wird (3). Studien zeigen auch, dass eine angemessene Ausbildung von Freiwilligen, die Suizid-Hotlines betreuen, Leben retten kann (4).

Ein weiteres aussagekräftiges Beispiel für die Wirksamkeit universeller und selektiver Programme zur Suizidprävention sind die Ergebnisse, die mit den Zuschüssen des Garrett Lee Smith (GLS) Memorial Act erzielt wurden. Mit diesen Zuschüssen werden seit 2004 in den Vereinigten Staaten Aktivitäten zur Suizidprävention bei Jugendlichen finanziert, sowohl auf dem College-Campus als auch in Gemeinden und Stammesgebieten in vielen Bundesstaaten. Über einen Zeitraum von 15 Jahren erhielt ein großer Teil der Bezirke in den Vereinigten Staaten finanzielle Mittel für Initiativen zur Verhinderung von Suizid bei Jugendlichen, darunter die folgenden (5):

• Einrichtung von Aufklärungs-, Sensibilisierungs- und Screening-Programmen

• Bereitstellung von "Gatekeeper"-Schulungen (d. h. Schulung von Personen in Schlüsselpositionen an vorderster Front, damit sie das Suizidrisiko erkennen und entsprechend intervenieren können)

• Aufbau von Koalitionen (die in der Regel eine Reihe lokaler Gruppen umfassen, z. B. lokale Regierungsstellen für psychische Gesundheit oder Suizidprävention, gemeinnützige Organisationen, die sich auf Suizidprävention konzentrieren, Pädagogen, Elterngruppen, religiöse Gruppen, Strafverfolgungsbehörden)

• Implementierung von Richtlinien und/oder Protokollen

• Einrichtung und Finanzierung von Hotlines

Vierzig Prozent der GLS-Zuschüsse werden in ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten gewährt, wo die Suizidraten höher sind und wo die Ressourcen für Programme und klinische Behandlungen in der Regel viel geringer sind als in anderen Gebieten. In einer Studie zu US-Countys mit GLS-Aktivitäten im Vergleich zu Propensity-Matching Kontroll-Countys, die nicht GLS-Programmen ausgesetzt waren, wurden statistisch signifikante Reduktionen sowohl bei kurz- als auch langfristigen Auswirkungen auf suizidales Verhalten und Suizidtodesfälle gefunden (6). Der positive Effekt war in den ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten am größten.

Eine weitere innovative landesweite Initiative in den Vereinigten Staaten, die von der American Foundation for Suicide Prevention (Projekt 2025) geleitet wird, zielt darauf ab, die Suizidrate in den Vereinigten Staaten bis zum Jahr 2025 um 20% zu senken.

In der klinischen Praxis sind Patienten, die nach einem Suizidversuch ins Krankenhaus eingeliefert werden, in den ersten Tagen oder Wochen nach der Entlassung am stärksten gefährdet, durch Suizid zu sterben, und das Risiko bleibt in den ersten 6 bis 12 Monaten nach der Entlassung hoch (7). Daher sollten die Patienten - bevor sie entlassen werden - zusammen mit Familienmitgliedern und/oder engen Freunden über das unmittelbare Risiko, durch Suizid zu sterben, beraten und ein Termin für die Nachsorge in der ersten Woche nach der Entlassung vereinbart werden. Es hat sich gezeigt, dass ein einfacher Telefonanruf oder zwei nach der Entlassung das Auftreten von Wiederholungsversuchen deutlich reduzieren (8). Darüber hinaus sollten dem Patienten und Familienmitgliedern oder Freunden die Namen, Dosierungen und Dosishäufigkeiten der Medikamente des Patienten mitgeteilt werden.

In den ersten Wochen nach der Entlassung sollten Familie und Freunde dafür sorgen, dass

• der Patient nicht allein gelassen wird;

• die Einhaltung des verschriebenen Arzneimittels durch den Patienten überwacht wird;

• der Patient täglich zu seinem allgemeinen Gemütszustand, seiner Stimmung, seinem Schlafverhalten und seiner Energie (z. B. zum Aufstehen, Anziehen und zur Interaktion mit anderen) befragt wird.

Das Familienmitglied oder der Freund des Patienten sollte den Patienten zu Nachuntersuchungen bringen und den Kliniker über den Fortschritt oder das Fehlen desselben informieren. Diese Maßnahmen sollten noch mehrere Monate nach der Entlassung fortgesetzt werden.

Obwohl manche Suizidversuche oder vollendete Suizide selbst bei nahen Verwandten und Bekannten auf Überraschung und Schock stoßen, kann es sein, dass Familienmitglieder, Freunde oder Kliniker klare Warnungen erhalten haben. Diese Warnhinweise sind oft explizit, wenn Patienten etwa die tatsächlich ihre Pläne besprechen oder plötzlich ihr Testament aufsetzen oder ändern. Die Warnungen können jedoch auch weniger deutlich sein, wenn Patienten etwa Bemerkungen darüber machen, dass sie nichts hätten, für das es sich zu leben lohne oder dass sie tot besser aufgehoben seien. In einer Studie wurde festgestellt, dass etwa 83% der Menschen, die durch Suizid starben, in den Monaten bis zum Jahr vor ihrem Tod einen Arzt aufgesucht hatten, und bei etwa 24% wurde in dem Monat vor ihrem Tod eine psychische Erkrankung diagnostiziert (9).

Da schwere und schmerzhafte körperliche Krankheiten, Substanzkonsumstörungen und psychische Störungen (insbesondere Depression) das Suizidrisiko erhöhen, sind das Erkennen dieser möglichen Faktoren und die Einleitung einer geeigneten Behandlung wichtige Beiträge, die ein Arzt zur Suizidprävention leisten kann

Jeder Patient mit einer Deperssion sollte direkt nach Suizididaetionen gefragt werden. Die Befürchtung, eine solche Frage könnte den Patienten erst auf sebstzerstörerische Gedanken bringen, ist ohne Grundlage. Die Frage hilft dem Arzt, sich ein klareres Bild über die Tiefe der Depression zu machen, sie ermutigt zu einem konstruktiven Gespräch und vermittelt dem Patienten, dass der Arzt seine tiefe Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit wahrnimmt.

Selbst bei Menschen, die mit Suizid drohen (z. B. Menschen, die anrufen und erklären, dass sie eine tödliche Dosis eines Medikaments einnehmen werden, oder die damit drohen, aus großer Höhe zu springen), geht man davon aus, dass sie einen gewissen Lebenswillen haben. Der Arzt oder eine andere Person, an die sie sich mit der Bitte um Hilfe wenden, muss diesen Lebenswunsch unterstützen.

Psychiatrische Notfallhilfe für suizidale Menschenbeinhaltet Folgendes:

• Aufbau einer Beziehung und offene Kommunikation mit ihnen

• Fragen nach aktueller und früherer psychiatrischer Versorgung und nach Medikamenten, die derzeit eingenommen werden

• Hilfe bei der Klärung des Problems, das die Krise verursacht hat

• Anbieten von konstruktiver Hilfe bei dem Problem, wozu auch ein mit dem Patienten entwickelter schriftlicher Sicherheitsplan gehört

• Beginn der Behandlung der zugrunde liegenden psychischen Störung

• Schnellstmögliche Überweisung an einen geeigneten Ort zur Nachsorge

• Entlassung von Patienten mit geringem Risiko in die Pflege einer nahestehenden Person oder eines engagierten und verständnisvollen Freundes

• Sie sollten diesen Patienten die 988-Nummer für Lifeline Chat & Text oder Links zu hilfreichen Websites zur Verfügung stellen (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Zugang zu Informationen über Suizidprävention

• Kurzinterventionen

Kurzinterventionen sind wirksam zur Verringerung des Suizidrisikos und gelten als "best practice". Diese Interventionen können in der Primärversorgung, in der ambulanten verhaltensmedizinischen Versorgung und in der stationären Versorgung durchgeführt werden. Diese Interventionen umfassen

• Durchführung eines Suizidrisiko-Screenings

• Durchführung einer Suizidrisikobewertung

• Durchführung einer Sicherheitsplanung

• Beratung zur Sicherheit von tödlichen Mitteln

• Unterstützende Telefonanrufe, SMS oder Nachrichten (die nachweislich das Suizidrisiko bei Risikopatienten senken)

• Aufklärung des Patienten und seiner Familie, wenn möglich

• Bereitstellung von Krisenressourcen

Zu den Behandlungen, die das Suizidrisiko verringern, gehören verschiedene Arten von Psychotherapie:

• Kognitive Verhaltenstherapie zur Suizidprävention

• Dialektische Verhaltenstherapie

• Bestimmte Arten der Familientherapie

• Kollaborative Bewertung und Behandlung von Suizidalität

In der kognitiven Verhaltenstherapie zur Suizidprävention wird suizidales Verhalten als problematisches Bewältigungsverhalten und als primäres Problem und Ziel der Behandlung betrachtet und nicht als Symptom einer Störung. Die Behandlung konzentriert sich auf die Prävention zukünftiger suizidaler Krisen. Persönliche Veränderungen sollen dadurch erreicht werden, dass den Menschen geholfen wird, ihre Reaktionen auf ihre automatischen Gedanken zu ändern und negative Gedanken-Verhaltens-Stimmungs-Muster zu lösen.

Die Dialektische Verhaltenstherapie konzentriert sich auf die Erhöhung der Belastungstoleranz, die Erkennung und Änderung negativer Denkmuster und die Förderung positiver Veränderungen. Es zielt darauf ab, Patienten dabei zu helfen, konstruktivere Wege zu finden, auf Stress zu reagieren (z. B. dem Drang zu widerstehen, sich selbstzerstörerisch zu verhalten).

Es wurden verschiedene Arten der Familientherapie entwickelt, um speziell suizidales Verhalten zu reduzieren und Familien zu helfen, ihre Angehörigen zu unterstützen. Das SAFETY-Programm beispielsweise ist eine kognitiv-behaviorale Familienintervention, die die Sicherheit erhöhen und Suizidalität verringern soll (1). Die bindungsorientierte Familientherapie hat sich auch als vielversprechende Intervention für suizidgefährdete Jugendliche und ihre Eltern erwiesen (2).

Bei der kollaborativen Beurteilung und Behandlung von Suizidalität (oder CAMS) wird das Risiko einer Person, Suizidgedanken nachzugehen, verringert, indem das Verständnis für die Ursachen von Suizidimpulsen, Beziehungsproblemen und Problemlösungen verbessert wird. Die Person mit Suizidgedanken und/oder suizidalem Verhalten arbeitet mit einem Arzt zusammen, um gemeinsam einen Plan zu entwickeln und zu verfolgen, wie sie am Leben bleiben und ihre Lebensmotivation steigern kann.

(Auf der Webseite der American Foundation for Suicide Prevention finden Sie eine ausführliche Erörterung der Präventionsmaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten.)

Eine Änderung des klinischen Ansatzes zur Behandlung des Suizidrisikos besteht in der Empfehlung, sich nicht nur auf die psychiatrische(n) Grunderkrankung(en) des Patienten zu konzentrieren, sondern auch das Suizidrisiko als eigenen klinischen Schwerpunkt zu betrachten (3). Menschen mit Depressionen und anderen psychischen Erkrankungen haben ein erhebliches Suizidrisiko und sollten sorgfältig auf suizidales Verhalten und Suizidgedanken überwacht werden. Das Suizidrisiko kann zu Beginn einer antidepressiven Behandlung erhöht sein, wenn die psychomotorische Verlangsamung und Unentschlossenheit gebessert sind, die depressive Verstimmung aber noch anhält. Wenn Antidepressiva begonnen werden oder wenn die Dosen erhöht werden, erleben einige Patienten Unruhe, Angst und zunehmende Depression, was die Wahrscheinlichkeit von Suizidgedanken und sogar, in seltenen Fällen, von suizidalem Verhalten, erhöhen kann.

Öffentliche Gesundheitswarnungen über den möglichen Zusammenhang zwischen dem Gebrauch von Antidepressiva und Suizidideationen und -versuchen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen führten zu einem signifikanten Rückgang (> 30%) der Verschreibungen von Antidepressiva an diese Gruppen. Allerdings sind die Suizidraten bei Jugendlichen in demselben Zeitraum um 14% gestiegen. Somit haben diese Warnungen, die von der medikamentösen Depressionsbehandlung abgeraten haben, vorübergehend eventuell zu mehr und nicht zu weniger Todesfällen durch Suizid geführt. Zusammengenommen legen diese Ergebnisse nahe, dass der beste Ansatz darin besteht, die Behandlung zu fördern, aber mit entsprechenden Vorkehrungen wie

• Abgabe von Antidepressiva in subletalen Mengen

• Bevorzugte Verwendung von Antidepressiva, die bei Überdosierung nicht tödlich sind

• Häufigere Überwachung und Besuche zu Beginn der Behandlung

• Deutliche Warnung an Patienten, Familienmitglieder und Bezugspersonen, auf Symptome wie Unruhe, Schlaflosigkeit oder Suizidgedanken zu achten

• Anweisung an Patienten, Angehörige und Lebenspartner, sofort den verschreibenden Arzt zu verständigen oder anderswo Betreuung zu suchen, wenn sich die Symptome verschlimmern oder Suizidgedanken auftreten

Aus randomisierten Studien geht hervor, dass Lithium, wenn es allein oder als Zusatztherapie zu Antidepressiva oder Antipsychotika der zweiten Generation (auch als atypische Antipsychotika bekannt) verabreicht wird, die Zahl der Todesfälle durch Suizid bei Patienten mit schweren Depressionen oder bipolarer Störung verringert (4). Intranasales Esketamin kann in Verbindung mit einem oralen Antidepressivum bei Erwachsenen mit unipolarer Major Depression verwendet werden, die mit akuten Suizidgedanken oder -verhalten einhergeht. Clozapin verringert das Suizidrisiko bei Patienten mit Schizophrenie.

Für depressive, suizidgefährdete Patienten gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten, darunter psychologische und medizinische Interventionen mit Buprenorphin (ein Arzneimittel zur Behandlung von Alkohol- und Opioidentzug).

Die Elektrokrampftherapie (ECT) ist nach wie vor wirksam bei der Behandlung schwerer Depressionen und bei Suizidalität. EKT und transkranielle Magnetstimulation (rTMS) sind für behandlungsresistente Depressionen zugelassen und können für Patienten mit schweren behandlungsresistenten Depressionen, psychotischen Depressionen oder bipolaren Störungen in Betracht gezogen werden. Beide Formen der Behandlung können auch dazu beitragen, das Suizidrisiko zu verringern (5, 6).

Jede suizidale Handlung hat auf alle Beteiligten eine tiefe emotionale Wirkung. Der Verlust eines Menschen durch Suizid ist eine besonders schmerzhafte und komplexe Art von Verlust. Trauer im Zusammenhang mit einem Suizid unterscheidet sich von anderen Arten von Verlusten durch die unbeantworteten Fragen, warum jemand durch Suizid gestorben ist, und weil viele Menschen nur begrenztes Wissen über Suizid haben. In dem Bemühen, dem unerklärlichen und schockierenden Ereignis einen Sinn zu geben, suchen die Menschen häufig intensiv nach Informationen und stellen eine Reihe von Hypothesen über die Gründe für den Suizid auf. Dies kann zu Schuldgefühlen, Schuldzuweisungen und Wut auf sich selbst und andere führen, weil sie den Suizid nicht verhindert haben, und auch zu Wut auf den geliebten Menschen, der gestorben ist. Dieser natürliche Teil der Suizidtrauer ist in den ersten Monaten in der Regel sehr intensiv und lässt im zweiten Jahr und darüber hinaus oft nach.

Viele Personen sind von jedem Suizidtod betroffen, darunter Familienmitglieder, Freunde, Kollegen und andere (1). Eine internationale Metaanalyse von populationsbasierten Studien zum Suizidverlust ergab, dass 4,3% der Bürger im vergangenen Jahr den Suizid eines anderen Menschen erlebt hatten, 21,8% sogar im Laufe ihres Lebens. In den Vereinigten Staaten wurden sogar noch höhere Expositionsraten festgestellt (2). Von einer nationalen Stichprobe von 1432 Erwachsenen waren 51% von einem Suizid betroffen, und 35% erfüllten die Kriterien für einen Suizidtrauerfall (definiert als mittelschwere bis schwere emotionale Belastung im Zusammenhang mit dem Suizidverlust) zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben (3).

Der Arzt kann Patienten, die einen Suizid begangen haben, wertvolle Hilfe leisten.

Für Ärzte, die einen Patienten durch Suizid verlieren, kann diese Erfahrung weitaus belastender sein als andere klinisch bedingte Todesfälle. Sie ähnelt oft eher der traumatischen und zutiefst erschütternden Erfahrung des Todes eines Familienmitglieds eines Arztes als dem Verlust eines Patienten. In einer Studie wies die Hälfte der Psychiater, die einen Patienten durch Suizid verloren hatten, auf der Skala Auswirkungen eines Ereignisses vergleichbare Werte auf wie eine klinische Population, die den Tod eines Elternteils erlebt hatte (4). Für Angehörige der Gesundheitsberufe hat der Verlust oft sowohl persönliche als auch berufliche Auswirkungen, die sich in Ängsten, Schuldgefühlen, Selbstzweifeln, komplizierter Trauer und sogar dem Gedanken, den Beruf aufzugeben, äußern können. Mehrere Organisationen (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center [5]) bieten Klinikern Unterstützung an, und es gibt auch Lehrpläne, um Auszubildende zu unterrichten und sie auf die Erfahrung vorzubereiten, einen Patienten durch Suizid zu verlieren (6).

Ärztliche Sterbehilfe (früher: assistierter Suizid) bezieht sich auf die ärztliche Hilfe für Menschen, die ihr Leben beenden wollen. Sie ist umstritten, aber in mehr als einem Dutzend US-Bundesstaaten legal und wird in anderen Staaten in Erwägung gezogen. Alle Bundesstaaten, in denen ärztliche Sterbehilfe legal ist, haben Richtlinien für teilnehmende Patienten und Ärzte, wie z. B. Zulassungs- und Meldepflichten (z. B. muss der Patient geistig zurechnungsfähig sein und eine unheilbare Krankheit mit einer Lebenserwartung von < 6 Monaten haben). Freiwillige Sterbehilfe und/oder assistierter Suizid sind in den Niederlanden, Belgien, Kolumbien, Luxemburg, Spanien, Neuseeland, Australien, der Schweiz, Deutschland und Kanada legal.

Der ärztlich assistierte Suizid (oder Sterbehilfe) beinhaltet die Bereitstellung tödlicher Mittel für den Patienten, die zu einem Zeitpunkt der Wahl des Patienten verwendet werden. Bei der freiwilligen aktiven Euthanasie nimmt der Arzt eine aktive Rolle bei der Durchführung der Patientenanfrage ein; Meist handelt es sich um eine intravenöse Verabreichung einer tödlichen Substanz.

Trotz der begrenzten Verfügbarkeit von ärztlicher Hilfe beim Sterben können Patienten mit schmerzhaften, lähmenden und unheilbaren Zuständen eine Diskussion darüber mit einem Arzt einleiten.

Ärztliche Sterbehilfe kann Ärzte vor schwierige ethische Fragen stellen.

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. American Association of Suicidology: A developer and provider of professional training programs to mental and physical health providers who may encounter suicidal individuals, the American Association of Suicidology offers accreditation and training opportunities for organizations and individuals. This organization also provides support to clinicians whose patients have died by suicide.

   American Foundation for Suicide Prevention: Empowers those affected by suicide by funding research, educating the public about mental health issues and suicide prevention, supporting suicide survivors and those who have lost a loved one to suicide, and advocating for relevant public health policies.

2. International Association for Suicide Prevention : Publications, activities, and resources for academics, mental health professionals, crisis workers, volunteers, and suicide survivors.

3. Jed Foundation: The Jed Foundation partners with high schools and colleges to strengthen the mental health of adolescents and young adults and thus prevent suicide. This organization also provides support to clinicians whose patients have died by suicide.

4. 988 the Suicide & Crisis Lifeline: Provides 24/7 support for people in distress. Content available in various formats via text, phone, and chat for special populations (eg, for veterans, the deaf and hard of hearing, LGBTQ populations) and in Spanish.

5. Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: Issued by the National Center for Injury Prevention and Control, this resource is a compilation of best practices to help communities and states hone their suicide-prevention activities by focusing on interventions at several levels: the level of the individual, their relationships, the community, and society as a whole.