Patienten, die schwere Veränderungen in Stimmung, Gedanken oder Verhalten oder schwere, potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen von Medikamenten oder illegalen Drogen erleben, benötigen eine dringende Beurteilung und Behandlung. Patienten können in verschiedenen medizinischen Einrichtungen vorstellig werden, oft in einer Notaufnahme. Häufig sind die Ersthelfer bei ambulanten und stationären Patienten keine Spezialisten; nach Möglichkeit sollten solche Fälle auch von einem Psychiater beurteilt werden. Wenn das Verhalten schwer zu kontrollieren ist, kann außerdem die Polizei eingeschaltet werden, bevor die Person von einem Arzt untersucht werden kann.
Sind Stimmung, Denken oder Verhalten eines Patienten höchst ungewöhnlich oder desorganisiert, muss zunächst darüber entschieden werden, ob der Patient
Eine Gefährdung für sich selbst darstellt
Eine Gefährdung für andere darstellt
Eigengefährdung kann die Unfähigkeit, für sich selbst zu sorgen (was zur Selbstvernachlässigung führt), oder suizidales Verhalten beinhalten. Selbstvernachlässigung ein besonderes Problem bei Patienten mit psychotischen Störungen, Demenz oder Substanzgebrauchsstörungen, da ihre Fähigkeit, selbst für Nahrung, Kleidung und angemessene Unterkunft zu sorgen, eingeschränkt ist.
Bei Patienten mit Betreuern (Kinder oder einige Erwachsene) ist es auch wichtig festzustellen, ob die Betreuer nicht in der Lage sind, ihre Abhängigen sicher und angemessen zu versorgen.
Zu den Patienten, die eine Bedrohung für andere darstellen, gehören Personen, die
aktiv gewalttätig sind (d. h. Mitarbeiter aktiv angreifen, Dinge werfen und zerbrechen);
streitlustig und feindselig erscheinen (d. h. potenziell gewalttätig);
dem Untersucher und den Mitarbeitern nicht bedrohlich erscheinen, aber die Absicht äußern, einer anderen Person zu schaden (z. B. Ehepartner, Nachbar, öffentliche Person).
Wenn eine Person eine Bedrohung für andere in einer Gesundheitseinrichtung darstellt, sollten geeignete Verfahren eingeleitet werden, um Schaden zu vermeiden.
Ätiologie
Patienten mit schwer kontrollierbarem Verhalten (z.B. aggressiv, gewalttätig, unkontrollierbare Bewegungen) haben oft eine Substanzgebrauchsstörung; solches Verhalten kann auf eine akute Intoxikation mit Alkohol oder anderen Substanzen, insbesondere Methamphetamin, Kokain und manchmal Phencyclidin (PCP) oder MDMA (3,4-Methylendioxymethamphetamin) zurückzuführen sein. Psychotische Störungen (z. B. Schizophrenie, kurze psychotische Störung, wahnhafte Störung) oder akute Manie können ebenfalls Verhaltensnotfälle verursachen. Andere Ursachen sind allgemeine medizinische Erkrankungen, die ein akutes Delirium (siehe Bereiche, die bei der psychiatrischen Erstbeurteilung zu berücksichtigen sind) oder Demenz verursachen.
Eine Vorgeschichte mit Gewalt oder Aggression ist ein starker Prädiktor für zukünftige Episoden.
Allgemeine Prinzipien
Bei verhaltensbedingten Notfällen erfolgt die Behandlung in der Regel gleichzeitig mit der Untersuchung, insbesondere der Untersuchung auf eine mögliche allgemeinmedizinische Erkrankung (siehe Medizinische Beurteilung von Patienten mit psychiatrischen Symptomen). Obwohl psychiatrische Störungen oder Substanzgebrauch häufige Ursachen für abnormales Verhalten sind, sollten Kliniker die Ursache nicht annehmen, selbst bei Patienten mit einer bekannten psychiatrischen Diagnose oder einem Geruch von Alkohol oder anderen Rauschmitteln. Da die Patienten oft nicht willens oder in der Lage sind, eine klare Ananmese zu liefern, müssen andere zusätzliche Informationsquellen (z. B. Angehörige, Freunde, Sozialarbeiter, medizinische Unterlagen) identifiziert und sofort konsultiert werden.
Tipps und Risiken
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Der Kliniker muss sich bewusst sein, dass ein Patient Gewalt gegen das Behandlungsteam und/oder andere Patienten richten kann und darauf vorbereitet sein, Sicherheitsprotokolle umzusetzen. Zwangs- oder Isolationsmaßnahmen sollten nur als letztes Mittel eingesetzt werden, um in Notfallsituationen unmittelbare Schäden für den Patienten oder andere Personen zu verhindern, und wenn alle weniger restriktiven Maßnahmen versucht worden sind (1, 2, 3),
Aktiv gewalttätige Patienten müssen zuerst fixiert (ruhiggestellt) werden durch
Isolierung
Mechanische Fixierung
Arzneimittel (chemische Ruhigstellung)
Eine Kombination von Maßnahmen
Derartige Interventionen werden durchgeführt, um Schaden für Patienten und andere Personen abzuwenden und die Beurteilung der Ursache des Verhaltens zu ermöglichen (z. B. durch Aufnahme der Vitalfunktionen und Durchführung von Blutuntersuchungen). Sobald das Verhalten des Patienten unter Kontrolle ist, ist eine engmaschige Überwachung erforderlich, die manchmal eine ständige Beobachtung durch ein Teammitglied umfasst. Medizinisch stabile Patienten können in einem sicheren, abgeschiedenen Raum untergebracht werden. Obwohl sich Ärzte über die rechtlichen Aspekte einer nicht freiwilligen Behandlung im Klaren sein müssen, dürfen diese Aspekte nicht zu einer Verzögerung potenziell lebensrettender Maßnahmen führen.
Potenziell gewalttätige Patienten erfordern Maßnahmen, um die Situation zu entschärfen. Maßnahmen, die dazu beitragen können, Agitiertheit und Aggressivität zu vermindern, sind
Verlegung der Patienten in eine ruhige, leise Umgebung (z. B. ein abgeschiedener Raum, sofern verfügbar)
Entfernen von Gegenständen, die verwendet werden könnten, um sich selbst oder andere zu verletzen
Ausdruck von sympathischem Interesse für die Patienten und ihre Beschwerden
Antworten in einer souveränen, jedoch unterstützenden Art und Weise
Nachfragen, was getan werden kann, um die Ursache der Unruhe oder Aggressivität zu beheben.
Direktes Ansprechen–zu erwähnen, dass die Patienten ärgerlich oder aufgeregt erscheinen, sie zu fragen, ob sie jemanden verletzen wollen–erkennt ihre Gefühle an und kann Informationen hervorbringen; es macht es nicht wahrscheinlicher, dass sie sich ausagieren.
Kontraproduktive Maßnahmen umfassen
Die Gültigkeit der Ängste und Beschwerden der Patienten infrage stellen
Drohungen (z. B. die Polizei zu rufen, sie in eine psychiatrische Klinik zu verlegen)
In einer herablassenden Art und Weise sprechen
Die Patienten zu täuschen versuchen (z. B. Medikamente in Lebensmitteln verstecken, ihnen versprechen, sie würden nicht ruhiggestellt)
Personal und öffentliche Sicherheit
Wenn feindselige, aggressive Patienten befragt werden, müssen Maßnahmen ergriffen werden, um die Sicherheit anderer Patienten, anderer Laien (z. B. Familienmitglieder von Patienten) und des Personals zu schützen. In den meisten Krankenhäusern ist es üblich, bei Patienten mit Verhaltenensstörungen nach Waffen zu suchen (manuell, mit Metalldetektoren oder beides). Wenn möglich, sollten Patienten in einem Bereich mit Sicherheitsmerkmalen wie Überwachungskameras, Metalldetektoren und Interviewräumen, die für Mitarbeiter außerhalb des Raums sichtbar sind, beurteilt werden Die Zimmertüren sollten offen gelassen werden.
Patienten, die zwar feindselig, aber noch nicht gewalttätig sind, greifen das Personal typischerweise nicht wahllos an, sondern sie attackieren Mitarbeiter, die sie ärgern oder die ihnen bedrohlich vorkommen. Mitarbeiter können vermeiden, bedrohlich zu wirken, indem sie sich auf die gleiche Höhe wie die Patienten begeben. Mitarbeiter können vermeiden, Patienten zu verärgern, indem sie nicht auf Feindseligkeit mit lauten, wütenden Bemerkungen oder Streit reagieren.
Wenn Patienten dennoch zunehmend unruhig werden und Gewalt unmittelbar bevorzustehen scheint, sollten Mitarbeiter einfach den Raum verlassen und genügend zusätzliches Personal herbeirufen, um aggressives Verhalten abzuschrecken oder zu kontrollieren. Typischerweise sollten mindestens 4 oder 5 Personen da sein. Das Team sollte jedoch keine physischen Fixierungen in den Raum bringen, es sei denn, sie beabsichtigen definitiv, diese anzuwenden; das Sehen von Fixierungen kann Patienten weiter aufregen.
Verbale Drohungen müssen ernst genommen werden. In vielen Orten ist der bewertende Kliniker verpflichtet, das beabsichtigte Opfer zu warnen und die Strafverfolgungsbehörden zu benachrichtigen, wenn ein Patient die Absicht äußert, einer bestimmten Person Schaden zuzufügen. Die spezifischen Anforderungen sind unterschiedlich, und die Ärzte sollten mit den örtlichen Gesetzen und Vorschriften vertraut sein. Typischerweise erfordern staatliche Vorschriften auch die Meldung von vermutetem Missbrauch von Kindern, älteren Erwachsenen und Intimpartnern.
Literatur zu allgemeinen Prinzipien
1. Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care. Seclusion or restraint. Washington, DC. American Psychiatric Association. APA Resource Document. Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2. American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement. Use of restraints. American College of Emergency Physicians, Dallas, TX. Revised and approved February 2020.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings. London: British Psychological Society (UK); 2015.
Isolierung oder körperliche Zwangsmaßnahmen
Die Isolierung kann zur Deeskalation einer Situation eingesetzt werden, wenn ein Patient agitiert und potenziell gewalttätig zu sein scheint. Allein die Isolierung kann hilfreich sein, oder die Isolierung kann vor der Anwendung körperlicher Zwangsmaßnahmen eingesetzt werden. Patienten sollten während der Isolierung oder Fesselung kontinuierlich überwacht werden Angemessene Flüssigkeitszufuhr, Ernährung und geeignete Medikamente sollten zur Verfügung gestellt werden.
Der Einsatz von mechanischen Fixierungen ist umstritten und sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn andere Methoden versagt haben und ein Patient weiterhin eine signifikante Gefahr für sich selbst oder andere darstellt. Fesseln können erforderlich sein, um den Patienten lange genug festzuhalten, um eine vollständige Beurteilung durchzuführen, Medikamente zu verabreichen oder beides. Da Zwangsmaßnahmen ohne die Zustimmung des Patienten durchgeführt werden, sollten bestimmte rechtliche und ethische Fragen berücksichtigt werden.
Fixierungen werden verwendet, um
Eindeutig drohenden Schaden für den Patienten oder andere abzuwenden
Nennenswerte Störungen der medizinischen Behandlung durch den Patienten (z. B. durch Herausziehen von Kanülen oder Infusionen) zu verhindern, sofern dieser seine Zustimmung zur Behandlung gegeben hatte
Zerstörungen in der Umgebung, eine Schädigung des Personals oder anderer Patienten zu verhindern
Einen Patienten, der eine Zwangsbehandlung braucht, am Weggehen zu hindern (wenn ein abgeschlossener Raum nicht verfügbar ist)
Fixierungen sollten nicht verwendet werden
Als Bestrafung
Aus Bequemlichkeit des Personals (z. B. um Umhergehen zu verhindern)
Vorsicht ist geboten bei offenbar suizidalen Patienten, die die Fixierung als Selbstmordinstrument benutzen könnten.
Vorgehen
Fixierungen dürfen nur angelegt werden von Mitarbeitern, die angemessen in den richtigen Techniken geschult sind, und unter Wahrung der Patientenrechte und der Sicherheit.
Zunächst versammelt sich geeignetes Personal im Zimmer, und die Patienten werden darüber informiert, dass Fixierungen angelegt werden müssen. Die Patienten werden aufgefordert, kooperativ zu sein und eine Auseinandersetzung zu vermeiden. Wenn der Arzt allerdings angeordnet hat, dass Fixierungen notwendig sind, ist das nicht verhandelbar, und den Patienten wird gesagt, dass die Fixierungen mit oder ohne ihre Zustimmung angelegt werden. Einige verstehen das sogar und sind dankbar, dass ihrem Verhalten externe Grenzen gesetzt werden.
In Vorbereitung der Fixierung wird je eine Person an einer Extremität und eine am Kopf des Patienten postiert. Dann ergreift jede Person gleichzeitig die ihr zugeordnete Extremität und platziert den Patienten in Rückenlage auf dem Bett; eine körperlich starke Person kann in der Regel selbst bei großen, gewalttätigen Patienten eine Extremität alleine kontrollieren (vorausgesetzt, alle Extremitäten werden gleichzeitig gefasst). Allerdings wird eine weitere Person gebraucht, um die Fixierung anzulegen. In seltenen Fällen kann es nötig sein, extrem kampflustige stehende Patienten zunächst zwischen 2 Matratzen einzuklemmen.
Lederriemen werden vorzugsweise verwendet. Es wird je eine Fixierung an den Knöcheln und den Handgelenken angelegt und am Bettrahmen befestigt, nicht am Geländer. Fixierungen werden nicht um Brust, Hals oder Kopf angebracht, und Knebel (z. B. um Spucken und Fluchen zu verhindern) sind verboten. Patienten, die unter Fixerung kampflustig bleiben (indem sie z. B. versuchen, die Trage umzuwerfen, zu beißen oder zu spucken), können eine chemische Ruhigstellung erfordern.
Komplikationen
Bei unruhigen Menschen sollte die medizinische Versorgung sicherstellen, dass die Bedürfnisse nach Sauerstoffzufuhr, Flüssigkeitszufuhr, Ernährung, Toilettengang und körperlichem Komfort erfüllt werden. Eine häufige Überwachung ist erforderlich, und es sollten Maßnahmen ergriffen werden, um mögliche Komplikationen zu vermeiden, einschließlich körperlicher Verletzungen, Herzstillstand und venöser Thromboembolien (1).
Komplikationen Referenz
1. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019;10:400. Published 2019 Jun 11. doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
Chemische Ruhigstellung
Medikamente, die als chemische Zwangsmaßnahmen verwendet werden, sollten auf die Kontrolle spezifischer Symptome abzielen. Ähnlich wie bei körperlichen Fixierungen sollten chemische Fixierungen nur eingesetzt werden, um Schaden vom Patienten oder von anderen abzuwenden, und wenn andere Maßnahmen nicht möglich oder nicht erfolgreich sind (1).
Medikamente
Zu den Medikamenten, die häufig als chemische Fixierungen verwendet werden, gehören
Benzodiazepinen
Antipsychotika (typischerweise ein konventionelles Antipsychotikum, aber es kann auch ein Antipsychotikum der zweiten Generation verwendet werden)
Diese Medikamente werden besser titriert und wirken schneller und zuverlässiger, wenn sie IV verabreicht werden (siehe Tabelle Medikamentöse Therapie bei agitierten oder gewalttätigen Patienten), die i.m.-Gabe kann jedoch notwendig sein, wenn bei Patienten, die sich wehren, kein IV-Zugang gelegt werden kann. Beide Arzneimittelklassen sind bei agitierten, gewalttätigen Patienten wirksame Sedativa. Benzodiazepine werden im Allgemeinen bei Stimulanzienüberdosierungen sowie bei Alkohol- und Benzodiazepinentzugssyndromen bevorzugt, und Antipsychotika werden bei deutlichen Verschlimmerungen bekannter psychiatrischer Störungen bevorzugt. Manchmal ist eine Kombination beider Medikamente effektiver; haben hohe Dosen eines Medikaments nicht die volle erwünschte Wirkung, kann, anstatt weiterhin die Dosis des ersten Medikaments zu erhöhen, der Einsatz einer anderen Substanzklasse unerwünschte Wirkungen in Grenzen halten.
Medikamente für agitierte oder gewalttätige Patienten
Medikamente | Kommentare |
|---|---|
Antipsychotika | |
Aripiprazol | Das Ansprechen auf Aripiprazol sollte bei Patienten überwacht werden, die Arzneimittel einnehmen, die den Plasmaspiegel senken (Carbamazepin) oder erhöhen (Fluoxetin, Paroxetin). |
Haloperidol | Haloperidol ist in der Regel nur erforderlich, wenn eine Diagnose von Psychose gestellt wurde. Das Medikament kann einige Intoxikationen mit Substanzen (z. B. mit Phencyclidin) verschlechtern und zu Dystonie führen. Ein flüssiges Konzentrat mit schneller Resorption kann verwendet werden, wenn der Patient das Medikament oral einnehmen kann. Es tritt keine Atemdepression auf. |
Olanzapin | Einige Ärzte geben den Wirkstoff IV in 5-mg-Dosen. |
Ziprasidon | Eine EKG-Überwachung kann erforderlich sein. Die gleichzeitige Anwendung mit Carbamazepin und Ketoconazol sollte vermieden werden. |
Benzodiazepinen | |
Lorazepam | Die IV-Gabe wird bevorzugt, weil die Absorption bei i.m.-Injektion erratisch sein kann. Eine Atemdepression ist möglich. |
Midazolam | Die IV-Gabe wird bevorzugt, weil die Absorption bei i.m.-Injektion erratisch sein kann. Eine Atemdepression ist möglich. |
Unerwünschte Wirkungen von Benzodiazepinen
Parenterale Benzodiazepine, insbesondere in Dosen, wie sie manchmal bei extrem gewalttätigen Patienten benötigt werden, können eine Atemdepression verursachen. Das Management der Atmung mit Intubation und Beatmung kann erforderlich sein. Der Benzodiazepinantagonist Flumazenil kann verwendet werden, jedoch ist Vorsicht geboten, weil das ursprüngliche Verhaltensproblem wieder auftreten kann, wenn die Sedierung deutlich umgekehrt wird.
Benzodiazepine führen manchmal zur weiteren Enthemmung des Verhaltens.
Unerwünschte Wirkungen von Antipsychotika
Antipsychotika, insbesondere Dopamin-Rezeptorantagonisten, können sowohl in therapeutischen als auch in toxischen Dosen akute extrapyramidale Nebenwirkungen haben (siehe Tabelle Behandlung akuter unerwünschter Wirkungen von Antipsychotika), einschließlich akuter Dystonie und Akathisie (ein unangenehmes Gefühl der motorischen Unruhe). Diese unerwünschten Wirkungen können dosisabhängig sein und mit dem Absetzen des Medikaments abklingen.
Mehrere Antipsychotika, darunter Thioridazin, Haloperidol, Droperidol, Olanzapin, Risperidon und Ziprasidon, können ein Long-QT-Syndrom verursachen und somit schließlich das Risiko tödlicher Arrhythmien erhöhen. Ein malignes neuroleptisches Syndrom kommt ebenfalls infrage.
Für weitere unerwünschte Wirkungen siehe Unerwünschte Wirkungen von Antipsychotika.
Behandlung der akuten unerwünschten Wirkungen von Antipsychotika
Symptome | Kommentare |
|---|---|
Akute dystonische Reaktionen (z. B. okulogyre Krise, Tortikollis) | Benztropin 2 mg p.o. kann, zusammen mit einem Antipsychotikum gegeben, eine Dystonie verhindern. |
Larynx-Dystonie | Es kann eine Intubation erforderlich sein. |
Akinesie, schwere Parkinson-Tremores, Bradykinesie | Bei akinetischen Patienten kann es sein, dass das Antipsychotikum abgesetzt werden und eines mit geringerer Potenz verwendet muss. |
Akathisie (mit anderen extrapyramidalen Symptomen) | Das ursächliche Antipsychotikum sollte abgesetzt oder eine niedrigere Dosis verwendet werden. |
Akathisie, verbunden mit extremer Angst | — |
Literatur zu chemischen Fixierungen
1. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
Einwilligung und Zwangsbehandlung
Patienten mit schwerwiegenden Veränderungen der Stimmung, des Denkens oder Verhaltens werden normalerweise stationär aufgenommen, wenn sich ihr Zustand ohne psychiatrische Intervention wahrscheinlich verschlechtern würde und angemessene Alternativen nicht zur Verfügung stehen.
Verweigern Patienten die Klinikeinweisung, muss der Arzt entscheiden, ob sie gegen ihren Willen festzuhalten sind. Eine Unterbringung kann erforderlich sein, um die unmittelbare Sicherheit des Patienten und anderer Personen zu gewährleisten oder um die medizinische Untersuchung zu Ende zu bringen und eine Behandlung einzuleiten.
Eigengefährdung umfasst, ist aber nicht beschränkt auf
Unfähigkeit, die Grundbedürfnisse zu erfüllen, inkl. Ernährung, Obdach und benötigte Medikamente
In den meisten Gerichtsbarkeiten erfordert das Wissen um die Absicht, Suizid zu begehen, dass eine medizinische Fachkraft sofort handelt, um den Suizid zu verhindern (z.B. durch Benachrichtigung der Polizei oder einer anderen zuständigen Behörde).
Fremdgefährdung beinhaltet
Ausdrücken einer mörderischen Absicht
Andere in Gefahr zu bringen
Versäumnis, aufgrund der psychiatrischen Störung für die Bedürfnisse oder die Sicherheit von abhängigen Personen zu sorgen
Kriterien und Verfahren für die unfreiwillige Hospitalisierung variieren je nach lokalen Richtlinien, Gesetzen und Vorschriften. In der Regel erfordert ein unfreiwilliger Krankenhausaufenthalt die Anwesenheit eines Arztes oder Psychologen und eines weitereren Arztes, eines Angehörigen oder den engen Kontakt zu diesem, um sicherzustellen, dass der Patient an einer psychischen Störung leidet, eigen- oder fremdgefährdend ist und eine freiwillige Behandlung verweigert. Ärzte sollten vor der Anwendung von Medikamenten bei minderjährigen Kindern die Zustimmung der Eltern oder Erziehungsberechtigten einholen.
