Malignes neuroleptisches Syndrom

Viele Antipsychotika und Antiemetika können die Krankheit verusachen (siehe Tabelle Medikamente, die malignes neuroleptisches Syndrom verursachen können). Ein Faktor, der für alle diese Arzneimittel zutrifft, bewirkt eine Abnahme der dopaminergen Transmission, jedoch ist die Reaktion nicht allergisch, sondern idiosynkratisch. Ätiologie und Mechanismus sind nicht bekannt. Risikofaktoren scheinen hohe Dosierung, schnelle Dosissteigerung, parenterale Verabreichung und das Wechseln von einem potenziell ursächlichen Medikament zu einem anderen zu sein.

Das maligne neuroleptische Syndrom kann auch beim Absetzen von Levodopa oder Dopaminagonisten vorkommen.

Die Symptome des malignen neuroleptischen Syndroms beginnen am häufigsten während der ersten 2 Wochen der Behandlung mit Neuroleptika, können aber auch früher oder nach vielen Jahren auftreten.

Die vier charakteristischen Symptome entwickeln sich in der Regel über ein paar Tage und oft in der folgenden Reihenfolge:

• Bewusstseinstrübung: Normalerweise ist die früheste Manifestation eine Veränderung des mentalen Status, oft ein bewegtes Delirium, und kann zu Lethargie oder Teilnahmslosigkeit (reflektierende Enzephalopathie) voranschreiten.

• Motorische Anomalien: Patienten können eine generalisierte schwere Muskelsteifheit haben (manchmal mit gleichzeitigem Tremor, was zu Zahnradphänomen) oder, seltener, Dystonien, Chorea oder andere Auffälligkeiten. Reflexantworten neigen dazu, verringert zu sein.

• Hyperthermie: Die Temperatur ist in der Regel > 38° C und oft > 40° C.

• Hyperaktivität zentral-autonomer Abläufe: Die autonome Aktivität erhöht sich und neigt dazu, Tachykardie, Arrhythmien, Tachypnoe und labile Hypertonie zu verursachen.

• Klinische Abklärung

• Ausschluss anderer Erkrankungen und Komplikationen

Ein malignes neuroleptisches Syndrom sollte aufgrund der klinischen Befunde vermutet werden. Frühe Symptome können übersehen werden, weil Veränderungen des psychischen Zustandes nicht bemerkt oder bei Patienten mit Psychose nicht anerkannt werden.

Andere Erkrankungen können ähnliche Befunde verursachen Zum Beispiel:

• Das Serotoninsyndrom neigt dazu, Steifigkeit, Hyperthermie und autonome Hyperaktivität zu verursachen, aber es wird in der Regel von selektiven Serotonin Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) oder anderen serotonergen Medikamenten verursacht, und die Patienten zeigen typischerweise Hyperreflexie und gelegentlich Myoklonie. Auch sind Temperaturerhöhungen und Muskelsteifheit meist weniger schwer als beim malignen neuroleptischen Syndrom, das Auftreten kann schnell erfolgen (z. B. < 24 Stunden) und Übelkeit und Durchfall kann einem Serotoninsyndrom vorausgehen.

• Maligne Hyperthermie und das Absetzen von intrathekalem Baclofen kann Befunde ähnlich denen des malignen neuroleptischen Syndroms erscheinen lassen, aber sie sind in der Regel durch die Anamnese leicht zu unterscheiden.

• Ein nicht konvulsiver Status epilepticus kann einen veränderten mentalen Status, Rigor und Hyperthermie verursachen. Zum Ausschluss eines Status epilepticus sollte eine Elektroenzephalographie durchgeführt werden.

• Systemische Infektionen, einschließlich Sepsis, Lungenentzündung und Infektion des Zentralnervensystems, können einen veränderten mentalen Status, Hyperthermie, Tachypnoe und Tachykardie bewirken, aber generalisierte motorische Störungen sind nicht zu erwarten. Auch bei dem malignen neuroleptischen Syndrom können, anders als bei den meisten Infektionen, Bewusstseinsstörungen und motorische Störungen einer Hyperthermie vorausgehen.

Es gibt keine bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten auf Komplikationen getestet werden, einschließlich Serum-Elektrolyte, Harnstickstoff, Kreatinin, Glukose, Kalzium, Magnesium und Creatinphosphokinase, Urin-Myoglobin, sowie normalerweise neuroradiologische Bildgebung und Liquoruntersuchung.

• Schnelle Abkühlung, Steuerung der Erregung und andere aggressive unterstützende Maßnahmen

Bei Patienten mit malignem neuroleptischem Syndrom wird das verursachende Medikament abgesetzt und Komplikationen werden supportiv behandelt, in der Regel auf einer Intensivstation (ICU) (1). Die schwere Hyperthermie wird aggressiv behandelt, hauptsächlich mit physikalischer Kühlung (siehe Hitzschlag: Behandlung). Bei einigen Patienten kann eine tracheale Intubation (siehe Einrichtung und Kontrolle der Atemwege/Trachealintubation) und ein induziertes Koma erforderlich sein. Benzodiazepine, in hohen Dosen IV gegeben, können eingesetzt werden, um die Erregung herabzusetzen. Zusätzlich kann eine medikamentöse Therapie verwendet werden, obwohl die Wirksamkeit in klinischen Studien nicht nachgewiesen wurde. Dantrolen 0,25–2 mg/kg IV alle 6–12 h, zu einem Maximum von 10 mg/kg/24 h kann für die Hyperthermie gegeben werden. Bromocriptin 2,5 mg alle 6–8 Stunden oder alternativ Amantadin 100–200 mg alle 12 Stunden oral oder über eine transnasale Magensonde gegeben, kann dabei helfen, wieder etwas dopaminerge Aktivität hervorzurufen. Dieser Zustand kann aber manchmal auch bei rascher und aggressiver Therapie nicht ansprechen und die Mortalitätsrate bei behandelten Fällen liegt bei 10–20%.