Unter einer Gastroenteritis verstehen wir eine Entzündung der Schleimhautauskleidung von Magen, Dünn- und Dickdarm. Die meisten Fälle sind infektiös, wenngleich eine Gastroenteritis auch nach Einnahme von Drogen, Medikamenten und chemischen Giftstoffen (z. B. Metallen, pflanzlichen Substanzen) auftreten kann. Die Akquisition kann durch Lebensmittel, Wasser, von Mensch zu Mensch oder gelegentlich durch Zoonose erfolgen. In den USA erkrankt schätzungsweise 1 von 6 Personen an Lebensmittelvergiftung pro Jahr. Symptome sind Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Bauchschmerzen. Die Diagnose wird klinisch oder durch eine Stuhlkultur gestellt, auch polymerase chain reaction (PCR) und Immunoassays werden zunehmend für die Diagnostik eingesetzt. Die Behandlung ist unterstützend und auf die Symptome gerichtet, aber einige parasitäre und bakterielle Infektionen erfordern eine spezifische Antiinfektionstherapie.
Die meisten Gastroenteritis-Episoden sind selbstlimitierend, verursachen aber unangenehme Symptome. Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste sind für einen ansonsten gesunden Erwachsenen in der Regel kaum mehr als eine Unannehmlichkeit, können aber für sehr junge (siehe Dehydration bei Kindern), oder ältere Menschen, die immungeschwächt sind oder schwere Begleiterkrankungen haben, gravierend sein.
IIn den Vereinigten Staaten erkranken jedes Jahr etwa 48 Millionen Menschen an einer lebensmittelbedingten Krankheit und 3.000 sterben daran (1).
Weltweit sterben jährlich schätzungsweise 1,6 Millionen Menschen an infektiöser Gastroenteritis (2); obwohl diese Zahl hoch ist, bedeutet sie einen deutlichen Rückgang gegenüber der früheren Sterblichkeit. Verbesserungen bei der Abwasserentsorgung in vielen Teilen der Welt und die adäquate Anwendung der oralen Rehydratation bei Kleinkindern mit Diarrhö sind wahrscheinlich verantwortlich für diesen Rückgang.
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Germs and Illnesses. Aufgerufen am 21. April 2023.
2. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators: Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 18(11):1211–1228, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1
Ätiologie der Gastroenteritis
Die infektiöse Gastroenteritis kann durch Viren, Bakterien oder Parasiten hervorgerufen werden. Viele spezifische Erreger werden weiter in INF behandelt.
Virale Gastroenteritis
Viren sind die häufigste Ursache von Gastroenteritis in den USA, und die meisten viralen Gastroenteritis wird verursacht durch
Die meisten anderen viralen Gastroenteritis-Infektionen werden durch Astroviren oder enterische Adenoviren verursacht.
Das Astrovirus kann Menschen aller Altersgruppen befallen, am häufigsten jedoch Kleinkinder und junge Kinder. In gemäßigten Klimazonen ist die Infektion in den Wintermonaten am häufigsten, in tropischen Regionen eher in den Sommermonaten. Übertragung ist fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 3–4 Tage.
Adenoviren sind die vierthäufigste Ursache von viralen Gastroenteritiden in der Kindheit. Die Infektionen treten über das gesamte Jahr auf, mit einem leichten Anstieg im Sommer. Kinder < 2 Jahr sind in erster Linie betroffen. Die Übertragung erfolgt sowohl über den fäkal-oralen Weg als auch über Atemtröpfchen. Die Inkubationszeit beträgt 3–10 Tage.
Viren infizieren die Enterozyten im Zottenepithel des Dünndarms. Das Ergebnis ist eine Transsudation von Flüssigkeit und Elektrolyten in das Darmlumen; manchmal nichtresorbierte Kohlenhydrate aus Malabsorption im betroffenen Darm verschlechtern anschließend die Symptome, indem sie osmotische Diarrhö verursachen. Es besteht eine wässrige Diarrhö. Eine entzündliche Diarrhö (Dysenterie) mit weißen und roten Blutkörperchen oder Beimengung von Gesamtblut im Stuhl ist selten.
Bei immunkompromittierten Patienten können auch andere Viren (z. B. Zytomegalievirus, Enterovirus) eine Gastroenteritis hervorrufen.
Bakterielle Gastroenteritis
Diese Bakterien sind am häufigsten beteiligt:
Escherichia coli (v. a. Serotyp O157:H7)
Staphylokokken, die eine Staphylokokken-Lebensmittelvergiftung verursacht
Eine bakterielle Gastroenteritis ist weniger häufig als eine virale. Bakterien verursachen eine Gastroenteritis über mehrere Mechanismen.
Enterotoxine werden von bestimmten Arten (z. B. Vibrio cholerae, enterotoxigene Stämme von E. coli) produziert, die an der Darmschleimhaut haften, ohne einzudringen. Diese Toxine verschlechtern die Darmresorption und verursachen die Freisetzung von Elektrolyten und Wasser durch die stimulierende Adenylcyclase, was zu wässriger Diarrhö führt. C. difficile produziert ein ähnliches Toxin
Exotoxine die in kontaminierten Lebensmitteln aufgenommen werden, werden von einigen Bakterien produziert (z. B. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Dieses Exotoxin kann eine Gastroenteritis ohne bakterielle Infektion hervorrufen. Meist erzeugen diese Toxine akute Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö innerhalb von 12 h nach Aufnahme der kontaminierten Nahrung. Die Symptome lassen innerhalb von 36 h nach.
Mukosale Invasion tritt bei anderen Bakterien auf (z. B. Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, einige E. coli Subtypen), die in die Schleimhaut des Dünndarms oder Dickdarms eindringen und Geschwüre, Blutungen, Exsudation von proteinreicher Flüssigkeit und Sekretion von Elektrolyten und Wasser verursachen. Dieser invasive Prozess und seine Folgen entstehen unabhängig davon, ob der Erreger ein Enterotoxin produziert oder nicht. Die daraus resultierende Diarrhöe weist Anzeichen dieser Invasion und Entzündung mit Leukozyten und Erythrozyten unter dem Mikroskop und manchmal mit grobem Blut auf.
Salmonella und Campylobacter sind häufige bakterielle Ursachen für Durchfallerkrankungen in den USA. Beide Infektionen werden meistens durch unvollständig gekochtes oder gebratenes Geflügel erworben; nichtpasteurisierte Milch ist ebenfalls eine mögliche Quelle. Campylobacter wird gelegentlich von Hunden und Katzen mit Diarrhö übertragen. Salmonella können durch den Verzehr von ungekochten Eiern und durch Kontakt mit Reptilien, Vögeln oder Amphibien übertragen werden.
Eine Spezies der Shigella sind auch häufige bakteriellen Ursachen von Durchfallerkrankungen in den USA und werden im Allgemeinen durch direkten Personenkontakt übertragen, obwohl auch durch Nahrungsmittel übertragene Epidemien auftreten. Shigella dysenteriae Typ 1, das in den Vereinigten Staaten selten vorkommt (1) produziert Shiga-Toxin das das hämolytisch-urämisches Syndrom verursachen kann.
Die Gastroenteritis durch E. coli kann durch mehrere verschiedene Subtypen des Bakteriums verursacht werden. Die Epidemiologie und die klinische Manifestation können abhängig vom Subtyp sehr stark variieren.
In der Vergangenheit traten Infektionen mit Clostridioides difficile fast ausschließlich bei hospitalisierten Patienten auf, die Antibiotika erhielten. Mit dem Aufkommen des hypervirulenten NAP1-Stamms in den USA in den späten 2000er Jahren treten jetzt viele Fälle in der Allgemeinbevölkerung ("community-associated") auf. C. difficile ist heute wahrscheinlich die häufigste bakterielle Ursache für Durchfallerkrankungen in den USA (2).
Tipps und Risiken
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Mehrere andere Bakterien verursachen Gastroenteritis, aber die meisten sind in den Vereinigten Staaten nicht verbreitet. Yersinia enterocolitica kann eine Gastroenteritis oder ein Syndrom verursachen, das eine Appendizitis imitiert, weil die Patienten Schmerzen im rechten unteren Quadranten haben können. Es wird durch unzureichend gekochtes oder gebratenes Schweinefleisch, nichtpasteurisierte Milch oder durch kontaminiertes Wasser übertragen. MehrereVibrio -Spezies (z. B. V. parahaemolyticus) führen zur Diarrhö nach Aufnahme von ungenügend gekochten Meeresfrüchten. V. cholerae manchmal verursacht schwere dehydrierende Diarrhö in Regionen, in denen Menschen keinen Zugang zu sauberem Trinkwasser und sanitäre Entsorgung von menschlichen Abfällen haben und ist ein besonderes Problem nach Naturkatastrophen oder in Flüchtlingslagern. Listerien können in seltenen Fällen gastrointestinale Gastroenteritiden verursachen, verursachen aber bei Schwangeren oder älteren Menschen und Neugeborenen häufiger eine Blutbahninfektion oder Meningitis (siehe Neonatale Listeriose). Aeromonas wird beim Schwimmen im oder durch Trinken von kontaminiertem frischem oder Brackwasser erworben. Plesiomonas shigelloides kann bei Patienten, die rohe Schalentiere gegessen haben oder in tropische ressourcearme Regionen gereist sind, Durchfall verursachen.
Literatur zur bakteriellen Gastroenteritis
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. Aufgerufen am 120.05.23.
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
Parasitäre Gastroenteritis
Die Parasiten, die in hochentwickelten Ländern am häufigsten beteiligt sind, sind
Bestimmte intestinale Parasiten, besonders Giardia intestinalis (G. lamblia), adhärieren in die Darmmukosa ein und verursachen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und generelles Krankheitsgefühl. Eine Giardiasis tritt in allen Regionen der USA und überall auf der Welt auf. Die Infektion kann chronisch werden und ein Malabsorptionssyndrom verursachen. Die Ansteckung erfolgt in der Regel durch Übertragung von Mensch zu Mensch (häufig in Kindertagesstätten) oder durch Aufnahme von Zysten in kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln.
Cryptosporidium parvum verursacht wässrigen Durchfall und kann manchmal von Bauchkrämpfen, Übelkeit und Erbrechen begleitet sein. Bei gesunden Menschen ist die Krankheit selbstlimitierend und dauert ungefähr 2 Wochen. Bei immungeschwächten Patienten kann die Erkrankung schwerwiegend und langwierig sein und zu einem erheblichen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust führen. Cryptosporidium wird in der Regel durch kontaminiertes Wasser erworben. Es ist nicht leicht durch Chlor abzutöten und ist in den USA die häufigste Ursache für Erkrankungen nach Freizeitaktivitäten auf dem Wasser, die rund drei Viertel der Ausbrüche ausmachen.
Andere Parasiten, die ähnliche Symptome wie bei einer Kryptosporidiose auslösen, sind Cyclospora cayetanensis und, bei immunkompromittierten Patienten, Cystoisospora (Isospora) belli und eine ganze Kollektion von Erregern, die als Mikrosporidien (z. B. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis) bezeichnet werden. Entamoeba histolytica (siehe Amöbiasis) ist eine häufige Ursache für subakute blutige Diarrhöen in ressourcenarmen Regionen mit schlechten sanitären Verhältnissen, kommt aber in den Vereinigten Staaten selten vor. Eine Amöbiasis kann eine ulzerierende Kolitis verursachen, die eine Colitis ulcerosa imitiert und ausgeschlossen werden muss, wenn diese Diagnose in Betracht gezogen wird.
Symptome und Anzeichen von Gastroenteritis
Charakter und Schweregrad der Symptome einer Gastroenteritis variieren.
In der Regel ist der Beginn plötzlich, mit Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfen und Diarrhö (mit und ohne Blut und Schleim). Krankheitsgefühl und Myalgien können auftreten. Das Abdomen kann gebläht und schmerzempfindlich sein, in schweren Fällen kann eine muskuläre Abwehrspannung vorliegen. Durch Luft aufgeblähte Darmschlingen können tastbar werden. Es bestehen auffällige Darmgeräusche während der Auskultation, auch ohne Diarrhö (ein bedeutendes differenzialdiagnostisches Kriterium zum paralytischen Ileus, bei dem Darmgeräusche fehlen oder verringert sein können). Dauerhaftes Erbrechen und Diarrhö führen zu einem intravaskulären Flüssigkeitsmangel mit Hypotonie und Tachykardie. Hypovolämischer Schock mit vaskulärem Kollaps und oligurischem Nierenversagen können in schweren Fällen auftreten.
Wenn Erbrechen die Hauptursache für den Flüssigkeitsverlust ist, kann eine metabolische Alkalose mit einer Hypochlorämie auftreten. Wenn die Diarrhö im Vordergrund steht, ist eine metabolische Azidose wahrscheinlicher. Sowohl Erbrechen wie Diarrhö erzeugen eine Hypokaliämie. Gleichzeitig kann sich eine Hyponatriämie entwickeln, v. a. wenn hypotone Flüssigkeiten als Flüssigkeitsersatz eingesetzt werden.
Virale Gastroenteritis
Bei Virusinfektionen sind wässrige Diarrhöen das häufigste Symptom, der Stuhl enthält selten Schleim oder Blut. Zu den spezifischen Symptomen von Norovirus und Rotavirus siehe Norovirus-Gastroenteritis und Rotavirus-Gastroenteritis.
Das Hauptkennzeichen einer Adenovirusgastroenteritis ist eine 1–2 Wochen anhaltende Diarrhö. Befallene Kleinkinder und Kinder können mäßiges Erbrechen zeigen, das typischerweise 1–2 Tage nach dem Beginn der Diarrhö erstmalig auftritt. Gering erhöhte Temperaturen treten bei 50% der Patienten auf. Atmungssymptome können vorhanden sein. Die Symptome sind im Allgemeinen mild, können aber länger anhalten als bei anderen viralen Ursachen der Gastroenteritis.
Astroviren verursachen ein Syndrom wie bei einer leichten Rotavirusinfektion.
Das Zytomegalievirus kann bei Patienten mit Immunschwäche eine blutige Diarrhö verursachen.
Bakterielle Gastroenteritis
Bakterien, die eine invasive Krankheit (z. B. Shigella, Salmonella) verursachen, führen häufiger zu Fieber, Erschöpfung und blutiger Diarrhö.
Eine Infektion mit E. coli O157:H7 beginnt in der Regel mit schweren Bauchkrämpfen und wässriger Diarrhö für 1–2 Tage, gefolgt von einer blutigen Diarrhö. Fieber ist nicht vorhanden oder ist niedrig.
Das Spektrum der Krankheit mit C. difficile-Infektion reicht von leichten Bauchkrämpfen und schleimgefülltem Durchfall bis hin zu schwerer hämorrhagischer Kolitis und Schock.
Bakterien, die ein Enterotoxin produzieren (z. B. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) verursachen in der Regel wässrige Diarrhöen. S. aureus und einige Stämme von B. cereus verursachen vorwiegend Erbrechen.
Parasitäre Gastroenteritis
Parasitäre Infektionen verursachen typischerweise subakute oder chronische Diarrhöen, die meisten machen eine nicht blutige Diarrhö, eine Ausnahme ist E. histolytica, das eine Amöbendysenterie verursacht. (siehe Amöbiasis). Müdigkeit und Gewichtsverlust sind häufig Folge einer lang andauernden Diarrhö.
Diagnose der Gastroenteritis
Klinische Bewertung
Stuhluntersuchung in ausgewählten Fällen
Andere Gastrointestinale-Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen (z. B. Appendizitis, Cholecystitis, Colitis ulcerosa) müssen ausgeschlossen werden (siehe auch Untersuchung von Diarrhoe).
Zu den Befunden, die auf eine Gastroenteritis hindeuten, gehören die folgenden:
Reichliche, wässrige Diarrhö
Verschlucken von potenziell kontaminierten Lebensmitteln (insbesondere während eines bekannten Ausbruchs), unbehandeltem Oberflächenwasser oder einem bekannten gastrointestinalen Reizstoff
Aktuelle Reise
Kontakt mit infizierten Menschen oder bestimmten Tieren
E. coli O157:H7-induzierte Diarrhö manifestiert sich typischerweise als Blutung und nicht als infektiöser Prozess, als gastrointestinale Blutung mit geringem oder fehlendem Stuhlgang. Ein hämolytisch-urämisches Syndrom kann folgen, wie durch ein Nierenversagen und eine hämolytische Anämie deutlich wird.
Eine kürzlich erfolgte orale Antibiotikaeinnahme (innerhalb von 3 Monaten) muss den Verdacht auf eine C.-difficile-Infektion begründen. Doch etwa ein Viertel der Patienten mit ambulant-assoziierter C. difficile-Infektion weist keine Antibiotikaanwendung in der Vorgeschichte auf.
Stuhluntersuchungen
Die Stuhluntersuchung richtet sich nach klinischen Befunden und den Organismen, die aufgrund von Anamnese und epidemiologischen Faktoren (z. B. Immunsuppression, Exposition gegenüber einem bekannten Ausbruch, kürzliche Reisen, neuerliche Antibiotika-Einnahme) verdächtigt werden. (Siehe auch the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) Fälle werden typischerweise in Schichten eingeteilt
Akute wässrige Diarrhoe
Subakute oder chronische wässrige Diarrhoe
Akuter entzündlicher Durchfall
Multiplex-polymerase chain reaction-Plattformen, die verursachende Organismen in jeder dieser Kategorien identifizieren können, werden häufiger verwendet (1). Diese Tests sind jedoch teuer, und da die Kategorien klinisch oft unterscheidbar sind oder die Krankheitsverläufe selbstlimitierend sind, ist es in der Regel kosteneffektiver, je nach Art und Dauer der Diarrhöe auf spezifische Mikroorganismen zu testen. Darüber hinaus ermöglicht der Polymerase-Kettenreaktionstest keine Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika.
Akuter wässriger Durchfall ist wahrscheinlich viral und Tests sind nicht indiziert, es sei denn der Durchfall besteht fort. Obwohl Rotavirus- und enterische Adenovirus-Infektionen mit handelsüblichen Schnelltests, die virales Antigen im Stuhl nachweisen, diagnostiziert werden können, sind diese Tests selten indiziert.
Subakuter und chronischer wässriger Durchfall erfordert Tests für parasitäre Ursachen, typischerweise mit mikroskopischer Stuhluntersuchung für Eizellen und Parasiten. Fäkale Antigen-Tests sind für Giardia, Kryptosporidien und Entamoeba histolytica verfügbar und sind sensitiver als die mikroskopische Stuhluntersuchung.
Akuter entzündlicher Durchfall ohne Blut kann durch das Vorhandensein von Leukozyten auf Stuhluntersuchung erkannt werden. Patienten sollten eine Stuhlkultur für typische enterische Pathogene haben (z. B. Salmonellen, Shigella, Campylobacter, E coli).
Eine akute entzündliche Diarrhöe mit grobem Blut sollte ebenfalls eine spezifische Untersuchung auf E. coli O157:H7 veranlassen, ebenso wie nicht-blutige Diarrhöe während eines bekannten Ausbruchs. Meistens müssen spezifische Kulturen angefordert werden, weil diese Organismen mit den Standardstuhlkulturmedien nicht nachgewiesen werden. Alternativ kann ein schneller Enzymassay für den Nachweis von Shigatoxin angefertigt werden, ein positiver Test weist auf eine Infektion mit E. coli O157:H7 oder auf einen anderen Serotyp von enterohämorrhagischen E. coli hin. (MERKE: Shigella-Spezies in den USA produzieren kein Shigatoxin). Allerdings ist ein schneller Enzymtest nicht so sensitiv wie eine Kultur. In einigen Zentren wird die Polymerasekettenreaktion (polymerase chain reaction, PCR) eingesetzt, um Shigatoxin zu detektieren.
Erwachsene mit stark blutiger Diarrhö kann eine endoskopische Abklärung (Sigmoidoskopie oder Koloskopie) zur weiteren Abklärung erfordern. Zu den Kandidaten für eine Endoskopie gehören Risikopatienten wie Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung in der Vorgeschichte oder mit geschwächtem Immunsystem (bei Verdacht auf Zytomegalievirus-Kolitis). Das Aussehen der Kolonschleimhaut kann bei der Diagnosestellung Amöbendysenterie, Shigellosis und E. coli-O157:H7-Infektion hilfreich sein, wenngleich eine Colitis ulcerosa ähnliche Symptome haben kann. Biopsie und Kultur sind bei der Diagnosestellung hilfreich.
Bei Patienten mit kürzlicher Antibiotikaanwendung in der Vorgeschichte oder anderen Risikofaktoren für eine C. difficile-Infektion (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Einsatz von Protonenpumpenhemmern) sollte eine Stuhluntersuchung auf C. difficile-Toxin durchgeführt werden; der Test sollte auch bei Patienten mit schwerwiegender Krankheit durchgeführt werden, auch wenn diese Risikofaktoren nicht vorhanden sind, weil etwa 25% der C. difficile-Infektionen bei Personen ohne nachgewiesenen Risikofaktoren auftreten. Ursprünglich wurden Enzymimmunoassays für die Toxine A und B zur Diagnose einer C. difficile-Infektion verwendet. Jedoch haben Nukleinsäureamplifikationtests für eines der C. difficile-Toxingene oder deren Regulator eine höhere Sensitivität gezeigt und stellen nun in den meisten Fällen die Diagnostik der Wahl dar.
Allgemeine Tests
Serumelektrolyte, Harnstoff und Creatinin sollten zur Abschätzung des Hydrierungszustands und des Säure-Basen-Status bei schwerkranken Patienten erhoben werden.
Ein Gesamtblutbild ist unspezifisch, allerdings kann eine Eosinophilie auf eine parasitäre Infektion hinweisen.
Nierenfunktionstests und Blutbild sollten etwa eine Woche nach dem Einsetzen der Symptome bei Patienten mit E. coli O157:H7 gemacht werden, um die Frühsymptome eines hämolytisch-urämischen Syndroms zu erkennen.
Diagnosehinweis
1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w
Behandlung der Gastroenteritis
Orale oder IV Rehydratation
Prüfung antidiarrhoischer Substanzen, falls kein Verdacht auf eine C. difficile- oder E. coli O157:H7-Infektion besteht
Antibiotika nur in ausgewählten Fällen
Eine unterstützende Therapie ist für die Mehrzahl der Patienten ausreichend. Bettruhe mit bequemem Zugang zu einer Toilette oder mit Bettpfanne ist wünschenswert.
Eine orale Glukoseelektrolytlösung, Fleischbrühe oder Bouillon kann eine Dehydratation verhindern oder eine leichte behandeln. Selbst bei Erbrechen sollte der Patient häufige kleine Schlucke dieser Flüssigkeit einnehmen: Erbrechen kann unter Volumenersatz nachlassen. Bei Patienten mit E. coli O157:H7-Infektion kann eine Rehydratation mit isotonische Infusionen die Schwere einer Nierenschädigung mildern, sollte sich ein hämolytisch-urämisches Syndrom entwickeln. Kinder werden schneller dehydriert und sollten daher mit geeigneten Lösungen behandelt werden (mehrere sind kommerziell verfügbar, siehe Orale Rehydratation). Kohlensäurehaltigen Getränken und Sportgetränken fehlt das richtige Verhältnis von Glukose zu Natrium, weshalb sie besonders für Kinder < 5 Jahren nicht geeignet sind. Wenn das Kind gestillt wird, sollte das Stillen fortgesetzt werden. Bei langwierigem Erbrechen oder schwerer Dehydratation ist eine intravenöse Zufuhr von Volumen und Elektrolyten erforderlich (siehe Intravenöser Volumenersatz).
Sobald der Patient Flüssigkeiten ohne zu erbrechen aufnehmen kann und der Appetit zurückkehrt, kann man langsam wieder mit dem Kostaufbau beginnen. Obwohl häufig empfohlen, gibt es keinen nachgewiesenen Nutzen bei der Beschränkung der Ernährung auf milde Lebensmittel (z. B. Getreide, Gelatine, Bananen, Toast). Einige Patienten leiden vorübergehend unter einer Laktoseintoleranz.
Antidiarrhoika (Antimotilitätsmittel) werden bei pädiatrischen Fällen nicht empfohlen und sollten daher bei Kindern < 18 Jahren mit akuter Diarrhö vermieden werden (siehe auch die klinischen Praxisleitlinien von 2017 für die Diagnose und Behandlung von infektiöser Diarrhö der Infectious Diseases Society of America). Die Verwendung von Antidiarrhoika ist bei Kindern < 2 Jahren kontraindiziert. Diese Substanzen sind in der Regel sicher für erwachsene Patienten mit wässriger Diarrhö (wie durch häm-negativen Stuhl gezeigt). Antidiarrhoika können jedoch bei Patienten mit einer Infektion mit C. difficile oder E. coli O157:H7 zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands führen und sollten daher nicht an Patienten verabreicht werden, die vor kurzem Antibiotika eingenommen haben, hämatopositiven oder blutigen Stuhl haben oder Durchfall mit Fieber haben, solange keine spezifische Diagnose vorliegt.
Wirksame Antidiarrhoika sind Loperamid oder Diphenoxylat/Atropin.
Bei schwerem Erbrechen und nach Ausschluss einer chirurgischen zu behandelnden Erkrankung (z. B. einer Dünndarmobstruktion) kann ein Antiemetikum hilfreich sein. Zu den bei Erwachsenen nützlichen Medikamenten gehören Ondansetron, Prochlorperazin und Promethazin.
Tipps und Risiken
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Kinder, die nach 24 Stunden immer noch erbrechen, müssen erneut untersucht werden.
Obwohl Probiotika die Dauer der Diarrhö zu verkürzen scheinen, gibt es keine ausreichende Evidenz, dass sie wichtige klinische Parameter (z. B. Verringerung der Notwendigkeit für eine IV Flüssigkeitszufuhr und/oder Krankenhausaufenthalt) beeinflussen, weshalb ihre routinemäßige Anwendung in der Behandlung oder Prävention einer infektiösen Diarrhö nicht befürwortet werden kann (1).
Literatur zu Probiotika
1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060
Antimikrobielle Medikamente
Ein empirischer Antibiotikaeinsatz wird im Allgemeinen nicht empfohlen, mit Ausnahme in bestimmten Fällen einer Reisediarrhö oder bei dringendem Verdacht auf eine Shigella- oder Campylobacter-Infektion (z. B. Kontakt mit einem bekannten Fall). (Siehe auch dieses Expertenpanel 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea.) Ansonsten sollte man keine Antibiotika einsetzen, bis die Ergebnisse der Stuhlkultur vorliegen; dies gilt v. a. für Kinder, die eine höhere Rate an Infektionen mit E. coli O157:H7 aufweisen (Antibiotika erhöhen das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei Patienten, die mit E. coli O157:H7 infiziert sind).
Bei nachgewiesener bakterieller Gastroenteritis sind Antibiotika nicht immer erforderlich. Bei Salmonellen (Salmonella) helfen sie nicht und können sogar die Ausscheidung im Stuhl verlängern. Ausnahmen sind immunkompromittierte Patienten, Neugeborene und Patienten mit einer Salmonella-Bakteriämie. Auch bei toxischer Gastroenteritis (z. B. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) sind Antibiotika nicht wirkungsvoll. Der unterschiedslose Einsatz von Antibiotika fördert das Auftreten arzneimittelresistenter Organismen, erhöht das Risiko von Nebenwirkungen und erhöht das Potenzial für C. difficile Infektion. Manche Krankheiten erfordern jedoch den Einsatz von Antibiotika (siehe Tabelle Ausgewählte orale Antibiotika bei infektiöser Gastroenteritis).
Die initiale Behandlung der C. difficile-Kolitis beinhaltet wenn möglich das Absetzen des verursachenden Antibiotikums. Das Medikament der Wahl zur Behandlung der C. difficile-Colitis ist Vancomycin oral, das Metronidazol überlegen ist. Leider kommt es bei etwa 20% der Patienten, die Vancomycin erhalten, zu Rezidiven. Fidaxomicin hat möglicherweise eine etwas niedrigere Rezidivrate als Vancomycin oder Metronidazol. Die Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) aus dem Jahr 2021 empfehlen Fidaxomicin als bevorzugte Erstlinientherapie für neue und rezidivierende Fälle von C. difficile-Infektionen (1).
Zahlreiche Zentren wenden die fäkale mikrobielle Transplantation bei Patienten mit multiplen C. difficile-Kolitis-Rezidiven an. Diese Behandlung hat sich im Allgemeinen als sicher und wirksam erwiesen, aber es gibt immer noch Probleme mit der Qualitätskontrolle, insbesondere hinsichtlich der Infektionsübertragung (siehe Behandlung von Rezidiven von C. difficile-induzierter Diarrhö) (2). Die neueste fäkale Mikrobiota-Therapie kann Patienten mit rezidivierenden C. difficile-Infektionen verabreicht werden (3).
Bei Kryptosporidiose kann eine Behandlung mit Nitazoxanid bei Patienten bei Patienten mit Immunschwäche hilfreich sein. Giardiasis wird mit Metronidazol oder Nitazoxanid behandelt.
Ausgewählte orale Antibiotika bei infektiöser Gastroenteritis*
Erreger | Antibiotikum |
|---|---|
Azithromycin | |
Ciprofloxacin † | |
Ciprofloxacin | |
Doxycyclin § | |
Azithromycin | |
Vancomycin | |
Fidaxomicin | |
Metronidazol ‖ | |
Metronidazol ¶ | |
Tinidazol ¶ | |
Tinidazol | |
Metronidazol | |
Nitazoxanid | |
Ciprofloxacin | |
Azithromycin | |
* Antibiotika sind in den meisten Fällen nicht indiziert, aber können unterstützend mit Infusionen eingesetzt werden, um Infektionen durch spezifische Erreger zu behandeln. | |
† Die Resistenz nimmt zu. | |
‡ Die Wahl des Antibiotikums sollte, sofern verfügbar, anhand von Empfindlichkeitstests erfolgen, da die Resistenz gegen Doxycyclin, Fluorchinolone und Sulfamethoxazol/Trimethoprim (SMX/TMP) in bestimmten Gebieten und Stämmen zunimmt. Im Allgemeinen ist Doxycyclin das empfohlene First-Line-Antibiotikum für nicht schwangere Erwachsene. Azithromycin ist First-Line für Kinder und schwangere Frauen und Second-Line für andere. Andere Empfehlungen variieren, aber SMX/TMP ist in der Regel ein Antibiotikum der zweiten Wahl für Kinder, wenn die Belastung bei einem Ausbruch anfällig ist. Ciprofloxacin ist die 2. oder 3. Linie bei nicht-schwangeren Erwachsenen und kann, obwohl es bei Kindern generell vermieden wird, als zweite Linie verwendet werden, wenn Stämme gegenüber TMP/SMX resistent sind. | |
§ Dieses Antibiotikum sollte schwangeren Frauen nicht verabreicht werden. | |
‖ Metronidazol wird nicht empfohlen, kann jedoch bei Patienten eingesetzt werden, die Vancomycin und Fidaxomicin nicht vertragen. | |
¶ Die Behandlung sollte von einer 20-tägigen Behandlung mit Iodoquinol oder einer 7-tägigen Behandlung mit Paromomycin gefolgt werden. | |
Literatur zu antimikrobiellen Mitteln
1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281
3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195
Prävention der Gastroenteritis
Es stehen zwei abgeschwächte orale Rotavirusvakzinen zur Verfügung, die sicher und wirksam gegen die Mehrheit der für diese Krankheit verantwortlichen Stämme sind. Eine Rotavirusimpfung ist Teil des empfohlenen Impfschemas für Säuglinge.
Die Prävention der Infektionen wird dadurch erschwert, dass asymptomatische Infektionen häufig sind und viele Erreger, v. a. Viren, mit Leichtigkeit von Mensch zu Mensch übertragen werden. Allgemein sollte man angebrachte Regelungen für die Behandlung und Zubereitung von Nahrungsmitteln einhalten. Reisende sollten potenziell kontaminierte Speisen und Getränke vermeiden.
Um Infektionen durch Freizeitaktivitäten im Wasser zu verhindern, sollten Betroffene nicht schwimmen, wenn sie Durchfall haben. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten die Windeln häufiger konntrolliert und im Badezimmer und nicht in der Nähe von Wasser gewechselt werden. Schwimmer sollten es vermeiden, Wasser zu schlucken, wenn sie schwimmen.
Kleinkinder und andere immungeschwächte Personen sind besonders anfällig für die Entwicklung einer schweren Salmonellose und sollten nicht mit Reptilien, Vögel oder Amphibien, die häufig Salmonella-Träger sind, in Kontakt kommen.
Stillen verleiht Neugeborenen und Kindern einen gewissen Schutz.
Pflegepersonal sollte die Hände gründlich mit Seife und Wasser nach dem Wechseln von Windeln waschen und der Bereich, in dem Windeln gewechselt wurden, sollte mit einer frisch zubereiteten Lösung von 1:64 Bleichmittel (eine viertel Tasse in 3,8 l Wasser gelöst) desinfiziert werden. Kinder mit Diarrhö sollten keine Kindergärten besuchen, solange die Symptome andauern. Kinder, die mit enterohämorrhagischen E. coli oder Shigella infiziert sind, sollten zwei negative Stuhltests aufweisen, bevor sie wieder in den Kindergarten gehen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults (2016)
Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea (2017)
Expert panel: Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea (2017)
