Das Zytomegalievirus (CMV, Humanes Herpesvirus Typ 5) kann Infektionen mit sehr unterschiedlichem Schweregrad verursachen. Ein Syndrom der infektiösen Mononukleose, das keine schwere Pharyngitis aufweist, ist häufig. Bei HIV-Patienten, auch bei Empfängern von Organtransplantaten und anderen immunkompromittierten Patienten, kann es zu einer schweren fokalen Krankheit inklusive Retinitis kommen. Bei Neugeborenen und immunkompromittierten Patienten kann sich eine schwere systemische Krankheit entwickeln. Die Labordiagnose, hilfreich bei schweren Krankheiten, kann eine kulturelle Virusisolation, serologische Tests, Biopsie oder den Nachweis von Antigen oder Nukleinsäure umfassen. Zur Therapie schwerer Krankheiten, insbesondere Retinitis, eignen sich Ganciclovir und andere antivirale Substanzen.
(Siehe auch Übersicht über Herpesvirus- Infektionen und Angeborene und perinatale Zytomegalievirus-Infektion.)
CMV (HHV-5: humanes Herpesvirus Typ 5) wird durch Blut, Körperflüssigkeiten oder transplantierte Organe übertragen. Die Infektion kann diaplazentar oder perinatal erworben werden.
Die Prävelanz steigt mit dem Alter; 50–90% der Erwachsenen haben eine CMV-Infektion (führt zu einer lebenslangen latenten Infektion) (1). Sozioökonomisch schlechter gestellte Gruppen neigen zu einer höheren Prävalenz.
Eine kongenitale Infektion kann asymptomatisch sein oder Abort, Totgeburt oder postnatalem Tod verursachen. Komplikationen sind z. B. ausgeprägte hepatische und zentralnervöse Schädigungen.
Erworbene Infektionen verlaufen oft asymptomatisch.
Eine akute fieberhafte Krankheit, genannt CMV-Mononukleose kann zu einer Hepatitis mit erhöhten Aminotransferasen (meist subklinisch ohne Gelbsucht) und atypischen Lymphozyten ähnlich wie bei infektiöser (Mononukleose aufgrund von Epstein-Barr-Virus führen).
2–4 Wochen nach einer Transfusion mit CMV-positiven Blutprodukten kann sich ein Postperfusions-/Posttransfusionssyndrom entwickeln. Es führt zu Fieber, das 2–3 Wochen anhält, und zu den gleichen Manifestationen wie bei einer CMV-Mononukleose.
Bei immunkompromittierten Patienten stellt CMV eine wichtige Ursache für eine erhöhte Morbidität und Letalität dar. Die Krankheit beruht oft auf einer Reaktivierung einer latenten Virusinfektion. Die Lungen, der Gastrointestinaltrakt oder das ZNS können beteiligt sein. In der Endphase von AIDS verursacht die CMV-Infektion bei etwa 30% der Patienten eine Retinitis und führt zu funduskopisch sichtbaren Netzhautanomalien (2). Es kann auch zu ulzerativen Krankheiten des Kolons (mit Bauchschmerzen und gastrointestinalen Blutungen) oder des Ösophagus mit Odynophagie kommen.
Allgemeine Literatur
1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006. doi:10.1086/508173
2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al: Incidence of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012. doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014
Diagnose von Zytomegalievirus
Nachweis von CMV-Antigen oder DNA
Urinkultur bei Säuglingen
Biopsie von Gewebe, das bei immunkompromittierten Patienten infiziert sein könnte
Serologische Tests
CMV-Infektion wird vermutet bei
Gesunde Menschen mit Mononukleose-ähnlichen Syndromen
Patienten, die immunkompromittiert sind und gastrointestinale, Lungen-, ZNS- oder retinale Symptome haben
Neugeborene mit systemischen Erkrankungen
Eine CMV-Mononukleose kann von der infektiösen (EBV-) Mononukleose durch das übliche Fehlen einer Pharyngitis, einen negativen heterophilen Antikörpertest und einen positiven CMV-Serologietest unterschieden werden. Eine CMV-Infektion, die die Leber betrifft, kann von anderen viralen Hepatitis-Infektionen unterschieden werden Hepatitis-serologische Tests. Eine labormedizinische Bestätigung einer primären CMV-Infektion ist nur notwendig, um diese von anderen, teilweise behandelbaren Zuständen oder schweren Krankheiten, wie z. B. primärem HIV, zu unterscheiden.
Die Serokonversion kann durch die Entwicklung von CMV-Antikörpern nachgewiesen werden und weist auf eine neue CMV-Infektion hin. Eine CMV-Erkrankung kann jedoch auch durch die Reaktivierung einer latenten Erkrankung bei immunkompromittierten Wirten entstehen. Eine Reaktivierung von CMV kann zu Virus im Urin, in anderen Körperflüssigkeiten oder in Geweben führen, aber das Vorliegen von CMV in Körperflüssigkeiten und Geweben deutet nicht immer auf eine Erkrankung hin und kann lediglich eine Virusausscheidung darstellen. Daher ist oft eine Biopsie, die CMV-induzierte Anomalien aufzeigt, notwendig, um eine invasive Erkrankung nachzuweisen. Eine quantitative Bestimmung von CMV-Antigen oder DNA im peripheren Blut kann auch sehr hilfreich sein, weil eine erhöhte oder steigende CMV-Viruslast oft sehr stark für eine invasive Erkrankungen ist. Ein solcher CMV-Nachweis kann vor allem bei Patienten mit schwerem Immundefekt und kompatiblen klinischen Syndromen hilfreich sein, bei denen eine Biopsie möglicherweise nicht durchführbar ist.
Die Diagnose einer CMV-Infektion bei Neugeborenen wird durch Urinkultur gestellt.
Behandlung von Zytomegalievirus
Bei ernsthafter Erkrankung, Virostatika (z. B. Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, maribavir)
CMV-Retinitis, die meist bei AIDS-Patienten auftritt, wird mit systemischen Virostatika behandelt.
Anti-CMV-Substanzen werden auch zur Behandlung anderer schwerer Krankheiten als Retinitis eingesetzt, sind hier aber weniger zuverlässig wirksam als bei Retinitis.
CMV Retinitis
Medikamente zur Behandlung von CMV-Retinitis bei Induktions- und Erhaltungstherapien beinhalten:
Ganciclovir oder Valganciclovir
Foscarnet mit oder ohne Ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
Die meisten Patienten erhalten eine Induktionstherapie mit intravenösem Ganciclovir oder oralem Valganciclovir.
Erhaltungstherapie (suppresive Therapie) mit Ganciclovir oder Valganciclovir wird nach Induktion verabreicht.
Alternativ kann Foscarnet intravenös mit oder ohne Ganciclovir verabreicht werden. Die unerwünschten Wirkungen von IV Foscarnet sind signifikant und beinhalten eine Nephrotoxizität, symptomatische Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hyperphosphatämie, Hypokaliämie und ZNS-Effekte. Eine Kombinationstherapie mit Ganciclovir und Foscarnet erhöht die Wirksamkeit ebenso wie die unerwünschten Wirkungen.
Die Cidofovir-Therapie ist eine andere Alternative. Die Wirksamkeit von Cidofovir ähnelt der von Ganciclovir oder Foscarnet. Signifikante Nebenwirkungen wie z. B. Nierenversagen schränken Nutzen von Cidofovir aber ein. Cidofovir kann eine Iritis oder okuläre Hypotonie hervorrufen (intraokularer Druck ≤ 5 mmHg). Das Risiko einer Nephrotoxizität kann durch die Gabe von Probenecid und Vorwässerung vor jeder neuen Dosis reduziert werden. Die Nebenwirkungen von Probenecid, u. a. Exanthem, Kopfschmerzen und Fieber, können jedoch so ausgeprägt sein, dass von dessen Einsatz abgesehen werden muss. In diesem Fall sollte unbedingt auch auf die Gabe des Cidofovir verzichtet werden, weil Probenecid nicht nur die Nephrotoxizität des Cidofovir entscheidend senkt sondern auch dafür sorgt, dass ausreichender Plasmaspiegel von Cidofovir überhaupt erst erreicht werden.
Maribavir ist ein orales Medikament zur Behandlung von refraktären CMV-Erkrankungen. Maribavir hat einen neuen Wirkmechanismus, der auf die virale UL97-Kinase abzielt und die virale Reifung verhindert. Es ist wirksam gegen CMV, das gegen Ganciclovir resistent ist. Maribavir kann nicht zusammen mit Ganciclovir oder Valganciclovir verabreicht werden.
Bei jedem der Erhaltungstherapien können Kliniker die Erhaltungstherapie nach 3 Monaten von CMV Therapie bei HIV-infizierten Patienten in Erwägung ziehen, die sich einer antiretroviralen Therapie (ART) unterziehen, und eine CD4-Zählung von ≥ 100 Zellen/ml für 3 Monate hatten, zu beenden.
Die intravitreale antivirale Therapie sollte in Kombination mit einer systemischen Therapie bei Patienten mit CMV-Retinitis angewendet werden, die das Sehen unmittelbar bedroht (d. h. eine Erkrankung, die den Sehnerv oder die Makula betrifft oder in der Nähe des Sehnervs liegt). Sogar Patienten, die okuläre Injektionen erhalten, benötigen eine systemische Therapie, um eine CMV-Infektion im kontralateralen Auge und in extraokulären Geweben zu verhindern.
Prävention des Zytomegalievirus
Eine Sekundärprophylaxe oder "präemptive Therapie" (d. h. aktive Überwachung von Patienten mittels Kontrolle der Viruslast und die Gabe antiviraler Medikamenten an diejenigen mit Hinweisen auf eine aktive Infektion) ist wirksam, um eine CMV-Erkrankung bzw. -Reaktivierung bei Empfängern von soliden Organ- oder hämatopoetische Zelltransplantaten zu verhindern, die mit CMV infiziert sind und das Risiko einer CMV-Erkrankung besitzen. Zu den verwendeten Medikamenten gehören Ganciclovir, Valganciclovir und Foscarnet. Letermovir ist ein neuerer Wirkstoff mit einem neuen Wirkmechanismus, der zur Prophylaxe bei Knochenmark- oder Nierentransplantationen eingesetzt werden kann. Es hat viele wichtige Arzneimittelwechselwirkungen, unter anderem mit Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus und Voriconazol.
Wichtige Punkte
50 bis 90% der Erwachsenen haben eine latente CMV-Infektion.
Gesunde Kinder und Erwachsene können bei der Erstinfektion mit CMV leichte, unspezifische Symptome oder manchmal ein mononukleoseähnliches Syndrom aufweisen.
Eine angeborene Infektion kann zu Totgeburten oder schweren, manchmal tödlichen postnatalen Komplikationen einschließlich umfangreicher Leber-oder ZNS-Schäden führen.
Stark immungeschwächte Patienten können an schweren Krankheiten leiden, die die Netzhaut, Lungen, den Gastrointestinaltrakt oder das ZNS betreffen.
Antivirale Medikamente können im Rahmen einer Reaktivierung von CMV in Immunkompromittierten helfen, eine Retinitis zu behandlen, sind aber weniger wirksam, wenn andere Organe betroffen sind.
Transplantationspatienten mit Risiko einer CMV-Infektion benötigen prophylaktische Virostatika oder engmaschige Überwachung auf frühe Anzeichen einer Infektion.
