Sick-Sinus-Syndrom

(Sinusknotendysfunktion)

VonL. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute, University of Calgary

Überprüft/überarbeitet Sept. 2024

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Das Sick-Sinus-Syndrom bezieht sich auf eine Dysfunktion des Sinusknotens, die zu langsamen, physiologisch unangemessenen Herzfrequenzen führt. Die Symptome sind minimal oder zeigen sich in Form von Schwäche, Belastungsintoleranz, Palpitationen und Synkopen. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG. Patienten, die Symptome haben, benötigen einen Schrittmacher.

Ätiologie|
Symptome und Beschwerden|
Diagnose|
Behandlung|
Prognose|
Wichtige Punkte|

(Siehe auch Übersicht über Arrythmien.)

Das Sick-Sinus-Syndrom umfasst

Unangemessene Sinusbradykardie
Abwechselnde Bradykardie und Vorhoftachyarrhythmien (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom oder Brady-Tachy-Syndrom)
Sinuspause oder Sinusarrest
Sinuatrialer (SA) Exitblock
Chronotrope Inkompetenz

Das Sick-Sinus-Syndrom betrifft hauptsächlich ältere Patienten, insbesondere solche mit einer anderen Herzerkrankung oder Diabetes mellitus.

Bei der Brady-Tachy-Variante des Sick-Sinus-Syndroms ist die Dysfunktion des Sinusknotens mit atrialen Tachyarrhythmien, am häufigsten mit Vorhofflimmern assoziiert.

Eine Sinuspause ist ein vorübergehendes Aussetzen der Sinusknotenaktivität, die sich in der Elektrokardiographie (EKG) als Fehlen der P-Wellen über Sekunden oder Minuten zeigt. In der Pause übernehmen in der Regel die nachfolgenden Schrittmacher (atrial oder junktional) die Funktion des Sinusknotens und erhalten die Herzfrequenz und Herzfunktion aufrecht. Lange Pausen führen jedoch zu Schwindel und Synkopen.

Beim sinuatrialen (SA)-Austrittsblock depolarisiert sich der Sinusknoten, aber die Weiterleitung von Impulsen an das Vorhofgewebe (Ausgangsleitung) ist gestört.

Bei einem SA-Block ersten Grades wird die SA-Knoten-Impulsausgangsleitung lediglich verlangsamt, und wenn keine andere Störung vorliegt, ist das EKG normal und es gibt keine Symptome.
Bei einem SA-Block zweiten Grades (SA-Wenckebach-Block) verlangsamt sich die Impulsausgangsleitung vor der Blockade, was im EKG als P-P-Intervall zu sehen ist, das sich allmählich verringert, bis die P-Welle ganz abfällt, was zu einer Pause und dem Auftreten gruppierter Schläge führt; die Dauer der Pause beträgt weniger als zwei P-P-Zyklen.
Bei einem SA-Block zweiten Grades ist die Impulsausgangsleitung blockiert, ohne dass es zu einer Verlangsamung kommt. Dies führt zu einer Pause, die ein Vielfaches (in der Regel das Doppelte) des P-P-Intervalls beträgt, und zum Auftreten gruppierter Schläge.
Bei einem SA-Block dritten Grades ist die Impulsausgangsleitung blockiert; normale P-Wellen fehlen, so dass der Eindruck eines Sinusarrests entsteht.

Chronotrope Inkompetenz bezieht sich auf die Unfähigkeit, die Sinusherzfrequenz unter Belastung zu erhöhen. Sie ist meist definiert als Erreichen von weniger als 80% der maximalen altersbedingten Herzfrequenz (220 Schläge/Minute minus Alter) bei einem Belastungstoleranztest (1).

Allgemeine Literatur

1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037

Ätiologie des Sick-Sinus-Syndroms

Die häufigste Ursache der intrinsischen Sinusknotendysfunktion beim Sick-Sinus-Syndrom ist

Idiopathische SA-Knoten-Fibrose, die mit einer Degeneration der unteren Elemente des Leitungssystems einhergehen kann und sich als begleitende atrioventrikuläre (AV-Block und/oder Schenkelblock) manifestiert

Andere Ursachen des Sick-Sinus-Syndroms umfassen Schlafapnoe, Medikamente, übermäßigen Vagustonus und viele ischämische, entzündliche und infiltrative Erkrankungen (1).

Hinweis zur Ätiologie

1. Sathnur N, Ebin E, Benditt DG: Sinus Node Dysfunction. Cardiol Clin 41(3):349–367, 2023. doi: 10.1016/j.ccl.2023.03.013

Symptome und Anzeichen des Sick-Sinus-Syndroms

Viele Patienten mit dem Sick-Sinus-Syndrom sind asymptomatisch. Je nach Herzfrequenz können alle Symptome von Bradykardien und bei der bradykarden Variante des Sick-Sinus-Syndroms auch alle Symptome von Tachykardien auftreten. Eine Synkope kann auftreten, wenn der Sinusknoten nach der spontanen Beendigung einer atrialen Tachyarrhythmie seine Funktion nicht sofort wieder aufnimmt.

Diagnose des Sick-Sinus-Syndroms

EKG
Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) zum Ausschluss einer Hypothyreose
Ambulante EKG-Überwachung
Belastungstoleranztests bei chronotroper Inkompetenz
Selten, implantierbare Herzüberwachung oder eine elektrophysiologische Katheteruntersuchung

Ein langsamer unregelmäßiger Puls weist auf die Diagnose einer Sinusknotendysfunktion hin, die durch das EKG, einen Rhythmusstreifen oder ein 24-Stunden EKG bestätigt wird. Einige Patienten weisen Vorhofflimmern auf, und die zugrunde liegende Sinusknotendysfunktion manifestiert sich erst nach der Kardioversion in den Sinusrhythmus mit einer postkonversionellen Sinuspause. Ziel der EKG-Überwachung ist es, einen Zusammenhang zwischen den Symptomen und der Bradyarrhythmie herzustellen.

Wenn Anamnese und körperliche Untersuchung dies nahelegen, werden gezielte Untersuchungen durchgeführt, einschließlich der Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) bei Verdacht auf Hypothyreose, Polysomnographie bei Verdacht auf Schlafapnoe, Belastungstests bei Verdacht auf chronotrope Inkompetenz und Echokardiographie bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankungen (1). Wenn Symptome, die mit dem Sick-Sinus-Syndrom kompatibel sind, nur sehr selten auftreten, kann eine implantierbare Herzüberwachung erforderlich sein, um eine Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmus zu ermöglichen. In seltenen Fällen wird die Diagnose eines Sick-Sinus-Syndroms im Rahmen einer elektrophysiologischen Katheteruntersuchung gestellt, die zur Abklärung einer Synkope unbekannter Ätiologie durchgeführt wird.

Diagnosehinweis

1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037

Behandlung des Sick-Sinus-Syndroms

Schrittmacher

Die Behandlung des symptomatischen Sick-Sinus-Syndroms bei Fehlen einer extrinsischen, reversiblen Ursache ist Implantation eines Schrittmachers (1). Das Risiko von Vorhofflimmern wird verringert, wenn ein physiologischer (atrialer oder atrioventrikulärer) Herzschrittmacher anstelle eines ventrikulären Herzschrittmachers verwendet wird (2). Zweikammerschrittmacher, die die ventrikuläre Stimulation minimieren, können das Risiko eines Vorhofflimmerns weiter senken (2). Zweikammer-Schrittmacher schützen auch die Patienten in der Gruppe, bei denen jährlich mit einem AV-Block in Höhe von 1–2% zu rechnen ist (3). Eine Therapie mit Antiarrhythmika kann nach dem Einsatz eines Schrittmachers zur Prophylaxe paroxysmaler Tachyarrhythmien sinnvoll sein.

Theophyllin und Hydralazin sind Optionen zur Erhöhung der Herzfrequenz bei gesunden, jüngeren Patienten mit symptomatischer Bradykardie ohne Synkope, aber diese Medikamente werden selten für diesen Zweck eingesetzt.

Literatur zur Behandlung

1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
2. Liu Y, Zheng Y, Tse G, et al: Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 381:20–36, 2023. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.03.066
3. Nielsen JC, Thomsen PE, Højberg S, et al: A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 32(6):686–696, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr022.

Prognose des Sick-Sinus-Syndroms

Die Funktionsstörung der Sinusknoten beim Sick-Sinus-Syndrom verschlimmert sich im Laufe der Zeit tendenziell. Die Prognose ist ansonsten nicht eindeutig; die Mortalität liegt bei etwa 4 % pro Jahr und ist in erster Linie auf eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung zurückzuführen (1). Jedes Jahr entwickeln etwa 5 % der Patienten Vorhofflimmern mit dem Risiko von Herzinsuffizienz und Schlaganfall (2).

Literatur zur Prognose

1. Shaw DB, Holman RR, Gowers JI: Survival in sinoatrial disorder (sick-sinus syndrome). Br Med J 280(6208):139–141, 1980. doi: 10.1136/bmj.280.6208.139
2. Sutton R, Kenny RA: The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 9(6):1110-1114, 1986. doi: 10.1111/j.1540-8159.1986.tb06678.x

Wichtige Punkte

Das Sick-Sinus-Syndrom führt zu einer unangemessen langsamen Herzfrequenz.
Die Symptome können fehlen oder auf eine Bradykardie zurückzuführen sein.
Bei der Brady-Tachy-Variante des Sick-Sinus-Syndroms können die Symptome auch durch Tachykardie oder Asystolie entstehen, wenn die Tachykardie aufhört.
Die Diagnose wird hauptsächlich durch eine elektrokardiographische Überwachung gestellt.
Das symptomatische Sick-Sinus-Syndrom wird mit einem Schrittmacher behandelt.