Das Brugada-Syndrom ist eine erbliche Kanalopathie, die durch große J-Wellen und eine keilförmige ST-Hebung mit assoziierter T-Wellen-Inversion in den Ableitungen V1–V3 gekennzeichnet ist und ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Tachykardie (VT) und Kammerflimmern (VF) mit sich bringt, was zu Synkopen und plötzlichem Tod führt. Die Diagnose erfolgt durch EKG und häufig durch provokative elektrodiagnostische Tests und/oder Gentests. Die Behandlung erfolgt mit einem implantierten Kardioverter-Defibrillator. Die Familienmitglieder sollten untersucht werden.
(Siehe auch Überblick über Herzrhythmusstörungen und Überblick über Kanalopathien.)
Insgesamt beträgt die Inzidenz des Brugada-Syndroms etwa 5 von 10.000 (1), weist jedoch große Schwankungen je nach ethnischer Zugehörigkeit und folglich geographischer Region auf, wobei sie in Südostasien (37 von 10.000), im Nahen Osten (18/10.000) und im übrigen Asien (17 von 10.000) am höchsten und in Europa (1/10.000) und Nordamerika (0,5/10.000) viel niedriger ist (1). Die Mehrzahl der Patienten mit klinisch erkennbarem Brugada-Syndrom ist männlich (85%) (1).
Allgemeine Literatur
1. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al: Worldwide Prevalence of Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin 34(3):267–277, 2018. doi: 0.6515/ACS.201805_34(3).20180302B
Pathophysiologie des Brugada-Syndroms
Das Brugada-Syndrom entsteht durch Mutationen, die
Verringerung der Natrium- oder Kalzium-Einwärtsströme ODER
Erhöhung der frühen Kalium-Auswärtsströme
Diese Anomalien führen zu einem frühzeitigen Verlust des Aktionspotentialplateaus, insbesondere in den epikardialen Zellen des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, die charakteristische rechtspräkordiale EKG-Veränderungen und eine Neigung zu ventrikulären Tachyarrhythmien verursachen. Obwohl verschiedene Mutationen gemeldet wurden, sind die meisten im SCN5A-Gen zu finden, was zu einem Funktionsverlust des Natriumeinwärtsstroms führt (1).
Typischerweise haben die Patienten keine strukturelle Herzerkrankung. Dennoch werden Zusammenhänge mit anderen genetischen und erworbenen strukturellen Herzerkrankungen zunehmend erkannt, ebenso wie Überlappungssyndrome mit dem Long-QT-Syndrom (LQTS) Typ 3, mit dem frühen Repolarisationssyndrom, und der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Symptome und Beschwerden des Brugada-Syndroms
Bei einigen Patienten manifestiert sich das Brugada-Syndrom nicht klinisch. Bei vielen Patienten führt es jedoch zu Synkopen oder plötzlichem Herztod infolge von polymorpher ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern. Ventrikuläre Arrhythmien können im Schlaf zum plötzlichen Tod führen. Etwa 10% der Patienten entwickeln Vorhoftachyarrhythmien, vorwiegend Vorhofflimmern (1), und einige weisen sogar Vorhofflimmern auf (2).
Die Ereignisse treten häufig nachts auf und stehen in der Regel nicht im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung. Die Ereignisse können auch durch Fieber und bestimmte Medikamente ausgelöst werden, darunter Natriumkanalblocker, Betablocker, bestimmte Antidepressiva und Antipsychotika, Lithium, Alkohol und Kokain (3).
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Giustetto C, Cerrato N, Gribaudo E, et al: Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management, and correlation with prognosis. Heart Rhythm 11(2):259–265, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.043
2. Rodríguez-Mañero M, Namdar M, Sarkozy A, et al: Prevalence, clinical characteristics and management of atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome. Am J Cardiol 111(3):362–367, 2013. doi:10.1016/j.amjcard.2012.10.012
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Diagnose des Brugada-Syndroms
Elektrokardiographie (EKG)
Familienanamnese
Provokationstests zur Auslösung charakteristischer EKG-Veränderungen
Gentests
Die Diagnose sollte bei Patienten mit unerklärlichem Herzstillstand oder Synkopen oder einer entsprechenden Familiengeschichte in Betracht gezogen werden, wenn die Betroffenen keine strukturelle Herzerkrankung haben.
Die Erstdiagnose des Brugada-Syndroms basiert auf einem charakteristischen EKG-Muster, dem Typ 1 Brugada-EKG-Muster (siehe Abbildung Brugada EKG-Muster Typ 1). Brugada EKG-Muster Typ 1 hat eine markante ST-Hebung in V1 und V2 (manchmal auch V3), wodurch der QRS-Komplex in diesen Ableitungen einem Rechtsschenkelblock ähnlich sieht. Das ST-Segment ist gewölbt und geht in eine invertierte T-Welle über. Nur ein spontanes Typ-1-Muster gilt nach dem Shanghai Brugada-Syndrom-Score als diagnostisch für das Brugada-Syndrom (1).
Geringere Ausprägungen dieser Muster (Brugada EKG-Muster Typ 2 und Typ 3) werden nicht als diagnostisch angesehen. Die Muster Typ 2 und Typ 3 können sich durch Fieber oder in Reaktion auf Medikamente spontan in ein Typ 1- Muster wandeln. Letzteres ist die Grundlage für einen diagnostischen Provokationstest, bei dem in der Regel Ajmalin, Procainamid, Flecainid oder Pilsicainid verabreicht werden. Es wurden Scores entwickelt, die bei der Diagnose des Brugada-Syndroms in Grenzfällen helfen sollen (1). In solchen Fällen wird die Diagnose eines Brugada-Syndroms für möglich gehalten. Die Anwendung von klinischen, familiären und genetischen Kriterien ist erforderlich, um die Diagnose zu stellen (1).
Die Rolle von elektrophysiologischen Tests wird derzeit diskutiert. Induzierbare ventrikuläre Tachykardie oder ventrikuläres Flimmern mit programmierter ventrikulärer Stimulation, die auf 2 zusätzliche Stimuli begrenzt ist, erhielt eine Klasse-IIa-Indikation für Patienten, die asymptomatisch sind und ein spontanes Typ-1-Brugada-EKG-Muster zur Risikostratifizierung aufweisen (2), ist jedoch nicht Teil des Shanghai-Diagnose-Scoring-Systems (1). Eine genetische Untersuchung wird in der Regel empfohlen, hat aber eine Ausbeute von etwa 20% (3).
Bei der Diagnose des Brugada-Syndroms müssen auch andere Erkrankungen, die ähnliche kardiale Befunde hervorrufen, in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden, darunter Hypothermie, Hypokalzämie, Rechtsschenkelblock, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, akute Lungenembolie und Verschluss der linken anterioren absteigenden Koronararterie oder des Konusastes der rechten Koronararterie (1).
Brugada EKG-Muster Typ 1
Markante Hebung des J-Punktes zu einem gewölbten ST-Segment, was zu einer invertierten T-Welle in den Ableitungen V1 und V2 führt. |
Literatur zur Diagnose
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
3. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Behandlung des Brugada-Syndroms
Einsetzen eines implantierbaren Kardioverterdefibrillators (ICD)
Screening von Familienmitgliedern
Patienten mit einem spontanen oder provozierten Typ-1-Brugada-Syndrom-EKG-Muster und kürzlich aufgetretenen ungeklärten Synkopen, anhaltenden VT oder Herzstillstand sollten in der Regel einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) erhalten (1).
Wenn häufige ICD-Entladungen unterdrückt werden müssen, kann Chinidin, das den transienten Kaliumstrom nach außen blockiert, der beim Brugada-Syndrom erhöht sein kann, wirksam sein. Die intravenöse Gabe von Isoproterenol wurde auch eingesetzt, wenn die Ursache der häufig wiederkehrenden Arrhythmien vorübergehend und reversibel zu sein scheint (2). Bei Patienten, die auf eine solche Therapie nicht ansprechen, kann eine Katheterablation des arrhythmogenen Substrats in Betracht gezogen werden (3).
Die beste Behandlung des Brugada-Syndroms bei Patienten, die aufgrund von EKG-Veränderungen und der Familienanamnese diagnostiziert werden, aber keine Synkopen oder Herzrhythmusstörungen haben, ist unklar, obwohl sie ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Tod haben. Es wurden Scoring-Systeme entwickelt, mit deren Hilfe festgestellt werden kann, ob ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator bei diesen Patienten eine geeignete Therapie darstellt (4).
Literatur zur Behandlung
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
2. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B: Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome. Arrhythm Electrophysiol Rev 7(2):135–142, 2018. doi: 10.15420/aer.2018.21.2
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
4. Rattanawong P, Mattanapojanat N, Mead-Harvey C, et al: Predicting arrhythmic event score in Brugada syndrome: Worldwide pooled analysis with internal and external validation. Heart Rhythm 20:1358–1367, 2023. doi: 10.1002/joa3.12822
Prävention von Arrhythmien beim Brugada-Syndrom
Es ist wichtig, Faktoren zu vermeiden, die Arrhythmien auslösen können. Die Patienten sollten während einer Infektionskrankheit ihre Temperatur überwachen und bei Fieber fiebersenkende Mittel einnehmen. Wenn möglich, sollten die Ärzte alle prädisponierenden Medikamente absetzen und Alternativen verschreiben. Die Patienten sollten Substanzen, insbesondere Kokain, und übermäßigen Alkohol, die beim Brugada-Syndrom arrhythmogen sind, meiden (für eine aktuelle Liste siehe www.brugadadrugs.org).
Wichtige Punkte
Das Brugada-Syndrom ist eine genetische Störung, die charakteristische EKG-Veränderungen und ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien verursacht, die zu Synkopen und manchmal zum plötzlichen Herztod in relativ jungem Alter führen.
Zu den Risikofaktoren für symptomatische Arrhythmien gehören Fieber und zahlreiche Medikamente und andere Substanzen (z. B. Alkohol, Kokain).
Die Diagnose wird mittels EKG gestellt, manchmal mit Provokationstests
Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator kann erforderlich sein
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
www.brugadadrugs.org: Ziel ist es, aktuelle Informationen über den sicheren Gebrauch von Medikamenten beim Brugada-Syndrom bereitzustellen
