السكتة الدماغية الإقفارية

عادة ما ينجم الانسداد عن جلطات دموية أو تراكم رواسب دهنية نتيجة تصلب الشرايين.كثيرا ما يحدث الانسداد بإحدى الطرق التالية:

• عن طريق تشكل السدادة ضمن الشريان: قد تستمر العصيدة atheroma في جدار الشريان بمراكمة المواد الدهنية، إلى أن تأخذ حجمًا كبيرًا يكفي لسد الشريان.وحتى إذا لم ينسد الشريان بشكل كامل، فإن العصيدة تضيق الشريان وتبطئ من تدفق الدم من خلاله.يكون الدم بطيء التدفق أكثر عرضة للتخثر من الدم سريع التدفق.يمكن لجلطة كبيرة أن تمنع تدفق الدم عبر أحد الشرايين المتضيقة والمسؤولة عن تزويد خلايا الدماغ بالدم، وبالتالي تموتها.أو إذا انفلقت العصيدة (تمزقت)، فإن المواد التي تتحرر منها قد تحفز تشكيل خثرة دموية يمكن أن تسد الشريان (انظر الشكل كيف يحدث التصلب العصيدي)

• عن طريق انتقال السدادة من شريان آخر إلى أحد الشرايين في الدماغ: يمكن لجزء من العصيدة الشريانية أو الخثرة الدَّموية على جدار شريان آخر أن تنفصل عنه وتنتقل ضمن الجريان الدم (تُسمى صمّة embolus).يمكن للصمة أن تنحشر في أحد الشرايين التي تزود الدماغ ومنع تدفق الدَّم هناك.(يُشير مصطلح الصُمّة إلى انسداد الشرايين بمواد تنتقل عبر الدم وصولاً إلى عضو مختلف عن المكان الذي تشكلت فيه).غالبًا ما يحدث هذا الانسداد في مكان تضيق الشريان بفعل الترسُّبات الدهنية.

• عن طريق الانتقال من القلب إلى الدماغ: قد تتشكل خثرة دموية في القلب أو أحد صماماته، وخاصة الصمامات الاصطناعية والصمامات التي تضررت بفعل عدوى الغشاء المبطن للقلب (التهاب الشغاف).يُمكن أن تتجزَّأ هذه الخثرات وتنتقل كصمة وتسد أحد الشرايين الواصلة إلى الدماغ.تكون السكتات الدماغية الناجمة هذه الخثرات الدموية أكثر شُيُوعًا بين الأشخاص الذين قاموا مؤخرًا بإجراء عملية جراحية في القلب، أو الأشخاص الذين أصيبوا بنوبات قلبية، أو يعانون من اضطراب في أحد الصمامات القلبية، أو يعانون من اضطراب النظم القلبي arrhythmia، لا سيَّما تسرع ضربات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب الذي يُطلق عليه الرجفان الأذيني.

خثرة دموية في حالة حركة

الصورة

ليس من الضروري أن تُسبب الخثرات الدموية في شرايين الدماغ السكتة في جميع الحالات.إذا انحلت الخثرة بشكل عفوي في أقل من 15 إلى 30 دقيقة، فإن خلايا الدماغ لا تتموت، وتتعافى أعراض الشخص لاحقًا.وتسمى مثل هذه الحالات بالنوبات الإقفارية العابرة (TIAs).

وإذا كان الشريان يتضيق بشكل بطيء وتدريجي فغالبًا ما تتوسع شرايين أخرى (تُدعى الشرايين الرادفة - انظر الشكل تزويد الدماغ بالدم) لتعويض النقص في تدفق الدَّم إلى أجزاء الدِّمَاغ المتأثرة.وهكذا، فإن الخثرة الدموية في الشريان الذي تطورت له شرايين رادفة، قد لا تترك أعراضًا ملحوظة.

يمكن تصنيف الأسباب الأكثر شيوعًا للسكتة الدماغية الإقفارية على النحو التالي

• السكتة خفية المنشأ

• السكتة الصُمّية

• احتشاء جَوبِيّ

• تصلب الشرايين الكبيرة (السبب الرابع الأكثر شيوعًا)

السُّدادات الدموية وجلطات الدَّم: أسبَاب سكتة نقص التروية

يُمكن أن تحدُث السكتة الإقفارية عندما يُصبِحُ شريانٍ ينقلُ الدَّم إلى الدِّماغ مسدودًا؛وقد تُسَدُّ الشرايين عن طريق الترسُّباتٍ الدُهنية (العصائد atheromas أو اللويحات plaques) بسبب التصلُّب العصيديّ atherosclerosis.تُعدُّ الشرايين في العُنق، خُصُوصًا الشريانين السباتيين الغائرين، موضعًا شائعًا للعصائد، كما قد تنسدُ الشرايين بسبب جلطة دمويَّة (خثرة thrombus) أيضًَا؛قد تتشكَّل الخثرات الدَّموية على عصيدةٍ في شريانٍ.كما قد تتشكَّل جلطات الدَّم في القلب عند الأشخاص الذين يُعانون من اضطرابٍ في القلب.وقد ينفصِلُ جزء من الجلطة، وينتقل عبر مجرى الدَّم (يُصبِحُ صمَّة embolus)،وقد يؤدي بعد ذلك إلى انسدادِ شريان يُزوِّد الدِّماغ بالدَّم، مثل أحد الشرايين الدِّماغيَّة.

تُصنَّف السكتة الدماغية على أنَّها خفيَّة المنشأ عندما لا يجري التعرُّف إلى سببٍ واضح لها على الرغم من إجراء تقييم شامل.

قد تتشكل جلطات الدم في القلب، خاصة عند الأشخاص الذين كانت لديهم سابقًا أو حاليًا واحدة من الحالات التالية:

• الرجفَان الأذيني

• الداء القلبي الروماتيزمي (تضيق المترالي عادةً)

• النوبة القلبيَّة

• التهاب الشغاف

• الورم المخاطي الأذيني (أحد أنواع الأورام)

• صمامات قلب اصطناعية

• أجهزة ميكانيكية مساعدة للدورة الدموية (مثل جهاز مساعدة البطين الأيسر)

قد تتفكك قطع صغيرة من هذه الجلطات الدموية وتنتقل إلى الشرايين الصغيرة في الدماغ (كصُمّة).

يُشيرُ مصطلح الاحتشاء الجوبي lacunar infarction إلى السكتات الدماغية الإقفارية الصغيرة التي لا يزيد حجمها عادةً عن ثلث إنش تقريبًا (سنتمتر واحد).في الاحتشاء الجوبي، ينسد أحد الشرايين الصغيرة العميقة في الدماغ عندما يتنكس جزء من جداره ويحل محله مزيج من الدهون والنسيج الضام - وهو اضطراب يدعى التنكس الشحمي الهياليني Lipohyalinosis.يختلف التنكس الشحمي الهياليني عن تصلب الشرايين، ولكن يمكن لكلا المرضين أن يسببا انسداد الشرايين.

كما قد يحدث الاحتشاء الجوبي أيضًا عندما تتفكك قطع صغيرة من المادة الدهنية التي تترسب في الشرايين (العصائد أو لويحات التصلب العصيدي) وتنتقل إلى الشرايين الصغيرة في الدماغ.

يميل الاحتشاء الجوبي إلى أن يحدث عند كبار السن الذين يعانون من داء السكَّري أو ارتفاع ضغط الدَّم.لا يتضرر عادةً سوى جزء صغير من الدماغ في الاحتشاء الجوبي، وغالبًا ما يكون المآل جيدًا.ولكن، مع مرور الوقت، قد تتشكل العديد من الاحتشاءات الجوبية وتُسبب المشاكل، بما في ذلك المشاكل في التفكير وغيرها من الوظائف الذهنية (اعتلال إدراكي).

في تصلب الشرايين الكبيرة، تترسب لويحات تصلب الشرايين في جدران الشرايين الكبيرة، مثل تلك التي تغذي الدماغ (الشرايين الدماغية).

قد تتضخم اللويحات تدريجيًا وتؤدي إلى تضيق الشريان.ونتيجة لذلك، قد لا تتلقَّى النُّسُج التي يغذيها هذا الشريان كميةً كافيةً من الدَّم والأكسجين.تميل اللويحات إلى أن تتشظى (تتمزق).يؤدي ذلك إلى تحرر المادة داخل اللويحة ضمن مجرى الدم.تحفز المادة تشكل جلطات دموية (تُسمى أيضًا خثرات).وقد تسدّ هذه الجلطاتُ الدَّموية تدفق الدَّم بالكامل عبر أحد الشرايين.وفي بعض الأحيان تنفصلُ الجلطات الدموية، وتنتقل عبر مجرى الدَّم وتسدُّ أحد الشرايين التي تزود الدماغ بالدم (تُسمى صمّات).يمكن أن تسبب كل من الخثرات والصمات سكتة دماغية عن طريق منع تدفق الدم إلى إحدى مناطق الدماغ.

بالإضافة إلى تمزق العصيدة الشريانية، فهناك العديد من الحالات التي قد تؤدي أو تساهم في تشكيل الخثرات الدموية، مما يزيد من خطر الانسداد الشرياني بسبب خثرة دموية.تشمل هذه الحالات ما يلي:

• اضطرابات الدم: يمكن لبعض الاضطرابات، مثل وجود فائض من خلايا الدَّم الحمراء (كثرة الكريات الحمر)، ومُتلازمة مضادات الشحوم الفوسفورية، وارتفاع مستوى الهيموسيستئين في الدَّم، أن تزيد من قابلية الدَّم للتخثر.يمكن لفقر الدم المنجلي عند الأطفال، أن يسبب السكتة الدماغية الإقفارية.

• وسائل منع الحمل الفموية: إن تناول حبوب منع الحمل الفموية، وخاصة تلك التي تحتوي على مستويات عالية من هرمون هرمون الإستروجين قد تزيد من خطر الخثرات الدموية.

قد تنجم السكتة الدماغية عن أي اضطراب يمكن أن يقلل من كمية الدَّم الواردة إلى الدماغ.فمثلًا،

• يمكن أن تحدث السكتة الدماغية الإقفارية إذا أفضى التهاب الأوعية الدموية أو العدوى (مثل الهربس البسيط، والتهاب السحايا، والزهري) إلى تضيق الأوعية التي تزود الدماغ بالدم.

• في الرجفان الأذيني، فإنَّ القلب لا يتقلص بشكل طبيعي، ويمكن للدَّم أن يركد ويتخثر.قد تتحرر الخثرة، ثم تنتقل إلى أحد الشرايين في الدماغ وتسده.

• في بعض الأحيان تنفصل طبقات جدران الشريان الذي يحمل الدم إلى الدماغ (مثل الشرايين في الرقبة) عن بعضها بعضًا (تُسمَّى الحالة التسلُّخ dissection) وتُؤثِّرُ في جريان الدَّم إلى الدماغ.

• يمكن للصداع النصفي أو المخدرات، مثل الكوكايين والأمفيتامين، أن تُسبب تشنج الشرايين، والذي يمكن أن يُسبب تضيق الشرايين المغذية للدماغ لفترة تكفي لحدوث السكتة الدماغية.

تنجم السكتات الدماغية في حالات نادرة عن انخفاض عام في تدفق الدم، كما يحدث عندما الأشخاص الذين يفقدون كمية كبيرة من الدَّم، أو يصابون بتجفاف شديد، أو يُصابون بانخفاض شديد في ضغط الدم.يحدث هذا النوع من السكتة الدماغية غالبًا عندما تتضيق الشرايين التي تغذي الدماغ ولكنها لم تسبب أي أعراض في السابق ولم يتم اكتشافها.

في بعض الأحيان، تحدث السكتة الدماغية عندما يكون تدفق الدَّم إلى الدماغ طبيعيًا، ولكن الدَّم لا يحتوي على كمية كافية من الأكسجين.تتضمن الاضطرابات التي تقلل من محتوى الأكسجين في الدَّم كلًا من النقص الحاد في تعداد خلايا الدَّم الحمراء (فقر الدم)، والاختناق، والتسمم بأحادي أكسيد الكربون.عادة، ما يكون الضرر الدماغي في مثل هذه الحالات منتشرًا، ويدخل المريض في سبات coma.

يمكن في بعض الأحيان لخثرة دموية من أحد أوردة الساق، (خثرة وريدية عميقة) أو في حالات نادرة، أجزاء صغيرة من نقي عظم ساق مكسورة، أن تتجول ضمن مجرى الدم.عادة، ما تتنقل هذه الخثرات الدَّموية وأجزاء الدهون لتستقر في القلب ومنه إلى أحد الشرايين في الرئتين (يُسمى ذلك الانسداد الرئوي).ولكن، قد يعاني بعض الأشخاص من وجود فتحة غير طبيعية بين الحجرتين العلويتين اليمنى واليسرى من القلب (وتسمى الثقب البيضاوي السالك patent foramen ovale).لدى هؤلاء الأشخاص، يمكن للخثرات الدَّموية وقطع من الدهون أن تعبر من خلال هذه الفتحة وتتجاوز الرئتين وتصل إلى الشريان الأبهر (أكبر شريان في الجسم).وإذا وصلت إلى أحد شرايين الدماغ، فقد تؤدي إلى الإصابة بالسكتة الدماغية.

يمكن ضبطُ بعض عوامل خطر السكتة الدماغية الإقفارية أو تعديلها إلى حدٍّ ما - على سبيل المثال، عن طريق علاج الاضطراب الذي يزيد من الخطر.

عوامل الخطر الرئيسية القابلة للتعديل للسكتة الدماغية الإقفارية هي:

• الرجفَان الأذيني

• تضيق الشريان السباتي في الرقبة

• ارتِفاعُ مستويات الكوليسترول

• داء الشريان التاجي

• ارتفاع ضغط الدم:

• داء السكَّري

• مقاومة الأنسولين (استجابة غير كافية للأنسولين)، والتي تحدث في داء السكري من النوع الثاني

• تدخين السجائر

• البدانة، وخاصة إذا كان الوزن الزائد يتركز حول البطن

• انقطاع التنفس الانسدادي في أثناء النوم

• استهلاك الكثير من المشروبات الكحولية

• قلة النشاطات الجسدية

• نظام غذائي غير صحي (مثل النظام الغني بالدهون المشبعة، والدهون المتحولة، والسعرات الحرارية)

• الاكتئاب أو الضغوط النفسية الأخرى

• الاضطرابات القلبية التي تزيد من خطر تشكُّل الخثرات الدموية في القلب، وانفصالها، وانتقالها عبر الأوعية الدموية كصمّات (مثل النوبة القلبية أو اضطراب النظم القلبي الذي يُسمى الرجفان الأذيني)

• التِهابُ الشَّغافِ العَدوائِيّ (عدوى بطانة القلب وصِمامات القلب عادةً)

• استخدام الكوكايين أو الأمفيتامينات

• ■التهاب الأوعيَة الدموية■

• اضطرابات التخثُّر التي تؤدي إلى فرط تخثر الدم

• استعمال العلاج بالإِستروجين، بما في ذلك موانع الحمل الفمويَّة

وتنطوي عواملُ الخطر التي لا يمكن تعديلها على:

• إصابة سابقة بالسكتة الدماغية

• الذكورة

• التقدم في السن

• وجود أقارب أصيبوا سابقًا بسكتة دماغية

كما يمكن للسكتات الدماغية أن تُفضي إلى مشاكل أخرى (مضاعفات).

• إذا كان البلع صعبًا، فقد لا يأكل الشخص ما يكفي من الطعام ويُصاب بسوء التغذية والتجفاف.

• وقد يستنشق المواد الغذائية، أو اللعاب، أو القيء باتجاه الرئتين، مما يؤدي أدى إلى الإصابة بالتهاب رئوي شفطي.

• كما إن بقاء المريض في وضعية واحدة لفترة طويلة قد يؤدي إلى إصابته بقرحات ضغط وضمور عضلي، وزوال التكيف، وعدوى المجاري البولية، والقصر الدائم للعضلات (التقفعات).

• ويمكن لعدم القدرة على تحريك الساقين أن يؤدي إلى تشكل خثرات دموية في الأوردة العميقة في الساقين والفخذ (خثار وريدي عميق deep vein thrombosis).

• يمكن للجلطات الدموية في الأوردة العميقة للساقين أن تنحل، وتغادر موقعها وتنتقل ضمن المجرى الدموي، لتصل في النهاية إلى الرئة (وهو اضطراب يُسمى الانصمام الرئوي).

• وقد يواجه المريض صعوبة في النوم.

يمكن للأضرار والمشاكل الناتجة عن السكتة الدماغية أن تُصيب الأشخاص بالاكتئاب.

من الضروري تحديد السبب الدقيق للسكتة الدماغية الإقفارية.فإذا كان سبب الانسداد هو خثرة دموية، فقد تحدث سكتة دماغية أخرى ما لم يَجرِ تصحيح الاضطراب الأساسي.على سبيل المثال، إذا نجمت خثرة دموية اضطراب في النظم القلبي، فإن علاج هذا الاضطراب يمنع تشكل خثرات جديدة والتسبب بسكتات دماغية أخرى.

قد تتضمن اختبارات الكشف عن الأَسبَاب أياً مما يلي:

• تخطيط كَهربيَّة القلب (ECG) لتحري اضطرابات النظم القلبي

• المراقبة المستمرة لكهربية القلب ECG (في المنزل أو في المستشفى) لتسجيل معدل ضربات القلب وإيقاعه بشكل مستمر لمدة 24 ساعة (أو أكثر)، وهو ما قد يكشف عن ضربات القلب غير المنتظمة التي تحدث بشكل غير متوقع أو ضمن فترة وجيزة

• ■تخطيط صدى القلب■، وذلك لتحري وجود أية خثرات دموية ضمن القلب، بالإضافة إلى قدرة القلب على ضخ الدم، أو وجود تشوهات بنيوية، أو اضطرابات في الصمامات

• اختبارات التصوير - تخطيط الصدى الدوبلري، أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي، أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (يُجرى التصوير المقطعي المحوسب بعد حقن عامل تباين في الوريد)، أو تصوير الأوعية الدماغية (يُجرى باستخدام قثطرة تُدخل في الشريان لحقن عامل التباين)- وذلك لتحديد ما إذا كانت الشرايين، وخاصة الشرايين السباتية الباطنة، متضيقة أو مسدودة

• الاختبارات الدَّموية لتحري الإصابة بفقر الدم، وكثرة الكريات الحمر، واضطرابات تخثر الدم، والتهاب الأوعية الدموية، وبعض أنواع العدوى (مثل عدوى الصمامات القلبية والزُهري) وعوامل الخطر مثل ارتفاع مستويات الكولستيرول أو داء السكَّري

• الفحوص البولية الدوائية للتحرِّي عن وجود الكوكايين والأمفيتامينات

تساعد اختبارات التصوير الأطباء على مدى تضيق الشرايين السباتية، وبالتالي لتقدير خطر السكتة الدماغية أو النوبات الإقفارية العابرة التالية.وتساعد هذه المعلومات في تحديد المعالجات المطلوبة.

ولإجراء تصوير الأوعية الدماغية، يَجرِي إدخال أنبوب رفيع ومرن (قَثطَرة) في أحد الشرايين، وعادة ما يكون في أعلى الفخذ، إلى أن يصل إلى الشريان الأبهري ومنه إلى شريان محدد في الرقبة .ثم يَجرِي حقن مادة يمكن رؤيتها بالأشعَّة السِّينية (عامل تباين ظليل للأشعَّة) لتحديد الشريان.وبهذا الشكل، فإن هذا الاختبار يُعد باضعًا أكثر من الاختبارات الأخرى التي توفر صورًا للتروية الدموية في الدماغ.ولكن بالمقابل، فإن هذا الاختبار يوفر المزيد من المعلومات.يُجرى تصوير الأوعية الدماغيَّة قبل أي إجراء داخل وعائي باستخدام القثطرة لمعالجة الشرايين المسدودة أو المتضيقة.كما يُجرى تصوير الأوعية الدماغية عند الاشتباه بحدوث التهاب في الأوعية الدموية.

ونظرًا إلى أنَّ تصوير الأوعية المقطعي المحوسَب يكون أقلّ بضعًا، فقد حل بدرجة كبيرة محل تصوير الأوعية الدماغيَّة باستخدام القثطار.والاستثناء لذلك هو عندما يجري التخطيط لإجراءات داخل الأوعية الدموية.تنطوي هذه الإجراءات على استخدام أدوات يتم تمريرها عبر قثطرة لإزالة الجلطة (استئصال الخثرة الميكانيكي)، و/أو لتوسيع الشريان المتضيق (رأب الأوعية الدموية)، و/أو وضع أنبوب مصنوع من شبكة سلكية (دعامة) لإبقاء الشريان مفتوحًا.

في ظروف معينة، يعطى دواء يُسمى منشط البلازمينوجين النسيجي (يُرمز له اختصارًا tPA) عن طريق الوريد، وذلك للمساعدة على حل الخثرات الدموية، وإعادة تدفق الدَّم إلى الدماغ.يتوفر نوعان من منشط البلازمينوجين النسيجي: ألتيبليس alteplase وتينيكتبليس tenecteplase.

وبما أن منشط البلازمينوجين النسيجي tPA قد يتسبب في حدوث نزف في الدماغ وغيره، فمن الضروري عدم وصفه للأشخاص الذين يعانون من حالات معينة، مثل ما يلي:

• النزف داخل الدماغ أو في منطقة كبيرة جدًا من أنسجة الدماغ المتموتة التي يجري الكشف عنها بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي

• سكتة دماغية نزفية مشتبه بها، حتى لو لم يكتشف التصوير المقطعي المحوسب أي دليل على سكتة دماغية

• الميل إلى النَّزف (يُعرف من خلال انخفاض تعداد الصُّفَيحات الدَّمويَّة أو النتائج غير الطبيعيَّة لاختبارات الدَّم الأخرى)

• النَّزف الداخلي

• إصابة حديثة في الرأس (في غضون الأشهر الثلاثة الماضية)

• اضطراب دماغي قد يزيد من خطر النزف، مثل بعض أنواع السرطان، أو تشوه شرياني وريدي (اتصال غير طبيعي بين الشرايين والأوردة)، أو أم دم دماغية (انتفاخ في جدار شريان)

• ارتفاع ضغط الدَّم حتى بعد العلاج بدواء خافض للضغط

• جراحة في الدماغ أو العمود الفقري خلال الأشهر الثلاثة الماضية

• ميل إلى النزف أو التكدم بسهولة

قبل إعطاء الدواء منشط البلازمينوجين النسيجي، يُجرى أولًا تصوير مقطعي محوسب CT لاستبعاد وجود نزف في الدماغ.ولضمان فعالية وأمان tPA، ينبغي البدء بإعطاء الدواء عن طريق الوريد في غضون 3 ساعات من بداية السكتة الدماغية الإقفارية.يوصي بعض الخبراء باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي حتى أربع ساعات ونصف كحد أقصى بعد بدء السكتة الدماغية.

ولكن عندما يجري إعطاء دواء منشط البلازمينوجين النسيجي في غضون 3-4.5 ساعات، فثمة حالات إضافية قد تمنع استخدامه.تشتمل هذه الحالاتُ على ما يلي:

• كون الشخص يزيد عمره من 80 عامًا

• استعمال أحد مضادَّات التخثُّر عن طريق الفم (بغض النظر عن تأثيره في التخثُّر)

• الإصابة بسكتة دماغية شديدة أدت إلى فقدان كبير في الوظيفة

• وجود تاريخ سابق للإصابة بكل من السكتة الدماغية وداء السكَّري.

بعدَ مرور 4.5 ساعة، يزيد استعمال منشط البلازمينوجين النسيجي tPA عن طريق الوريد من خطر النزف.

ولكن تحديد موعد بدء السكتة الدماغية قد يكون صعبًا.لذلك يفترض الأطباء أن السكتة الدماغية قد حدثت عند آخر مرة شوهد الشخص على ما يرام فيها.على سبيل المثال، إذا استيقظ الشخص بأعراض سكتة دماغية، فيفترض الأطباء أن السكتة بدأت عندما لوحظ الشخص لآخر مرة مستيقظًا وبحالة جيدة.ولهذا، لا يمكن استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي إلا عند بعض الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية.إذا كان بوسع التصويرُ المتقدم تحديد أنسجة الدماغ غير المتضررة، فقد يُعطى الأشخاص دواء منشط البلازمينوجين النسيجي tPA حتى إذا كان الأطباء لا يستطيعون تحديد وقت بدء السكتة الدماغية—على سبيل المثال، إذا استيقظ الشخص وكانت السكتة الدماغية قد حدثت لديه في وقت ما في أثناء الليل.

لاستئصال الخثرة ميكانيكياً، يستخدم الأطباء جهازًا خاصًا لإزالة الخثرة الدموية في الشرايين الدماغية الكبيرة.كثيرًا ما يُنفذ هذا الإجراء عندما يصاب الشخص بسكتة دماغية شديدة.تشير أدلة جديدة إلى أن استئصال الخثرة الميكانيكي يمكن أن يعالج بشكل فعال الأشخاص المصابين بالسكتة الدماغية، بغض النظر عن شدتها.

يُجرى استئصال الخثرة الميكانيكي بشكل تقليدي في غضون 6 ساعات من بدء ظهور الأَعرَاض.ولكن، يمكن القيام بهذا الإجراء لمدة تصل إلى 24 ساعة بعد بدء الأَعرَاض إذا أظهرت اختبارات التصوير عدم وجود تلف في أنسجة الدماغ.ولذلك، في بعض مراكزعلاج السكتة الدماغية، يبدأ الأطباء في استخدام نوع خاص من التصوير المقطعي المحوسب أوالتصوير بالرنين المغناطيسي (تصوير التروية بالرنين المغناطيسي perfusion MRI) واختبارات التصوير الأخرى لتحديد مدى تفاقم السكتة الدماغية، بدلاً من الاعتماد على الوقت فقط.يمكن لهذه الاختبارات أن تُظهِر انخفاض كمية الدَّم، وأن تشير إلى كمية النسج الدماغية التي يمكن الحفاظ عليها.تُعد هذه المقاربة (التي تعتمد على حالة أنسجة الدماغ، وليس الوقت) مفيدةً بشكل خاص عندما يكون الأطباء غير متأكدين من موعد بدء حدوث السكتة الدماغية - على سبيل المثال، عندما يستيقظ الشخص في الصباح ويكون لديه أعراض السكتة الدماغية.إذا أظهرت اختبارات التصوير أنَّ الجريان الدَّموي قد تراجع بدرجة محدودة فقط، فإن المُعالجة باستخدام استئصال الخثرة الميكانيكي في غضون 24 ساعة من بدء الأعراض قد تنجح في إنقاذ نسيج الدماغ.ولكن إذا تراجع الجريان الدموي بشكلٍ كبيرٍ أو توقَّف تمامًا، فإن المعالجة بعد ساعة واحدة فقط قد لا تتمكن من إنقاذ أي نسيج في الدماغ.

هناك عدة أنواع من الأجهزة يمكن استخدامها.على سبيل المثال، يمكن استخدام جهاز استرداد الدعامات stent retriever.وهو يشبه قفصًا سلكيًا صغيرًا.يمكن وصل الجهاز إلى قَثطَرة، ومن ثم يجري إدخال القثطرة من خلال شق، في أعلى الفخذ غالبًا، وصولًا إلى موقع الخثرة.يجري فتح القفص، ثم إغلاقه حول الجلطة، ثم سحبها من خلال قثطارٍ أكبر.إذا أُجريَ ذلك في غضون 6 ساعات من بداية السكتة الدماغية، يمكن أن يؤدي استئصال الخثرة الميكانيكي مع جهاز استرداد الدعامات إلى تحسين النتائج بشكل كبير عند الأشخاص الذين يعانون من انسداد كبير.يمكن للأجهزة استعادة تدفق الدم لدى 90 إلى 100 ٪ من الأشخاص.

يُجرى استئصال الخثرة الميكانيكي حصرًا في مركز علاج السكتات الدماغية.

في حال عدم القدرة على إعطاء دواء حال للخثرات، فيُعطى معظم الأشخاص الأسبرين (دواء مضاد للصفيحات) حال وصولهم إلى المستشفى.تساعد مضادات الصُّفَيحات الدَّمويَّة على جعل الصفيحات أقل قابلية للتجمع وتشكيل خثرة.(والصُّفَيحات الدَّمويَّة هي جسيمات صغيرة تشبه الخلايا، وهي تسبح في الدَّم وتساعد على تخثره كاستجابة لوجود ضرر في أحد الأوعية الدموية).يكون استعمال الأسبرين مع كلوبيدوغريل (دواء آخر مُضاد للصفيحات) أكثر فعالية بقليل من الأسبرين لوحده في الحد من خطر السكتة الدماغية الأخرى، ولكن فقط إذا أعطي في غضون 24 ساعة بعد بدء أعراض السكتة الدماغية.وهو يُستعمل فقط في أثناء الأسابيع الثلاثة الأولى بعد السكتة الدماغية، ويقلل من خطر نكس العدوى للأشهر الثلاثة الأولى فقط بعد السكتة الدماغية.وبعد ذلك، لا يكون للمشاركة أيَّة فائدة إضافية على الأسبرين وحده.بالإضافة إلى ذلك، تزيد المشاركة الدوائية بين كلوبيدوغريل والإسبرين لأكثر من 3 أسابيع من خطر النَّزف بمقدار ضئيل.ولكن، تُعطى هذه المشاركة الدوائية أحيانًا لمدة 3 أشهر في ظروف معينة - على سبيل المثال، عندما يكون لدى الأشخاص انسداد جزئي في شريان كبير.

إذا بدا أنَّ الأعراض تزداد سوءًا على الرغم من المُعالجَات الأخرى، فيجري استخدام مضادَّات التخثُّر مثل الهيبارين والوارفارين.كما قد تُستخدم أيضًا في علاج أنواع محددة من السكتات الدماغية (مثل تلك الناجمة عن خثرة دموية في الدماغ، أو الرجفان الأذيني، أو تسلخ أحد الشرايين في الرقبة).تقوم مضادَّات التخثُّر بتثبيط البروتينات الدَّموية التي تساعد على تخثر الدم (عوامل التخثُّر).

إذا أعطي الشخص أحد الأدوية المضادة للتخثُّر، فعادةً ما ينتظر الطبيب 24 ساعة على الأقل قبل البدء بإعطاء الأدوية المُضادَّة للصفيحات أو مضادَّات التخثُّر، وذلك لأن هذه الأدوية تضيف خطرًا إضافيًا إلى خطر النزف في الدماغ.لا تعطى مضادَّات التخثُّر للمصابين الذين يعانون من ارتفاع ضغط دم غير مضبوط، أو المصابين بالسكتة الدماغية النزفية.

حالما تكتمل السكتة الدماغية الإقفارية، يمكن إجراء استئصال جراحي للترسبات الدهنية (العصائد أو اللويحات) الناجمة عن تصلب الشرايين أو الخثرات في الشريان السباتي الباطن (انظر الشكل تزويد الدماغ بالدم).يمكن لهذا الإجراء، الذي يُسمى ستئصال باطنة الشريان السباتي، أن يكون مفيدًا في حال توفر الشروط التالية:

• إذا نجمت السكتة الدماغية عن تضييق الشريان السباتي لأكثر من 70٪ (أو أكثر من 60٪ عند الأشخاص الذين يعانون من هجمات نقص تروية إقفارية عابرة).

• بعض أنسجة الدِّمَاغ التي يغذيها الشريان المصاب لا تزال تعمل بعد السكتة الدماغية.

• العمر المتوقع للشخص هو 5 سنوات على الأقل.

يمكن لاستئصال باطنة الشريان السباتي عند هؤلاء الأشخاص أن يقلل من خطر السكتات الدماغية اللاحقة.يساعد هذا الإجراء أيضًا على استعادة التروية الدموية للمنطقة المصابة، ولكن قد لا تساعد على استعادة الوظائف الجسدية المفقودة، بسبب تموت نسيج الدماغ.

لاستئصال باطنة الشريان السباتي، يَجرِي استخدام التخدير العام.يقوم الطبيب الجراح بعمل شق في الرقبة فوق منطقة الشريان الذي يحتوي على الانسداد، ومن ثم عمل شق في الشريان.تتم إزالة الانسداد، وإغلاق الشقوق الجراحية.وبعد بضعة أيام من ذلك، قد تصبح الرقبة مؤلمة، ويُصبح البلع صعبًا.يبقى معظم الأشخاص في المستشفى بين يوم واحد إلى يومين.وينبغي تجنب رفع الأشياء الثقيلة لمدة 3 أسابيع.بعد عدة أسابيع، يمكن للشخص استئناف أنشطته المعتادة.

يمكن لاستئصال باطنة الشريان السباتي أن يحفز الإصابة بالسكتة الدماغية لأن العملية قد تؤدي إلى إزاحة أو خلخلة خثرات أخرى أو غيرها من المواد التي يمكن أن تنتقل من خلال مجرى الدَّم وتسد شريانًا في موضع آخر.ولكن، بعد العملية، يكون خطر السكتة الدماغية أدنى مما هو عليه عند استخدام الأدوية، ويبقى هذا الخطر منخفضًا لعدة سنوات.يمكن لهذا الإجراء أن يؤدي إلى نوبة قلبية لأن الأشخاص الذين يخضعون له غالبًا ما تكون لديهم عوامل خطر للإصابة بداء الشرايين التاجية.

يجب على المريض الوقوف على يدي جراح خبير بهذا النوع من العمليات ولديه معدل منخفض للمُضَاعَفات الخطيرة بعد العمل الجراحي (مثل النوبات القلبية والسكتة الدماغية، والموت).أما إذا لم يعثر الشخص على الجراح المناسب، فإن مخاطر استئصال باطنة الشريان قد تفوق فوائدها المتوقعة.

إذا كان استئصال باطنة الشَّريان شديد الخطورة أو يتعذَّر إجراؤه بسبب الطبيعة التشريحية الشريان، فيمكن اللجوء إلى إجراء أقل بضعًا لتوسيع الشريان (رأب الشريان السباتي).

يُستخدم التخدير الموضعيّ لتنفيذ هذا الإجراء.بعد ذلك يجري إدخال قَثطَرة مزودة بمرشح على شكل مظلة في نهايتها من خلال شق صغير في شريان كبير بالقرب من أعلى الفخذ أو في الذراع، ثم تمرر القثطرة إلى أن تصل إلى الشريان السباتي الباطن في الرقبة.يجري حقن مادة لكي يتمكن الطبيب من معاينة الشريان في صورة الأشعَّة السِّينية (عامل التباين الشعاعي)، وبعد ذلك تُجرى الصورة الشعاعية لتحديد موقع المنطقة المتضيقة.يستخدم الأطباء القثطرة بتوسيع الشريان السباتي، وبعد ذلك يقومون بإدخال أنبوب مصنوع من شبكة سلكية (دعامة) في الشريان.حالما تُركب الدعامة في موضعها، فإنها تُفتَح لتساعد على المحافظة على الشريان مفتوحًا بشكل مستمر.يلتقط المرشح أي بقايا قد تنفصل في أثناء الإجراء.

بعد وضع الدعامة، تُزال القثطرة والمرشح الذي في ذروتها.يبقى المريض مستيقظًا في أثناء إجراء هذه العملية التي تستغرق 1-2 ساعة تقريبًا.

ويبدو أن وضع دعامة هو إجراء آمن وفعال تمامًا في الوقاية من السكتات الدماغية أو الوفاة بسببها، تمامًا مثل استئصال باطنة الشريان.بالنسبة للأشخاص الأصغر سنًا والأشخاص الذين ليس لديهم عوامل خطر لاضطرابات القلب أو الأوعية الدموية (مثل ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم، وداء السكري، والتدخين) ، فعادةً ما يُجرى استئصال باطنة الشريان السباتي.

يمكن القيامُ بإجراء مماثل للأنواع الأخرى من الشرايين المسدودة الكبيرة (انظر الشكل فهم المداخلة التاجية عن طريق الجلد (PCI)).

ينطوي العلاج طويل الأمد للسكتة الدماغية على تدابير للقيام بما يلي:

• السيطرة على المشاكل التي يمكن أن تفاقم آثار السكتة الدماغية

• منع أو علاج المشاكل الناجمة عن السكتات الدماغية

• الوقاية من السكتات الدماغية في المستقبل

• معالجة أية اضطرابات موجودة أيضًا

خلال فترة التعافي، يمكن أن يؤدي ارتفاع مستوى السكر في الدَّم وارتفاع درجة الحرارة (الحمى) إلى تفاقم تضرر الدماغي بعد السكتة.ويؤدي خفضهما إلى الحدّ من الضرر وإلى أداءٍ أفضل.

قبل أن يبدأ الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية بتناول الطعام أو الشراب أو الأدوية عن طريق الفم، يجري فحصهم للتحري عن مشاكل في البلع.يمكن للمشاكل في البلع أن تؤدي للإصابة بالالتهاب الرئوي الشفطيتُتخذ إجراءات الوقاية من هذه المشكلة في وقت مبكر.في حال اكتشاف مشاكل، يمكن للمعالج تعليم الأشخاص كيفية البلع بأمان.يحتاج الأشخاص أحيانًا إلى التغذية من خلال أنبوب (التغذية الأنبوبية).

إذا كان الأشخاص لا يستطيعون التحرك من تلقاء أنفسهم أو يجدون صعوبة في الحركة، فإنهم يواجهون خطر الإصابة بخثرات دموية في الساقين (خُثار الوريد العميق) و قرحات الضغط.قَد يجري استخدام جوارب الانضغاط الهوائيّ Pneumatic compression stockings للوقاية من جلطات الدَّم،ويجري تشغيل هذه الجوارب بمضخة كهربائية لتقوم بالضغط بشكلٍ متكرر على ربلتي الساقين وتنقل الدم إلى داخل وعبر الأوردة.قَد يجري إعطاء المرضى الذين يواجهون خطر الإصابة بجلطات الدَّم دواءً مُضادَّاً للتخثُّر أيضًا (مثل الهيبارين heparin)، وذلك عن طريق حقنه تحت جلد البطن أو الذراع.تعطى مُضادَّات التخثَّر عن طريق الفم في كثيرٍ من الأحيان.

تُتخذ إجراءات الوقاية من قرحات الضغط في وقت مبكر.على سبيل المثال، يقوم موظفو المستشفى بتغيير وضعية الشخص في السرير بشكلٍ دوريّ للمساعدة على الوقاية من تشكُّل قرحات الضغط.كما يقومون أيضًا بتفحُّص الجلد للتحري عن أيَّة علامة لقرحات الضغط.

يمكن للتحكم في عوامل الخطر للسكتة الدماغية (مثل ارتفاع ضغط الدم ، والسكّري، والتدخين، والإفراط في تناول الكحول، وارتفاع مستويات الكوليسترول، والسمنة) أن يساعد على الوقاية من السكتات الدماغية في المستقبل.

الستاتينات (مثل أتروفاستاتين) هي أدوية تساعد على خفض مستويات الكولستيرول والدهون الأخرى.غالبًا ما تُعطى الستاتينات عندما تنجم السكتة الدماغية عن تراكم الرواسب الدهنية في أحد الشرايين (تصلب الشرايين).يساعد هذا العلاج على الوقاية من حدوث المزيد من السكتات الدماغية.

قد تُعطى الأدوية المُضادَّة للصفيحات، التي تؤخذ عن طريق الفم، للحد من خطر تشكل الجلطات الدموية وبالتالي المساعدة على الوقاية من السكتات الدماغية الناجمة عن تصلب الشرايين.يمكن استعمال واحد مما يلي:

• الأسبرين

• قرص دوائي يحتوي على جرعة صغيرة من مشاركة بين الأسبيرين والديبيريدامول

• كلوبيدوغريل Clopidogrel

• كلوبيدوغريل مع الأسبرين

يُستطب الكلوبيدوجريل إذا كان لدى الشخص حساسية من الأسبرين.

يبدو أن تناول كلوبيدوغريل مع الأسبرين قد يقلل من خطر السكتات الدماغية في المستقبل أكثر من تناول الأسبرين وحده، ولكن فقط في الأشهر الثلاثة الأولى بعد السكتة الدماغية.وبعد ذلك، لا يكون للمشاركة أيَّة فائدة إضافية على الأسبرين وحده.بالإضافة إلى ذلك، فإن استعمال الكلوبيدوجريل مع الأسبرين لمدة طويلة يزيد من خطر النَّزف بشكل ضئيل.لا تُعطَى الأدوية المُضادَّة للصفيحات عادةً للأشخاص الذين يتناولون الوارفارين لأنَّ الأدوية المُضادَّة للصفيحات تزيد من خطر النَّزف، ولكن، ثمّة استثناءات لذلك أحيانًا.

قد يجري استِخدام مضادَّات التخثُّر (مثل الوارفارين)، التي تؤخذ عن طريق الفم، للوِقاية من السكتات الدماغية الناجمة عن الخثرات الدموية.عندما يستعمل الأشخاص الوارفارين، تُجرى اختبارات الدم بانتظام لقياس الوقت الذي يستغرقه تجلُّط الدَّم.من الضروري إجراء اختبارات منتظمة للتأكد من أن جرعة الوارفارين ليست شديدة الارتفاع.في حال كانت الجرعة مرتفعة جدًا، فسوف يزداد خطر النَزف.

وقد ظهرت أجيال أحدث من مضادات التخثر مثل دابيغاتران، و أبيكسابان، و ريفاروكسيبان، وكثيرًا ما تستخدم كبديل عن الوارفارين.تكون مضادَّات التخثُّر الأحدث هذه أكثر ملاءمة للاستخدام، لأنها، وعلى العكس من الوارفارين، لا تحتاج إلى مراقبة منتظمة بالاختبارات الدموية لقياس الوقت الذي يستغرقه تخثر الدم.كما أنها لا تتأثر أيضًا بالأطعمة، ومن غير المحتمل أن تتفاعل مع أدوية أخرى.ولكن لمضادَّات التخثُّر الجديدة بعض المساوئ.يجب أخذ دابيغاتران dabigatran وأبياكسابان apixaban مرتين في اليوم. (يُستَعمل الوارفارين مرة واحدة في اليوم).كما ينبغي أيضًا عدم تفويت أي جرعة من الأدوية الأحدث حتى تكون هذه الأدوية فعَّالة.كما أنَّ هذه الأدوية أكثر تكلفة بشكل لا يستهان به مقارنة بالوارفارين.

يُعطى المرضى المصابون بالرجفان الأذيني أو أحد اضطرابات الصمامات القلبية مضادَّات التخثُّر (مثل الوارفارين) بدلا من الأدوية المُضادَّة للصفيحات، التي لا يبدو أنها تقي من تكون خثرات الدَّم في القلب.

في بعض الأحيان، يُعطى الأسبرين مع أحد مضادات التخثر للأشخاص المعرضين لخطر كبير للإصابة بسكتة دماغية أخرى (مثل الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية بسيطة).

في حال وجود اضطرابات أخرى، مثل قصور القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، والعدوى الرئوية، فينبغي علاجها.

وبما أن السكتة الدماغية غالبًا ما تُسبب تغيرات في المزاج، لاسيَّما الاكتئاب، فينبغي على أفراد العائلة أو الأصدقاء إبلاغ الطبيب إذا ظهرت أعراض اكتئابية على الشخص.يمكن علاج الاكتئاب دوائياً وبواسطة مضادات الاكتئاب والعلاج النفسي .