لمحة عامة عن إصابات الرَّأس

يمكن أن تظهر حدبة على الرأس.قد يكون النزف غزيرًا عند حدوث جرحٍ في فروة الرَّأس نظرًا لاحتوائها على الكثير من الأوعية الدَّموية القريبة من سطح الجلد.وبذلك، قد تبدو إصابة فروة الرأس أشدّ خطورة ممَّا هي عليه.

يمكن أن تشتمل الأَعرَاض الشائعة لإصابات الرأس الخفيفة على الصُّدَاع والإحساس بالدُّوام أو خفَّة الرأس.يُعاني بعضُ الأشخاص من تخليطٍ ذهنِيٍّ خفيف، وغثيان، ومن القيء، الذي يكون أكثر شُيُوعًا عند الأطفال.قد يصبح صغار الأطفال مُتهيِّجون بكلِّ بساطة.

الارتجاج هو تغيُّر مؤقت وسريع في الوظيفة العقلية دون حدوث ضرر في بنية الدماغ.يفقد الأشخاص وعيهم لفترةٍ وجيزةٍ (بضع دقائق أو أقل عادةً) غالبًا، ولكن قد يصبح عندهم بكلِّ بساطةٍ تخليطٌ ذهنيٌّ أو عجزٌ عن تذكر الأحداث والتجارب (فقدُ الذاكرة) التي حدثت قبل وقت قصير من الإصابة أو بعد حدوثها بقليل.

قد يُعاني المصابون لفترةٍ قصيرة بعد حدوث الارتجاج من الصداع والدوخة والتعب وضَعف الذاكرة وعدم القدرة على التركيز وصعوبة في النوم وصعوبة في التفكير والتَّهيُّج والاكتئاب والقلق.وتُسمَّى هذه الأَعرَاض بالمُتلازمة التالية للارتجاج postconcussion syndrome.

يمكن أن يُعاني الأشخاص من بعض الأعراض التي تظهر عند حدوث إصابةٍ بسيطةٍ في الرأس؛إلَّا أنَّ بعض الأعراض، مثل الصُّدَاع، قد يكون أكثرَ شِدَّةً.

كما يبدأ ظهورُ الأعراض غالبًا بالتزامن مع فترة فقدان الوعي التي تبدأ عند حدوث الاصطدام.يوجد اختلافٌ في مدَّة فقد الوعي عند الأشخاص.يستيقظ بعض الأشخاص خلال ثوانٍ، بينما لا يستيقظ البعض الآخر إلَّا بعد ساعات أو حتَّى أيام.وغالبًا ما يشعر الأشخاص عند استيقاظهم بالنُّعاس أو بالتَّخليط الذهني أو بالتَّململ أو بالهِياج.كما قد يُعانون من القيء أو الاختِلاجَات أو من كليهما.وقد يصبح التوازن والتناسق ضعيفين.ووفقًا لمنطقة الدماغ التي تضرَّرت، فإنَّ القدرة على التفكير وضبط العواطف والحركة والشعور والكلام والرؤية والسَّمع والتَّذكُّر قد تَضعُفُ - بشكلٍ دائمٍ في بعض الأحيان.

قد يسيل سائلٌ شفاف أو دمٌ من الأنف أو الأذنين أو من كليهما عند وجود كسرٍ في قاعدة الجمجمة .

قد ينزف الدماغ المصاب أو يتورَّم نتيجةً لتجمُّع السَّوائل (تُسمَّى الحالة وذمة دماغيَّة).يزيد هذا النَّزف والتَّورُّم الضغطََ داخل الجمجمة بشكلٍ تدريجيٍّ، الذي يُسمى الضغط داخل القحف.يمكن للنَّزف والتورم، حتى وإن كانا خفيفين، أن يزيدا من الضغط داخل القحف بشكل كبير لأنَّه لا يمكن للجمجمة أن تتوسَّع لاستيعاب أيِّ زيادة في محتوياتها.يؤدي ازدياد الضغط داخل القحف إلى الحد من كمية الدم التي يمكن أن تتدفق عبر الدماغ.يمنع الجريان الدموي المحدود الدماغ من العمل بشكل طبيعي ويُسبب أعراضًا.تنطوي الأعراض الأولى لزيادة الضغط داخل القِحف على الصُّداع المتفاقم وضَعف التفكير وانخفاض مستوى الوعي والقيء.وفي وقتٍ لاحق، قد يصبح الشخص غيرَ مُستجيب.ويمكن أن تتوسَّع الحدقتان.

وفي نهاية المطاف (في غضون يومٍ أو يومينٍ من الإصابة عادةًً)، قد يؤدي الضغط المتزايد إلى إجبار الدماغ على الاتجاه للأسفل، ممَّا يؤدي إلى حدوث انفتاقٍ في الدماغ - وهو بروزٌ غير طبيعي لأنسجة الدماغ من خلال فتحة طبيعية بين أحياز الدِّماغ.يمكن أن يتسبَّب انفتاق الدماغ في حدوث غيبوبة أو حتى الوفاة إذا تعرَّض جذع الدماغ إلى ضغطٍ شديدٍ، وجذع الدماغ هو الجزء السفلي من الدماغ الذي يضبطُ وظائف حيوية مثل مُعدَّل ضربات القلب والتنفس.حتى ولو لم يحدث انفتاق، فإن ارتفاع الضغط داخل القحف إلى درجة كافية قد يُسبب توقف الجريان الدَّموي عبر خلال الدماغ ، ممَّا يؤدِّي بسرعة إلى الموت الدماغي.

الانفتاق: الدِّماغ تحت الضغط

يمكن أن يُسبِّبَ النزف أو التَّورُّم في الدماغ ضغطًا يدفع الدماغ إلى الأسفل في الجمجمة.وقد تكون النتيجة حدوث انفتاق، حيث يجري دفع أنسجة الدماغ من خلال فتحة طبيعية صغيرة في صفائح نسيجية صلبة نسبيًّا تفصل الدماغ إلى حيزين أيمن وأيسر وإلى حيزين عُلويَّ وسُفليَّ.(هذه التقسيمات هي امتداد للطبقة الخارجية من الأنسجة التي تُغطي الدِّماغ، الأم الجَّافية).يقوم الفتق بضغط أنسجة الدِّمَاغ، وبذلك يُلحقُ الضَّرر بها. النوع الأكثر شُيُوعًا من الانفتاقات هو الانفِتاق خِلالَ الخَيمَة transtentorial herniation؛حيث يجري دفع جزءٍ من الفِصِّ الصِّدغيِّ من خلال الثُّلمَة الخَيمِيَّة - الفتحة في صفيحة من النسيج بين الفصّ الصدغي والمُخيخ.قد تصبح حدقة العين مُتوسِّعة، وقد لا تتضيَّق كردَّة فعلٍ للضوء.يمكن أن يكون للانفِتاق خِلالَ الخَيمَة عواقب كارثيَّة، بما في ذلك الشلل والذهول والغيبوبة واضطراب نَظم القلب واضطرابات أو توقُّف التنفس وتوقُّف القلب والوفاة.

يعتمد وضع تشخيصُ إصابات الرأس الطفيفة على أعراض الشخص، وعلى نتائج الفحص.

يجري فحصُ الأشخاص المصابين للتَّحرِّي عن أعراضٍ تشير إلى أنَّ وظائف الدِّماغ يمكن أن تزداد سوءًا.وتشتمل هذه الاضطرابات على ما يلي:

• القيء المتكرر

• الصداع الشديد

• عدم القدرة على الشُّعور أو تحريك الذِّراع أو السَّاق

• عدم القدرة على تمييز الأشخاص أو الأشياء المحيطة به

• فقد التوازن

• مشاكل في الكلام أو الرُّؤية

• ضُعف التناسُق

• تنفُّس غير طبيعي

• الاختلاجات

قد تظهر هذه الأعراض بعد ساعاتٍ، أو أحيانًا بعد أيامٍ من حدوث الإصابة.وفي حال حدوث هذه الأعراض، يكون من الضروري توفير الرعاية الطبيَّة الفوريَّة.

إذا تَسبَّبت إصابة الرأس في حدوث فقدٍ للوعي ولو لفترةٍ وجيزة، فمن الضروري إجراء تقييمٍ فوريٍّ من قبل الطبيب.إذا لاحظ الأطباء أنَّ الأعراض أو النتائج تشير إلى احتمال وجود إصابة دماغيَّة، فإنَّهم يوصون بإجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في بعض الأحيان.يُجرى التصويرُ المقطعي المحوسَب في البداية عادةً، لأنه من الممكن إجراؤه بسرعة ويساعد على اكتشاف الدَّم المُتجمِّع (الأورام الدمويَّة)، والكدمات، وكسور الجمجمة، وأحيانًا الضرر العصبي الواسع الانتشار (إصابة محواريَّة منتشرة).قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا في وقتٍ لاحق للتحري عن إصابة محواريَّة مُنتشرة والإصابة في جذع الدماغ (الذي يضبط مستويات الوعي ووظائف الجسم الحيويَّة)، وإصابات الدماغ الأقل وضوحًا التي قد لا تكون مرئية على صور الأشعة المقطعية.كما يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي أن يساعد الأطباءَ على التنبؤ بالمآل.

ومن النَّادر أن يكون تصوير الجمجمة بالأشعة السينيَّة مفيدًا.

يجري تشخيصُ وعلاج إصابات الرأس الشديدة في نفس الوقت.

يجب استدعاء سيَّارة الإسعاف أو الاتِّصال بالرَّقم (911) في الولايات المتَّحدة عند وجود احتمال لأن تؤثِّر الإصابة في أجزاءٍ أخرى من الجسم (بعد حادث سيارة مثلًا) أو إذا كان الشخص فاقدًا للوعي.

عندما يصل الشخصُ المصاب بإصابة شديدة في الرأس إلى المستشفى، يقوم الأطباء والممرضات بإجراء فحصٍ سريري لتحديد مدى خطورة الإصابة؛حيث يتحرَّون في البداية عن العلامات الحيويَّة، بما في ذلك مُعدَّل ضربات القلب وضغط الدَّم والتنفُّس.قد يحتاج الشخص الذي لا يتنفس بشكل كافٍ إلى مُنفِّسة ventilator.

ثمَّ يتحرَّى الأطبَّاء بسرعةٍ ما يلي:

• درجة انتباه الشَّخص وقدرته على الاستجابة للأوامر.

• ضرورة أو مدى حاجته إلى التَّنبيه (مثل التحدث أو الصراخ أو الضغط على إصبع) لجعل الشَّخص يفتح عينيه.

• فحص وظائف الدِّماغ الأساسيَّة عند الشَّخص من خلال التَّحرِّي عن حجم حدقة العين وردَّة فعلها للضُّوء والقدرة على تحريك الذِّراعين والسَّاقين واستعمال اللغة والتناسق والمنعكسات.

ينبغي إجراء فحص عصبي كامل عند تأكُّد الأطبَّاء من عدم وجود خطر مباشر على الشَّخص.حيثُ يمكن لهذا الفحص أن يساعد الأطبَّاء على تحديد شدَّة الإصابة وموضعها.

يقوم الأطباء بفحص الرُّضَّع والأطفال بشكلٍ دقيقٍ للتَّحرِّي عن وجود نزفٍ في شبكية العين التي تتوضَّع في الجزء الخلفي من العين وعن علامات أخرى لمُتلازمة هزِّ الرضيع أو لإساءة معاملة الأطفال.

يقوم الأطباء بفحص الشَّخص بشكلٍ دوري لمعرفة مدى تحسُّن حالة الشَّخص أو تفاقمها.

ويُجرى تصويرٌ مقطعيٌّ مُحوسَب للتَّحري عن الضرر الذي من المحتمل أنَّه قد أصاب الدِّماغ.كما يُجرى تصويرٌ بالرنين المغناطيسي، بالإضافة إلى التصوير المقطعي المُحوسَب في بعض الأحيان.وليس من الضروري إجراء صورةٍ بالأشعَّة السينيَّة للجمجمة عادةً.ويمكنها كشفُ كسور الجمجمة، ولكنَّها توفِّر معلوماتٍ زهيدة عن ضرر الدماغ.يتمُّ إجراء صورةٍ بالأشعة السينية أو المقطعيَّة عند الضرورة لتحديد ما إذا كانت الرقبة مكسورة (لأن الضربة القوية على الرأس قد تُلحق الأذى بالرقبة).

يمكن عند اشتباه الأطباء في وجود إصابةٍ في الأوعية الدموية أن يُوصوا بإجراء صور مفصَّلة للأوعية الدموية، مثل تصوير الأوعية أو التصوير المقطعي المحوسب للأوعية أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.

إذا كانت إصابة الرأس طفيفةً ولا تُسبِّبُ حدوث أيِّ أعراض أخرى غير الألم في موضع الإصابة، فيمكن استعمال مسكنات خفيفة مثل الأسيتامينوفين.إلَّا أنَّه ينبغي عدم استعمال الأسبرين أو أحد مضادات الالتهاب غير الستيرويديَّة، لأنَّ هذه الأدوية قد تؤدي إلى تفاقم أيَّ نزفٍ في الدماغ أو الجمجمة.يستعمل الأطباء الغُرَز أو الدبابيس الطبية لإغلاق الجروح ثمَّ وضع الشاش أو الضمادات.

إذا لم يفقد الأشخاص الوعي أو فقدوه لمدَّةٍ وجيزة فقط، وكانت نتائج فحصهم طبيعية، فيمكن أن يعودوا إلى المنزل طالما كان أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء قادرًا على التحقق من وجود أعراض معينة كلَّ بضع ساعات خلال الساعات 24 الأولى التالية للإصابة.ينبغي على أفرد العائلة أو الأصدقاء إحضارهم إلى المستشفى عند حدوث أحد الأَعرَاض التالية التي قد تكون خطيرة:

• تراجع اليقظة وإدراك المُحيط.

• مشاكل في الرؤية أو السَّمع أو المشي.

• خَدَر أو شلل في أحد أجزاء الجسم

• الصُّداع الذي يتفاقم

• تقيُّؤ

• تدهور الوظيفة الذِّهنيَّة (مثل التَّخليط الذهني أو عدم القدرة على تمييز الأشخاص أو التَّصرُّف بشكل غير طبيعي)

• الاختلاجات

يبقى الأشخاص الذين فقدوا الوعي لمدَّةٍ تزيد عن بضع دقائق أو كانت نتائج فحصهم غير طبيعية في قسم الطوارئ أو المستشفى للمراقبة عادةً.

قد يُسمَحُ للأطفال الذين تعرَّضوا لإصابةٍ بسيطة في الرأس بالنوم، ولكن ينبغي إيقاظهم كلَّ بضع ساعات للتَّحرِّي عن الأعراض.

يجري إدخال الأشخاص بما في ذلك الأطفال إلى المستشفى إذا اشتبه الأطباء في وجود ضررٍ في الدماغ بناءً على الأعراض أو على نتائج التصوير المقطعي.كما يُقبَلُ الأطفال في المستشفى إذا كانوا قد فقدوا وعيهم ولو لفترة وجيزة أو تعرَّضوا لاختلاجات أو عند الاشتباه في تعرُّضهم لحالة إساءة معاملة أطفال.

يجب استدعاء الإسعاف عند وجود احتمال لأن تؤثِّر الإصابة في أجزاءٍ أخرى من الجسم (بعد حادث سيارة مثلًا) أو إذا كان الشخص فاقدًا للوعي.عندما ينقل أفراد الطوارئ شخصًا مصابًا بإصابة خطيرة في الرأس، فإنهم يهتمون كثيرًا بتجنُّب تفاقم الإصابات.يجب الافتراض بأنَّ الرقبة مكسورة حتى تثبُت سلامتها.وفي مثل هذه الحالات، يَجرِي تثبيت رأس الشخص ورقبته وعموده الفقري.يَجرِي وضعُ الشخص عادةً في طوق صلب للرقبة، مُثبَّت على لوح ثابت ومُبطَّن بعناية لمنع الحركة.

يُدخَلُ الأشخاصُ المصابون بإصاباتٍ شديدةٍ في الرأس إلى وحدة الرِّعاية المُركَّزة أو وحدة العناية الحَرِجة في المستشفى عادةً؛

حيث تكون الأولوية للحفاظ على ضغط الدَّم ومستويات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدَّم عند المستويات المرغوبة.يمكن أن تُصاب مناطق الدِّماغ التي تضبط التَّنفُّس إذا كانت إصابة الرأس شديدة.كما قد لا يحدث المنعكس الذي يحمي الرُّغامى.(يمنع هذا المنعكس استنشاق اللعاب والمواد الأخرى في الفم).ولهذه الأَسبَاب، يَجرِي إدخال أنبوب التنفُّس من خلال الفم إلى الرُّغامَى عادةً لمساعدة الأشخاص على التنفُّس خلال معالجة الأطباء لمشاكل أخرى، مثل التَّورُّم في الدماغ.يمكن استعمال التَّهوية الميكانيكيَّة إذا كانت إصابة الرَّأس شديدة السُّوء.

يقوم الأطباءُ بضبط ضغط الدَّم وخفض حجم التورُّم الدماغي من خلال تعديل كمية السوائل الوريدية التي تعطى، وأحيانًا من خلال استعمال الأدوية الوريدية التي تزيد طرحَ السوائل (مُدرَّات البول، مثل مانيتول mannitol وفوروسيميد furosemide) أو محلول ملحي مُرَكَّز (محلول ملحي مُفرِط التَّوتُّر).قد يساعد المحلول الملحي المُركَّز على تقليص حجم تورُّم الدماغ بشكلٍ أكثر فعالية من مُدرَّات البول.يمكن أن تساعد إدارة مستويات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدَّم على خفض الضغط داخل الجمجمة والنَّاجم عن التورُّم، وضمان حصول الدماغ على كميَّة كافية من الأكسجين.يمكن للأطباء ضبط هذه المستويات من خلال تعديل كمية الأُكسِجين المُعطى ومُعدَّل وعمق الأنفاس التي توفِّرها المُنفِّسة.يمكن رفعُ رأس السرير لمنع حدوث ضغطٍ مُفرِطٍ داخل الجمجمة والدماغ.

ويمكن زرعُ مقياس ضغط صغير داخل الجمجمة لقياس الضغط داخل الجمجمة، وتحديد مدى نجاح المُعالجَات في منع أو معالجة ارتفاع الضغط داخل الدماغ.وبدلًا من ذلك، يمكن إدخال قثطار في أحد الأحياز (البطينين) داخل الدماغ.تحتوي البُطينات على السَّائِل النخاعي الذي يجري على سطح الدماغ بين طبقات الأنسجة التي تغطِّي الدِّماغ (السَّحايا).يمكن استعمال القثطار لمراقبة الضغط وتصريف السَّائِل النخاعي، ممَّا يُخفِّض الضغط داخل الجمجمة.يحتاج الأطباء في بعض الأحيان إلى استئصال قطعة كبيرة من الجمجمة جراحيًا لتخفيف الضغط ؛ ويجري استبدال قطعة الجمجمة بعد تراجع التَّورُّم.

تتمُّ معالجة الألم.وقد توجد حاجةٌ إلى استعمال مسكِّنات الألم الأفيونيَّة.قد يكون من الضروري استعمال المُهدِّئات، لأنَّ الإفراط في النشاط العضلي قد يكون ضارًّا.تجري معالجة الحُمَّى.تُستَعملُ مضادَّات الاختلاج عند حدوث اختلاجات.

يراقب الأطباء بِدِقَّةٍ وظائفَ الأعضاء الأخرى، مثل الكلى والقلب والرئتين والأمعاء، وذلك لأنَّ إصابة الرأس الشديدة يمكن أن تُضعِفَ وظائف هذه الأعضاء.

يتعافى معظم الأشخاص الذين تعرَّضوا لإصابة طفيفة في الرَّأس بشكلٍ كامل، وخصوصًا إذا لم تظهر أعراض المتلازمة التالية للارتجاج.

ومن الشائع ظهور أعراض المُتلازمة التالية للارتجاج خلال الأسبوع التالي لتعرُّض الدماغ للإصابة.وتزول هذه الأعراض خلال الأسبوع الثاني غالبًا.إلَّا أنَّ الأعراض تستمرُّ لأشهر في بعض الأحيان أو لسنواتٍ في حالات نادرة.يبدو أنَّ الأشخاصَ الذين أُُصيبوا بارتجاجٍٍ في الدماغ مُعرَّضون بشكلٍ أكبر لحدوث ارتجاجٍ آخر، لاسيَّما إذا حدثت الإصابة الجديدة قبل زوال الأعراض الناجمة عن الارتجاج السابق بشكلٍ كامل (كما يحدث عند الرياضي الارتجاجات المتعلقة بالرياضة ، غالبًا عند الذي يعود لاستئناف اللعب بسرعة كبيرة )

ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻟﺑﺎﻟﻐﯾن اﻟذﯾن كانت إصابتهم في الرأس شديدة، ﯾﺣدث ﻣﻌظم التعافي ﺧﻼل الأشهر الستَّة الأولى، رﻏم أنَّ بعض اﻟﺗَّﺣﺳُّن ﻗد ﯾﺳﺗﻣر لعدة سنوات.يميل الأطفالُ إلى التعافي بشكل أفضل، بغضِّ النظر عن شدة الإصابة، ويستمرُّ تحسّنهم لمدَّةٍ أطول.

تتراوح العواقبُ المحتملة لإصابات الرأس الشديدة بين الشفاء الكامل إلى حدوث مشاكل دائمة أو حالات إعاقة بدرجات متفاوتة حتى الوفاة.

تنطوي المشاكل طويلة الأمد على ما يلي:

• فقدان الذاكرة (فقدان الذاكرة الخاصة بالأحداث السابقة وصعوبة تخزين ذكريات جديدة)

• المشاكل السُّلُوكية (مثل القلق والتَّململ والاندفاع وغياب الرَّادع أو الحافز).

• تغيُّرات المزاج المفاجئة

• الاكتئاب

• اضطرابات النَّوم

• فقد حاسة الشم

• تراجع الوظيفة الذهنية

تعتمد استعادةُ الذاكرة بعد فقد الوعي النَّاجم عن إصابة شديدة في الرأس على مدى سرعة استرجاع الوعي.وتكون فرصة استعادة الذاكرة أكبر عند الأشخاص الذين يستعيدون وعيهم خلال الأسبوع الأوَّل.

يحدث اضطراب الاختلاج في حالاتٍ نادرة بعد التَّعرُّض لإصابة شديدة في الرَّأس.ويبدأ عادةً بعد الإصابة بوقتٍ قصيرٍ، ولكنَّه قد يحدُث خلال مدَّة تصل إلى 4 سنوات.

يختلف نوعُ الإعاقة وشدَّتها باختلاف مكان الضرر الذي لَحِقَ بالدِّماغ وشدَّته.تتحكَّم مناطق مختلفة من الدِّماغ في وظائف مُعيَّنة.يجري ضبط بعض الوظائف، مثل الرؤية وحركات الذراعين والساقين، بواسطة مناطق مُعيَّنة على أحد جانبي الدماغ.يؤدي الضَّرر الذي يُصيبُ إحدى هذه المناطق عادةً إلى إضعاف الوظيفة المقابلة، ومن ثَمَّ حدوث عجز دائم.

تقوم المناطق غير المُتضرِّرة من الدماغ في بعض الأحيان بتنفيذ المهام التي فُقِدَت نتيجة تضرُّر منطقة أخرى، ممَّا يؤدي إلى حدوث تعافٍ جزئي.ولكن، مع تقدُّم الأشخاص في السن، تنخفض قدرة الدماغ على إزاحة الوظائف من منطقةٍ إلى أخرى؛فمثلًا، يَجرِي التعامل مع المهارات اللغويَّة من قِبَل عدة أجزاء من الدماغ عند الأطفال الصغار، ولكنَّها تتركَّز في جانبٍ واحدٍ من الدماغ (نصف الكرة الأيسر) عند البالغين.إذا كانت مناطق اللغات في النصف الأيسر من الدماغ قد تعرَّضت لأضرار بالغة قبل عمر 8 سنوات، فإنَّ نصف الكرة الأيمن يمكنه أداء الوظيفة اللغوية بكفاءة شبه طبيعيَّة؛إلَّا أنَّ الضَّرر الذي يلحق بمناطق اللغة خلال مرحلة البلوغ يؤدي إلى حدوث عجز دائم.

يمكن لإعادة التأهيل التَّالية لإصابة الدِّماغ أن تساعدَ الأشخاص على تقليل تأثير معظم الإعاقات على الأداء الوظيفي .