النزف تحت العنكبوتية هو تسرب الدم إلى المسافة بين الطبقة الداخلية (الأم الحنون ) والطبقة الوسطى (الأم العنكبوتية) من الأنسجة التي تغطي الدماغ (السحايا).
والسبب الأكثر شُيُوعًا هو تمزق انتفاخ في أحد الشرايين (أُمَّ دم aneurysm).
عادة ما يؤدي تمزق الشريان إلى صداع حاد ومفاجئ يعقبه في الغالب فقدان قصير للوعي.
قد يُجري الطبيب التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو البزل النخاعي أحيَانًا، أو تصوير الأوعية لتأكيد التَّشخيص.
تستخدم الأدوية لتسكين الصُّدَاع والسيطرة على ضغط الدم، وتُجرى الجراحة لإيقاف النَّزف.
(انظُر لمحة عامة عن السكتة الدماغية أيضًا ولمحة عامَّة عن السكتة الدماغية النزفية).
يُعد النزف تحت العنكبوتية من الاضطرابات المُهددة للحياة والتي يمكن أن تؤدي إلى إعاقات خطيرة ودائمة.ويُعد النزف تحت العنكبوتية النوع الوحيد من السكتات الدماغية التي تكون أكثر شُيُوعًا عند النساء بالمقارنة مع الرجال.
التمزقات والأذيات: أسباب السكتة الدماغية النزفية
عندما تكون الأوعية الدموية في الدِّماغ ضعيفةً وغير طبيعيَّة أو تحت ضغطٍ غير اعتياديّ، فيُمكن أن تحدُث سكتة نزفيَّة.في السكتة الدماغية النزفية، قد يحدث النزف داخل الدماغ intracerebral hemorrhage.أو قد يحدث النزف بين الطبقة الداخلية والوسطى من الأنسجة التي تغطي الدماغ (في المسافة تحت العنكبوتية)، ويُسمى النزف تحت العنكبوتية subarachnoid hemorrhage. |
أسبابُ النزف تحت العنكبوتية
عادةً ما ينجم النزف تحت العنكبوتية عن إصابات الرأس.ومع ذلك ، فإن النزف تحت العنكبوتية بسبب إصابة في الرأس يسبب أعراضًا مختلفة، ويختلف في تشخيصه وعلاجه بشكل كامل، ولا يُعَدّ سكتة دماغية.
ولا يُعد النزف تحت العنكبوتية سكتة دماغية إلا إذا حدث بشكل عفوي، بمعنى أن النزف لم ينجم عن قوة خارجية، مثل حادث سقوط أو اصطدام.ينجم النزف العفوي عادة عما يلي:
تمزق مفاجئ لأُمَّ دم في أحد شرايين الدماغ.
أمهات الدَّم هي انتفاخات تحدث في منطقة ضعيفة من جدار أحد الشرايين.تحدث أُمَّهات الدَّم عادة في الفروع الشريانية.يمكن لأُمَّهات الدَّم أن تكون موجودة منذ الولادة (خلقية)، وقد تتطور في وقت لاحق، بعد سنوات من الإصابة بارتفاع ضغط الدَّم الذي يُسبب ضعف جدران الشرايين.تنجم معظم حالات النزف تحت العنكبوتية العفوية عن أُمَّهات الدَّم الخلقية.ويُمكن أن يسري الميل للإصابة بأمهات الدم الدماغية بشكل وراثي في العائلاتقد ينجم حَوالى 6 إلى 20٪ من أمهات الدَّم في الدماغ عن عيبٍ وراثي في جدار الشريان.
قد يحدث النزف الناجم عن تمزق أم الدم في أي عمر، إلا أنه يكون أكثر شيوعًا عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 65 عامًا.
وفي حالات أقل شيوعًا، ينجم النزف تحت العنكبوتية عن تمزق اتصال غير طبيعي بين الشرايين والأوردة (تشوه شرياني وريدي) داخل الدماغ أو حوله.قد يكون التشوه الشرياني موجودًا منذ الولادة، دون أن يُكتشف إلا عند ظهور الأَعرَاض.كما يمكن أن ينجم النزف تحت العنكبوتية عن اضطرابات النزف.
أعراض النزف تحت العنكبوتية
لا تُسبب أم الدم قبل تمزقها أيَّة أعراضٍ عادةً.ولكن، قد تُسبب أعراضًا إذا كانت تتصف بإحدى الصفات التالية:
تضغط على أحد الأعصاب (يتحكم غالبًا بحركة العين، مما يُسبب الرؤية المزدوجة).
تُسرب كميات صغيرة من الدَّم، ممَّا يَتسبَّب في صداع يختلف عادةً عن حالات الصُّدَاع السابقة
يمكن لأعراض النزف تحت العنكبوتية أن تحدث قبل دقائق أو أسابيع من التمزق.يجب على المريض إبلاغ الطبيب فورًا عن أي صداع غير مَألوفَ.
عندما تتمزَّق أم دم كبيرة، فإنها تُسبِّب الأعراض التالية:
الصُّدَاع، والذي قد يكون مفاجئًا بشكل غير اعتيادي وشديدًا (يُسمى أحيانًا بالصُّدَاع الرعدي thunderclap headache)
ألم في الوجه أو العين
الرؤية المزدوجة
تغيُّم الرؤية
تيبُّس الرقبة (لا يحدث عادةً بشكل فوري)
فقد الوعي
ويبلغ الصُّدَاع المفاجئ والشديد الناجم عن تمزق أم الدم ذروته في غضون ثوان.غالبًا ما يوصف بأنه أسوأ صداع على الإطلاق.غالبا ما يتبع الصداع فقدانٌ قصيرٌ للوعي.يموت بعض الأشخاص قبل وصولهم إلى المستشفى.يبقى بعض الأشخاص غائبين عن الوعي في غيبوبة ويموتون في النهاية.في حين يستيقظ مرضى آخرون ويشعرون بتشوش ذهني ونعاس.كما قد يشعر المريض بالضجر أو عدم الهدوء.وفي غضون ساعات أو حتى دقائق، قد يشعر الشخص مجددًا بالنعاس والتشوش الذهني.قد يفقد المريض الوعي ويكون من الصعب إيقاظه.قد يُعاني المرضى من اختلاجاتٍ.
في غضون 24 ساعة، يؤدي وجود الدم والسائل الدماغي الشوكي حول الدماغ إلى تهيج طبقات الأنسجة التي تغطي الدماغ (السحايا)، مما يتسبب في تصلب الرقبة واستمرار الصُّدَاع، واللذين غالبًا ما يترافقا مع التقيؤ والدوخة وآلام أسفل الظهر.
كثيرًا ما تحدث تقلبات متكررة في معدل ضربات القلب ومعدل التنفُّس، مصحوبة أحيانًا باختِلاجَات.
قد تحدث إعاقات شديدة في غضون دقائق أو ساعات وتصبح دائمة غير قابلة للعلاج.تُعد الحمى، والصُّدَاع المستمر، والتشوش الذهنِي أعراضًا شائعة خلال 5-10 أيام الأولى.
يمكن للنزف تحت العنكبوتية أن يؤدي إلى مشاكل خطيرة أخرى (مضاعفات)، مثل ما يلي:
مَوَه الرَّأس: قد يتخثر الدم النازف تحت العنكبوتية في غضون 24 ساعة.قد يمنع الدم المتخثر السَّائِل الدماغي الشوكي المحيط بالدماغ من التصريف كالمعتاد.ونتيجة لذلك، يتجمع الدَّم داخل الدماغ، مما يزيد من الضغط داخل الجمجمة.قد يسهم مَوَه الرَّأس في حدوث العديد من الأعراض، مثل الصُّدَاع والنعاس والتشوش الذهنِي والغثيان والتقيؤ، وقد يزيد من خطر الغيبوبة والموت.
التشنج الوعائي: هو الانكماش المفاجئ في الأوعية الدموية.ويحدث ذلك في نَحو 25٪ من الأشخاص، وعادة بعد نَحو 3 إلى 10 أيام النزف.يحدّ التشنج الوعائي من تدفق الدَّم إلى الدماغ.وبالتالي، قد لا تحصل أنسجة الدِّمَاغ على ما يكفي من الأكسجين وقد تتموت، كما هيَ الحال في السكتة الدماغية الإقفارية.قد يسبب التشنج الوعائي أعراضًا مشابهة لأعراض السكتة الإقفارية، مثل الضعف أو فقدان الإحساس على جانب واحد من الجسم، صعوبة في استخدام اللغة أو فهمها ، الدوخة ، وضعف التنسيق.
حدوث تمزق آخر: قد تتمزق أُمَّ الدَّم مرة ثانية، عادة في غضون أسبوع وبنتائج كارثية.
تشخيص النزف تحت العنكبوتية
التصوير المقطعي المُحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي
تصوير الأوعية الدموية
إذا كان الشخص يعاني من صداع مفاجئ يبلغ ذروته في غضون ثوان أو يترافق بفقدان الوعي، أو تشويش ذهنِي، أو أية أعراض أخرى تشير إلى السكتة الدماغية، فينبغي على الشخص الذهاب إلى المستشفى فورًا.تُجرى اختبارات النزف تحت العنكبوتية بأسرع وقت ممكن.بعد ذلك، ينبغي البدء بالمعالجة في أقرب وقت ممكن.
يُجرى التصوير المقطعي (CT) في أقرب وقت ممكن للتحقق من النَّزف.وقد يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أيضًا للكشف عن النزف، إلا أنه قد لا يكون متاحًا على الفور.
يُجرى البزل الشوكي إذا كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب غير حاسمة أو إذا كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب طبيعية ولكن الأطباء لا يزالون يشتبهون بالنزف تحت العنكبوتية.يمكن لهذا الاختبار الكشف عن أي دم في السَّائِل الذي يحيط بالدماغ والحبل الشوكي (السائل الدماغي الشوكي).لا يُجرى البزل النخاعي في حال اشتباه الطبيب بزيادة الضغط داخل الجمجمة بما يكفي لجعل البزل النخاعي محفوفًا بالمخاطر.
يمكن إجراء تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب لتشخيص أم الدم، ولكن تصوير الأوعية الدموية الدماغية هو الطريقة الأكثر دقة للكشف عن أم الدم.يُجرى تصوير الأوعية الدماغية أو التصوير المقطعي المحوسب في أقرب وقت ممكن لتأكيد التَّشخيص وتحديد موقع أُمَّهات الدَّم أو التشوهات الشريانية التي تُسبب النَّزف.ولإجراء تصوير الأوعية الدماغية، يَجرِي إدخال أنبوب رفيع ومرن (قَثطَرة) في أحد الشرايين، وعادة ما يكون في أعلى الفخذ، إلى أن يصل إلى الشريان الأبهري ومنه إلى شريان محدد في الرقبة.بعد ذلك، يُجرى حقن مادة يمكن رؤيتها على صور الأشعَّة السِّينية (عامل ظليل للأشعة) لتمييز حدود الشريان.يُعد تصوير الأوعية الدماغية أكثر بضعًا من تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب، ولكنه يوفر المزيد من المعلومات.ولكن، نظرًا إلى أنَّ تصوير الأوعية المقطعي المحوسَب يكون أقلّ بضعًا، فقد حلَّ إلى حدٍّ كبير محلَّ تصوير الأوعية الدماغيَّة في تشخيص أمهات الدم داخل الجمجمة.
علاج النزف تحت العنكبوتية
أدوية لتسكين الصداع
تدابير لمعالجة المضاعفات أو الوقاية منها
إجراء لعلاج أمهات الدم
يجري إدخال المرضى الذي يُشتبه بإصابتهم بنزف تحت الدماغية إلى المستشفى فورًا.وإذا كان ذلك ممكنًا، فيجري نقلهم إلى مركز متخصص في علاج السكتة الدماغية.من الضروري الاستراحة في الفراش دون بذل أي جهد.
لا تعطى مضادَّات التخثُّر (مثل الهيبارين والوارفارين)، أوالأدوية المضادة للصفيحات (مثل الأسبرين) لأنها تزيد النزف سوءًا.
ويمكن لمسكِّنات الألم، مثل المسكنات الأفيونية التي تُعطى عند الحاجة للسيطرة على الصداع الشديد.ومع ذلك، لا يُستخدم الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لأنها قد تفاقم النزف.تُوصف للمريض ملينات معوية لتجنب الإجهاد في أثناء التغوط.يؤدي هذا الإجهاد إلى الضغط على الأوعية الدموية داخل الجمجمة، ويزيد من خطر تمزق الشريان الضعيف.
كما يُوصف النيموديبين nimodipine، وهو أحد حاصرات قنوات الكالسيوم، عن طريق الفم للوقاية من تشنج الأوعية الدموية والسكتات الدماغية اللاحقة.يتخذ الطبيب بعض التدابير (مثل إعطاء الأدوية، وضبط كمية السوائل المُعطاة عن طريق الوريد) للحفاظ على ضغط الدَّم عند مستوىً محدد، يكون منخفضًا بما يكفي لتجنب المزيد من النزف، ومرتفعًا بما يكفي للحفاظ على تدفق الدَّم إلى الأجزاء التالفة من الدماغ.
لا يُعالج ارتفاع ضغط الدَّم إلا إذا كان مرتفعًا جدًّا.
في حال حدوث موه الرأس، قد يكون من الممكن وضع قطعة من أنبوب بلاستيكي (تحويلة shunt) في الدماغ بهدف تصريف السائل الدماغي الشوكي بعيدًا عن الدماغ.يعالج هذا الإجراء موه الرأس عن طريق تخفيف الضغط.
الإجراءات المتبعة لعلاج أمهات الدم
بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من أُمَّ دم، تُجرى العملية الجراحية لعزل، أو إغلاق، أو دعم جدران الشريان الضعيف، وبالتالي التقليل من خطر النزف المميت في وقت لاحق.تُعد جميع تلك الإجراءات صعبة ومعقدة، وبغض النظر عن الخيار الذي سيلجأ إليه الطبيب، فإن خطر الوفاة مرتفع، وخاصة بالنسبة للأشخاص الذين هم في حالة من عدم الوعي أو الغيبوبة.
هناك جدل علمي بخصوص الوقت الأنسب لإجراء الجراحة، وبالتالي فإن ذلك يتقرر بناء على حالة الشخص.في حال كان من الممكن إيقاظ الشخص، يوصي معظم جراحي الأعصاب بإجراء العملية الجراحية في غضون 24 ساعة من بداية ظهور الأعراض، قبل أن تحدث الإصابة بمَوَه الرَّأس أو تشنج الأوعية الدموية.أما إذا لم يكن ممكنًا إجراء الجراحة بتلك السرعة، فقد يتأخر الإجراء لعشرة أيام للحد من مخاطر الجراحة، ولكن خطر نكس النزف يزداد بعد ذلك لأن فترة الانتظار أطول.
يتم اللجوء إلى أحد الإجراءات الجراحية التالية (تُسمى جراحة داخل وعائية) لإصلاح أم الدم:
وشيعة داخل وعائية
دعامة داخل وعائية
من الشائع استخدام الوشيعة داخل الوعائية.تنطوي على إدخال أسلاك ملفوفة في أُمَّ الدَّم.وللقيام بهذا الإجراء، يَجرِي إدخال قَثطَرة في أحد الشرايين، في أعلى الفخذ عادةً، ومن ثم تمريرها إلى الشريان المتأثر في الدماغ.يجري حقن عامل تباين لتمكين الطبيب من رؤية أم الدم على صورة الأشعَّة السِّينية.ثم يستخدم القثطار لوضع الوشائع في أم الدم.وبالتالي، لا يتطلب هذا الإجراء أن يَجرِي فتح الجمجمة.تشجع الوشائع على تشكيل خثرات دموية، وذلك عن طريق إبطاء الجريان الدموي عبر أم الدم، وهو ما يؤدي إلى انسداد أم الدم ومنعها من التمزق.يمكن وضع اللفائف الوريدية الداخلية في نفس وقت إجراء تصوير الأوعية الدماغية، أي عند تشخيص أم الدم.تبقى الوشائع في مكانها بشكلٍ دائم.
في الدعامات داخل الأوعية الدموية، يجري استخدام قثطار لوضع أنبوب مصنوع من الأسلاك (دعامة) عبر فتحة أم الدم.تحول الدعامة الجريان الدموي الطبيعي حول أم الدم، مما يمنع الدَّم من الدخول إلى أُمَّ الدَّم ويزيل خطر التمزق.تبقى الدعامة في موضعها بشكل دائم.
وفي حالات أقل شيوعًا، يَجرِي وضع مشبك معدني على طول أُمَّ الدَّم.وللقيام بهذا الإجراء، يقوم الجراحون بإجراء شقٍّ في جلد الرأس وإزالة قطعة من الجمجمة حتى يتمكنوا من رؤية أم الدم.ثم يَجرِي وضع المشبك عبر فتحة أمّ الدَّم.يمنع هذا الإجراء الدَّم من الدخول إلى أُمَّ الدَّم ويزيل خطر التمزق.يبقى المشبك المعدني في هذا الموضع بشكل دائم.يتطلب وضع المشبك جراحيًا الإقامة لعدة أيام في المستشفى.
من الجدير ذكره بأن معظم المشابك المعدنية التي جرى تركيبها قبل 15 إلى 20 عامًا تتأثر بالقوى المغناطيسية، ويمكن أن تنزاح في أثناء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).يجب على المرضى الذين جرى تركيب مشابك معدنية لديهم إبلاغ الطبيب عند الحاجة لإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي.المشابك المعدنية الحديثة لا تتأثر بالقوى المغناطيسية، ومن الممكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بأمان.
مآل النزف تحت العنكبوتية
يموت حوالى 35% من الأشخاص الذين يعانون من النزف تحت العنكبوتية بسبب أم دم متمزقة قبل وصولهم إلى المستشفى.في حين أن يتوفى 15% منهم في غضون أسابيع قليلة بسبب نزف أم دم ثانية.يُمكن أن تُقلِّل الإجراءات التي تعالج أُمِّ الدَّم (وضع جهاز باستخدام قثطار أو إجراء جراحة لفتح الجمجمة) من خطر حدوث النَّزف من جديد.في حال عدم علاجها، يواجه الأشخاص الذين تمكنوا من البقاء على قيد الحياة لمدة 6 أشهر خطر حدوث تمزق آخر بنسبة 3٪ كل عام.
يكون مآل الحالة أفضل عندما يكون السبب تشوهًا شريانيًا وريديًا.
ينجم النزف في بعض الأحيان عن أذية صغيرة لم يَجرِي الكشف عنها في أثناء تصوير الأوعية الدماغية، وذلك لأن الأذية قد أُصلحت من تلقاء نفسها.في مثل هذه الحالات، فإن المآل يكون جيدًا جدًّا.
يستعيد بعض الأشخاص معظم الوظائف الذهنية والبدنية بعد النزف تحت العنكبوتية.ولكن، يستمر العديد من الأشخاص في الشكوى من أعراض مثل الضعف، أو الشلل، أو فقدان الإحساس على أحد جانبي الجسم، أو صعوبة استخدام وفهم اللغة، رغم العلاج الفوري.
