Mờ mắt là triệu chứng phổ biến nhất. Nó thường đề cập đến sự giảm độ rõ ràng của thị giác khi bắt đầu dần dần và tương ứng với giảm thị lực. Bệnh nhân có khuyết thị trường nhỏ (ví dụ, gây ra bởi một bong võng mạc nhỏ) có thể tả các triệu chứng của họ là nhìn mờ.
Căn nguyên của bệnh mờ mắt
Nguyên nhân phổ biến nhất gây mờ mắt (xem bảng Một số nguyên nhân gây mờ mắt) gồm
Tật khúc xạ (nguyên nhân phổ biến nhất)
Nhìn mờ có 4 cơ chế chung:
Làm mờ các cấu trúc mắt thường trong suốt (giác mạc, thấu kính, thủy tinh thể), qua đó các tia sáng phải đi qua để đến võng mạc
Bệnh lý võng mạc
Bệnh lý thị thần kinh và đường dẫn truyền thị giác
Tật khúc xạ
Một số nguyên nhân gây mờ
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Đục các cấu trúc của mắt | ||
Sự khởi phát từ từ, thường có các yếu tố nguy cơ (ví dụ như lão hóa, sử dụng corticosteroid), mất độ nhạy cảm tương phản, chói mắt Đục thủy tinh thể khi soi đáy mắt hoặc khám sinh hiển vi | Đánh giá nhãn khoa | |
Đục giác mạc (ví dụ, vết sẹo sau chấn thương hoặc nhiễm trùng) | Các bất thường giác mạc khi khám đèn khe | Đánh giá nhãn khoa |
Bệnh lý võng mạc | ||
Khởi phát đột ngột hoặc từ từ, thị lực trung tâm bị ảnh hưởng (ám điểm trung tâm) mà không mất thị lực ngoại biên, drusen ở điểm vàng hoặc sẹo, màng tân mạch | soi đáy mắt Chụp cắt lớp kết hợp quang học, chụp mạch huỳnh quang hoặc chụp ảnh võng mạc khác được chỉ định lâm sàng | |
Viêm võng mạc nhiễm khuẩn (ví dụ, cytomegalovirus, Toxoplasma) | Thường là nhiễm HIV hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch khác, thường là đỏ mắt hoặc đau, các bất thường võng mạc | soi đáy mắt Thực hiện các xét nghiệm khi có chỉ định trên lâm sàng (ví dụ, kháng thể kháng Toxoplasma) |
Quáng gà, khởi phát từ từ, các tổn thương võng mạc sắc tố | soi đáy mắt Khám nghiệm chuyên sâu thực hiện bởi các bác sĩ mắt (ví dụ, thích ứng tối, điện võng mạc) | |
Bệnh võng mạc có liên quan tới các chứng rối loạn hệ thống (ví dụ, tăng huyết áp, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, macroglobulin huyết Waldenström, đa u tủy xương, hoặc các bệnh lý khác có thể gây ra hội chứng tăng độ nhớt) | Các yếu tố nguy cơ, bất thường võng mạc được phát hiện khi soi đáy mắt (xem bảng Giải thích một số dấu hiệu mắt báo động đỏ) | Các khám nghiệm được chỉ định khi có nghi ngờ trên lâm sàng |
Yếu tố nguy cơ (ví dụ bệnh võng mạc đái tháo đường, viêm màng bồ đào, bong võng mạc hoặc chấn thương mắt) Mờ hoặc méo hình (ví dụ, đường thẳng thành lượn sóng) | soi đáy mắt Chụp cắt lớp quang học | |
Lỗ hoàng điểm | Mờ mắt, ban đầu là từ trung tâm | soi đáy mắt Chụp cắt lớp quang học |
Yếu tố nguy cơ (ví dụ tăng huyết áp, tuổi, glôcôm) Mất thị lực không đau (thường là đột ngột) Đôi khi, nhìn mờ | soi đáy mắt Đôi khi chụp có tiêm cản quang fluorescein Đôi khi, chụp cắt lớp quang học | |
Bệnh lý ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc các đường dẫn truyền thần kinh | ||
Khởi phát từ từ trừ khi do xơ cứng rải rác (viêm thị thần kinh khởi phát nhanh) Thường là một mắt hoặc không biểu hiện triệu chứng Đau khi di động nhãn cầu, giảm phản xạ trực tiếp của đồng tử, còn phản xạ liên ứng (tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm), đôi khi mất bờ gai thị và/hoặc nhãn cầu căng | Thường chụp MRI não và hốc mắt để loại trừ bệnh đa xơ cứng | |
Rối loạn ảnh hưởng đến hội tụ ánh sáng | ||
Thị lực thay đổi theo khoảng cách từ vật, thị lực được điều chỉnh theo khúc xạ | Chuyên viên khúc xạ hoặc bác sĩ mắt khám khúc xạ | |
Một số rối loạn có thể có nhiều hơn một cơ chế. Ví dụ, khúc xạ có thể bất thường do đục thủy tinh thể sớm hoặc đục thủy tinh thể do đái tháo đường kiểm soát không tốt.
Bệnh nhân có một số bệnh nhất định gây nhìn mờ (ví dụ, tổn thương giác mạc cấp tính [như trầy xước], loét, viêm giác mạc do herpes simplex, viêm mắt do herpes zoster, glôcôm góc đóng cấp tính) có nhiều khả năng xuất hiện với các triệu chứng khác như đau mắt và mắt đỏ.
Các rối loạn hiếm gặp có thể gây mờ mắt bao gồm bệnh thần kinh thị giác di truyền (ví dụ: teo thị giác trội, bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber) và sẹo giác mạc do thiếu vitamin A.
Đánh giá Tầm nhìn Mờ
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại thường có thể xác định rõ sự khởi phát, thời gian kéo dài và sự tiến triển của các triệu chứng, cũng như xác định xem chúng là song phương hay đơn phương. Triệu chứng nên được xác định càng chính xác càng tốt bằng cách đặt một yêu cầu hoặc câu hỏi mở (ví dụ: “Vui lòng làm rõ ý bạn nói nhìn mờ là thế nào”). Ví dụ, mất chi tiết không giống như mất độ tương phản. Ngoài ra, bệnh nhân có thể không nhận ra họ có khuyết thị trường nhưng họ sẽ tả với bác sĩ là bị vấp khi leo cầu thang hoặc khó nhìn chữ khi đọc. Các triệu chứng liên quan quan trọng bao gồm đỏ mắt, sợ ánh sáng, nhìn thấy ruồi bay, nhìn thấy chớp sáng, và đau khi di động nhãn cầu. Cần phải tìm hiểu ảnh hưởng của bóng tối (ban đêm), ánh sáng (tức là gây mờ, hoa mắt, nhìn thấy quầng mầu, chói sáng), khoảng cách từ vật, và kính chỉnh khúc xạ và liệu thị lực trung tâm hay ngoại vi bị ảnh hưởng nhiều hơn.
Đánh giá toàn trạng gồm các câu hỏi về các triệu chứng của các nguyên nhân có thể, chẳng hạn như tăng cảm giác khát và đa niệu (tiểu đường).
Bệnh sử nên lưu ý chấn thương mắt trước đây hoặc các rối loạn mắt được chẩn đoán khác và hỏi về các rối loạn được biết là yếu tố nguy cơ của rối loạn mắt (ví dụ: tăng huyết áp, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu hồng cầu hình liềm, các rối loạn có thể gây ra hội chứng tăng độ nhớt như đa u tủy hoặc bệnh macroglobulin máu Waldenström). Tiền sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi về việc sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến thị lực (ví dụ: corticosteroid) và điều trị các rối loạn ảnh hưởng đến thị lực (ví dụ: bệnh võng mạc do tiểu đường).
Khám thực thể
Cần khám toàn diện nhưng các triệu chứng ngoài mắt có thể đánh giá khi cần thiết.
Kiểm tra thị lực là mấu chốt. Nhiều bệnh nhân không cố gắng hết sức. Dành đủ thời gian và động viên bệnh nhân để có kết quả khám chính xác hơn.
Thị lực lý tưởng được đo khi bệnh nhân đeo kính riêng và đứng cách biểu đồ Snellen dán trên tường 6 mét. Nếu không thể thực hiện việc kiểm tra này, có thể đo thị lực gần bằng cách sử dụng biểu đồ thẻ gần được giữ cách mắt khoảng 36 cm. Việc đo thị lực gần nên được thực hiện cùng với việc điều chỉnh khả năng đọc cho bệnh nhân > 40 tuổi để phát hiện lão thị. Trong bối cảnh bệnh cấp tính, các triệu chứng lão thị có thể trầm trọng hơn ở những người gần 40 tuổi chưa bao giờ cần kính điều chỉnh để đọc. Lão thị không được nhận biết trước đây là nguyên nhân phổ biến gây mờ mắt ở người lớn nhập viện. Mỗi mắt được thử riêng biệt trong khi mắt kia được che bởi một vật đặc (không phải là ngón tay của bệnh nhân, có thể có khe hở trong quá trình thử). Nếu bệnh nhân không thể đọc được dòng trên cùng của biểu đồ Snellen ở khoảng cách 6 mét, thị lực sẽ được kiểm tra ở khoảng cách 3 mét. Nếu không đọc được bảng, bệnh nhân sẽ thử thị lực đếm ngón tay. Nếu không, người khám sẽ kiểm tra xem bệnh nhân có thể nhận ra bóng bàn tay không. Nếu không, kiểm tra khả năng nhận biết sáng tối của bệnh nhân.
Nếu thị lực được điều chỉnh bằng kính của bệnh nhân thì vấn đề có thể là do tật khúc xạ. Nếu bệnh nhân không đeo kính thì sử dụng kính lỗ khúc xạ. Nếu không có kính lỗ khúc xạ phiên bản thương mại, có thể tạo ra kính lỗ tại giường bằng cách dùng kim 18 gauge chọc một lỗ trên một tấm bìa che mắt và thay đổi nhẹ đường kính của các lỗ khác nhau. Bệnh nhân chọn lỗ giúp điều chỉnh thị lực tốt nhất. Nếu thị lực cải thiện với kính lỗ thì nhiều khả năng tật khúc xạ là nguyên nhân gây mờ. Kính lỗ khúc xạ là một khám nghiệm nhanh hiệu quả để chẩn đoán tật khúc xạ, nguyên nhân gây mờ phổ biến nhất. Tuy nhiên với khúc xạ qua kính lỗ, thị lực điều chỉnh tốt nhất thường chỉ đạt 20/30 chứ không bao giờ lên tới 20/20.
Khám mắt cũng rất quan trọng. Kiểm tra phản xạ trực tiếp và phản xạ liên ứng được thực hiện khi làm khám nghiệm đảo đèn chiếu. Thị trường được đánh giá sơ bộ bằng khám nghiệm che mắt và lưới Amsler.
Đục giác mạc được kiểm tra trên sinh hiển vi. Tyndall tiền phòng có thể được phát hiện qua khám sinh hiển vi mặc dù những kết quả thăm khám này không giải thích được triệu chứng mờ mắt ở những bệnh nhân không có đau hoặc đỏ mắt.
Khám thủy tinh thể đục trên soi đáy mắt, khám sinh hiển vi hoặc cả hai.
Khám đáy mắt bằng máy soi đáy mắt trực tiếp. Có thể khám chi tiết hơn nếu giãn đồng tử bằng một giọt cường giao cảm (ví dụ phenylephrine 2,5%), liệt điều tiết (ví dụ, 1% tropicamide hoặc 1% cyclopentolate), hoặc cả hai; giãn tối đa sau khoảng 20 phút. Có thể quan sát được phần lớn đáy mắt, bao gồm võng mạc, hoàng điểm, hố trung tâm, mạch máu, đĩa thị và bờ đĩa. Để quan sát được toàn bộ võng mạc (tức là để khám bong võng mạc ngoại vi), người khám, thường là bác sĩ mắt, phải sử dụng đèn soi đáy mắt gián tiếp.
Đo nhãn áp.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Mất thị lực đột ngột
Đau mắt (có hoặc không có di động nhãn cầu)
Khuyết thị trường (theo bệnh sử hoặc khám lâm sàng)
Bất thường có thể quan sát rõ của võng mạc và gai thị
Suy giảm miễn dịch
Bệnh toàn thân có thể gây bất thường võng mạc (ví dụ, thiếu máu hồng cầu hình liềm, hội chứng tăng độ nhớt máu, đái tháo đường, tăng huyết áp)
Giải thích các dấu hiệu
Các triệu chứng cơ năng và thực thể đều giúp gợi ý nguyên nhân gây bệnh (xem bảng Một số nguyên nhân gây mờ mắt).
Nếu thị lực cải thiện với kính lỗ hoặc kính gọng thì nhiều khả năng là mờ do tật khúc xạ. Mất tương phản hoặc chói sáng có thể do đục thủy tinh thể.
Tuy nhiên, các dấu hiệu báo động đỏ gợi ý một bệnh lý nhãn khoa nghiêm trọng hơn (xem bảng Giải thích một số dấu hiệu báo động về mắt) và cần phải kiểm tra toàn diện, bao gồm kiểm tra bằng đèn khe, đo nhãn áp, kiểm tra bằng soi đáy mắt có giãn đồng tử, và, tùy thuộc vào các dấu hiệu, có thể chuyển tuyến lên khám nhãn khoa ngay lập tức hoặc khẩn cấp.
Các dấu hiệu võng mạc cụ thể giúp gợi ý nguyên nhân (xem bảng ).
Giải thích một số phát hiện về mắt cờ đỏ
Phát hiện | Ví dụ về Nguyên nhân có thể |
|---|---|
Bệnh võng mạc | Các bệnh nhiễm trùng như HIV hoặc viêm võng mạc truyền nhiễm* và các rối loạn hệ thống khác có thể gây ra bệnh võng mạc (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm, tăng huyết áp, tiểu đường, hội chứng tăng nhầy nhớt) |
Khuyết thị trường tương xứng hai bên | Tổn thương ảnh hưởng đường dẫn truyền thị giác lên vỏ não |
Đau mắt* | |
Khuyết thị trường một mắt* | Bong võng mạc, bất thường võng mạc và thị thần kinh khác |
Bất thường võng mạc và đĩa thị | Viêm võng mạc nhiễm trùng,* viêm võng mạc sắc tố, bệnh võng mạc ngày càng trầm trọng hơn* (xem bảng Diễn giải các phát hiện về võng mạc) |
Mất thị lực đột ngột* | Viêm thần kinh thị giác, bệnh võng mạc đột ngột nặng hơn, hoặc các bệnh mắt khác (xem Mất Thị lực Cấp tính) |
* Thường chỉ định chuyển chuyên khoa mắt khẩn cấp. | |
Giải thích các triệu chứng võng mạc
Phát hiện | Nguyên nhân có thể |
|---|---|
Tiểu động mạch co nhỏ, dấu hiệu dây đồng, xuất huyết hình ngọn lửa, bắt chéo động tĩnh mạch | |
Tế bào xương ở võng mạc cận chu biên (hiếm khi nhìn thấy được bằng máy soi đáy mắt trực tiếp) | |
Xuất huyết lan tỏa, giãn tĩnh mạch | Hội chứng tăng độ nhớt máu |
Bờ gai thị mờ gợi ý tình trạng phù gai | |
Tăng sắc tố hoàng điểm, mất sắc tố trong biểu mô võng mạc, drusen, xuất huyết | |
Vi mạch và tân mạch ở võng mạc hậu cực | |
Thâm nhiễm võng mạc, đôi khi mất ánh hồng đồng tử hoặc viêm dịch kính quan sát rõ | Viêm võng mạc nhiễm khuẩn Thâm nhiễm võng mạc nằm cạnh sẹo võng mạc gợi ý nhiễm Toxoplasmosis |
Xét nghiệm
Nếu thị lực cải thiện với kính, bệnh nhân sẽ được chuyển tới chuyên viên khúc xạ hoặc bác sĩ mắt để kiểm tra khúc xạ. Nếu thị lực không cái thiện với kinh nhưng không có dấu hiệu báo động thì bệnh nhân được chuyển tới bác sĩ mắt để khám thường quy. Với một số dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm, bệnh nhân sẽ được chuyển đi khám mắt ngay lập tức hoặc khẩn cấp.
Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh toàn thân nên được làm các khám nghiệm sau:
Bệnh tiểu đường: Đo qua đầu ngón tay (fingerstick) hoặc đo lượng glucose trong máu ngẫu nhiên
Tăng huyết áp không kiểm soát được và bệnh võng mạc tăng huyết áp cấp tính (xuất huyết, xuất tiết, hoặc chứng phù gai): Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm chức năng thận, theo dõi huyết áp và điện tim
HIV/AIDS và các bất thường võng mạc: Huyết thanh học HIV và số lượng CD4+
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và bất thường võng mạc: Kháng thể kháng nhân, tốc độ máu lắng (ESR), và tổng phân tích máu
Bệnh tăng globulin đại phân tử Waldenström, đa u tủy, hoặc thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm: Tổng phân tích máu với các con số riêng biệt cho từng thành phần máu và các xét nghiệm khác (ví dụ, điện di protein huyết thanh) như đã được chỉ định lâm sàng
Điều trị mờ mắt
Điều trị các bệnh lý căn nguyên. Có thể chỉnh kính để cải thiện thị lực kể cả khi nguyên nhân gây mờ mắt không đơn thuần là tật khúc xạ (ví dụ đục thủy tinh thể bắt đầu).
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Nhìn mờ
Mặc dù sự giảm thị lực trong điều kiện ánh sáng yếu hoặc mất độ nhạy tương phản thường có thể xảy ra khi lão hóa, nhưng thị lực thường có thể điều chỉnh được đến 20/20 khi khúc xạ, ngay cả ở người cao tuổi.
Những điểm chính
Nếu thị lực cải thiện với kính lỗ thì nhiều khả năng tật khúc xạ là nguyên nhân gây mờ.
Nếu kính lỗ không cải thiện được thị lực và không có đục thủy tinh thể hoặc bất thường giác mạc, cần giãn đồng tử để soi đáy mắt.
Nhiều bất thường trên soi đáy mắt cụ thể nếu triệu chứng gần đây nặng nên thì cần chuyển chuyên khoa mắt khẩn cấp.
