Khớp có thể chỉ bị đau đơn thuần (đau khớp) hoặc cũng có thể bị viêm (viêm khớp). Viêm khớp thường có các triệu chứng như nóng, sưng (tùy thuộc vào dịch trong ổ khớp) và thường không đỏ. Đau có thể xảy ra chỉ khi vận động hoặc cũng có thể xảy ra khi nghỉ ngơi. Đôi khi triệu chứng được bệnh nhân mô tả là đau khớp lại do một nguyên nhân khác ngoài khớp (ví dụ, cấu trúc cạnh khớp hoặc xương).
Đau nhiều khớp (đau đa khớp) liên quan đến nhiều khớp (cũng thấy đau ở một khớp). Các bệnh gây tổn thương nhiều khớp có thể ảnh hưởng tới các khớp khác nhau tại các thời điểm khác nhau. Trường hợp tổn thương nhiều khớp, sự khác biệt dưới đây có thể giúp phân biệt giữa các bệnh lý khác nhau, đặc biệt là viêm khớp:
Vài khớp: ≤ 4 khớp
Đa khớp: Tổn thương > 4 khớp
Sinh lý bệnh của đau nhiều khớp
Đau tại khớp do các cấu trúc bên trong ổ khớp. Đau cạnh khớp do các cấu trúc xung quanh ổ khớp (ví dụ như gân, dây chằng, bao thanh dịch, cơ).
Đau nhiều khớp do nguyên nhân tại khớp có thể gặp trong các trường hợp sau:
Bệnh lý viêm (ví dụ, nhiễm khuẩn, viêm khớp do tinh thể, các bệnh lý viêm hệ thống như viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vẩy nến)
Các bệnh lý cơ học hoặc không do viêm (ví dụ, thoái hóa khớp, hội chứng người dẻo)
Màng hoạt dịch và bao khớp là những nguyên nhân chính gây đau trong ổ khớp. Màng hoạt dịch là vị trí chính bị viêm (viêm màng hoạt dịch). Đau nhiều khớp mà không có tình trạng viêm có thể là do khớp dẻo, tăng biên độ vận động cùng với chấn thương quá mức như trong hội chứng người dẻo.
Viêm đa khớp có thể ảnh hưởng tới nhiều khớp ngoại biên, các khớp trục (ví dụ, khớp cùng chậu, khớp liên mấu, đĩa đệm đốt sống, khớp sườn cột sống), hoặc cả hai.
Căn nguyên của đau ở nhiều khớp
Viêm vài khớp và viêm đa khớp ngoại vi thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng hệ thống (ví dụ, virus) hoặc bệnh lý viêm (ví dụ, viêm khớp dạng thấp) hơn là viêm một khớp. Nguyên nhân cụ thể có thể được xác định ([XRef] và (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp và Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp); tuy nhiên, đôi khi có trường hợp viêm khớp là thoáng qua và tự khỏi trước khi được chẩn đoán rõ ràng. Tổn thương cột sống gợi ý bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính (còn gọi là bệnh lý khớp và cột sống do viêm) nhưng cũng có thể xảy ra gặp ở viêm khớp dạng thấp (ảnh hưởng đến cột sống cổ nhưng không gây tổn thương ở cột sống thắt lưng).
Viêm đa khớp cấp tính thường xảy ra do:
Nhiễm trùng (thường là virus)
Bệnh lý viêm hệ thống đợt tiến triển
Bệnh gút hoặc viêm khớp do canxi pyrophosphat (trước đây được gọi là giả gút)
Viêm đa khớp mạn tính ở người lớn thường là do:
Bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính (thường gặp viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến hoặc bệnh viêm khớp và bệnh lý đường ruột)
Đau nhiều khớp không do viêm ở người lớn thường là do:
Đau nhiều khớp mạn tính ở người lớn thường do viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp.
Đau nhiều khớp mạn tính ở trẻ em thường gặp nhất là do:
Một số nguyên nhân gây đau ≥ 5 khớp*
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Chẩn đoán† |
|---|---|---|
Đau nhiều, đau kiểu di chuyển ảnh hưởng chủ yếu tới các khớp lớn ở chân, khớp khuỷu, và cổ tay Đau nhiều hơn là sưng Các biểu hiện ngoài khớp, như sốt, các triệu chứng và dấu hiệu của bất thường tại tim, họng, các hạt dưới da, và ban Viêm họng do nhiễm liên cầu trước đó | Tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể (Jones) Các xét nghiệm khẳng định nhiễm khuẩn do liên cầu tan huyết nhóm A (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm liên cầu nhanh, định lượng antistreptolysin O (ASLO) và anti-DNase B) Điện tâm đồ và siêu âm tim | |
Các bệnh lý hemoglobin (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm hay thalassemia) | Thường đau gần khớp nhưng có khi đau trong các khớp, đôi khi đau đối xứng Thường gặp ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi ở Châu Phi hoặc Địa Trung Hải | Điện di Hemoglobin |
Hội chứng người dẻo (ví dụ, Ehlers-Danlos, Marfan, người dẻo lành tính) | Đau nhiều khớp, ít khi có viêm khớp Trật khớp tái phát Đôi khi da lỏng lẻo Thường có tiền sử gia đình bị khớp lỏng lẻo Đối với các hội chứng Marfan và Ehlers-Danlos, có thể có tiền sử gia đình bị phình hoặc vỡ động mạch chủ khi còn trẻ hoặc ở tuổi trung niên | Đánh giá lâm sàng Đôi khi xét nghiệm di truyền (không có xét nghiệm gen về xem có Ehlers-Danlos tăng động) |
Viêm khớp nhiễm khuẩn (thường có biểu hiện trên một khớp) | Viêm khớp cấp tính với biểu hiện đau nhiều và tràn dịch khớp Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc có các yếu tố nguy cơ của các bệnh lây truyền qua đường tính dục | Chọc hút dịch khớp |
Viêm khớp do nhiễm virus (parvovirus B19, viêm gan B, viêm gan C, enterovirus, rubella, quai bị, và HIV) | Viêm khớp cấp tính Đau khớp và sưng thường nhẹ hơn trong viêm khớp nhiễm khuẩn Các triệu chứng toàn thân khác tùy thuộc vào loại virus (ví dụ, vàng da do viêm gan B, thường có hạch to ở bệnh nhân HIV) | Xét nghiệm huyết thanh virus dựa vào các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng (ví dụ, kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng thể IgM với lõi nhân của virus viêm gan B trong trường hợp nghi ngờ nhiễm virus viêm gan B) |
Các triệu chứng tại khớp khởi phát ở tuổi thiếu niên Biểu hiện trên vài khớp và viêm kết mạc, hoặc các triệu chứng toàn thân (bệnh Still – sốt, ban, hạch to, gan to, tràn dịch màng phổi và/hoặc dịch màng tim) | Đánh giá lâm sàng Kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, và xét nghiệm HLA-B27 | |
Các bệnh thấp khớp khác (ví dụ, hội chứng Sjögren, viêm cơ tự miễn, đau đa cơ thấp khớp, xơ cứng toàn thân [xơ cứng bì]) | Các biểu hiện cụ thể theo từng bệnh bao gồm các biểu hiện ngoài da (viêm da cơ), khó nuốt (xơ cứng bì toàn thể), đau cơ (đau cơ dạng thấp), hoặc khô mắt và khô miệng (hội chứng Sjögren) | Đánh giá lâm sàng Đôi khi cần chụp X-quang và/hoặc xét nghiệm huyết thanh (ví dụ, anti-SSA và anti-SSB trong hội chứng Sjögren, anti-Scl-70 trong xơ cứng bì hệ thống) Đôi khi cần sinh thiết da hoặc cơ |
Một trong năm đặc điểm biểu hiện trên khớp, bao gồm viêm đa khớp tương tự trong viêm khớp dạng thấp và viêm vài khớp Các biểu hiện ngoài khớp, như vẩy nến, loạn dưỡng móng, viêm kết mạc, viêm gân và viêm ngón (ngón tay hình khúc dồi) | Đánh giá lâm sàng X-quang | |
Viêm các khớp nhỏ và nhỡ, đối xứng hai bên Đôi khi khởi phát tại một khớp hoặc vài khớp Thường gặp ở người trẻ tuổi nhưng có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào Đôi khi có biến dạng khớp ở giai đoạn muộn | Đánh giá lâm sàng Yếu tố dạng thấp và thử nghiệm peptit citrullin chống chu kỳ X-quang | |
Bệnh huyết thanh | Thường đau khớp hơn là viêm khớp Sốt, hạch to, và phát ban Tiếp xúc với các chế phẩm máu trong vòng 21 ngày kể từ khi bắt đầu có triệu chứng | Đánh giá lâm sàng |
Thường đau khớp hơn là viêm khớp Bệnh khớp Jaccoud Các biểu hiện toàn thân, như phát ban (ví dụ, ban cánh bướm), tổn thương niêm mạc (ví dụ, loét miệng), viêm các màng (viêm màng phổi, màng ngoài tim), các biểu hiện viêm cầu thận Thường gặp ở phụ nữ | Đánh giá lâm sàng Kháng thể kháng nhân, anti-dsDNA, công thức máu toàn phần (giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu), xét nghiệm nước tiểu, hóa học với creatinine và men gan | |
Viêm mạch hệ thống (ví dụ, viêm mạch liên quan với immunoglobulin A [trước đây được gọi là xuyết huyết Henoch-Schönlein], viêm nút quanh động mạch, u hạt và viêm đa mạch) | Thường đau khớp hơn là viêm khớp Các biểu hiện ngoài khớp, thường biểu hiện ở nhiều cơ quan (ví dụ, đau bụng, suy thận, các biểu hiện viêm phổi, viêm xoang, các tổn thương da có thể có như phát ban, xuất huyết, các nốt và loét) | Xét nghiệm huyết thanh theo gợi ý lâm sàng (ví dụ, xét nghiệm ANCA khi nghi ngờ u hạt và viêm đa mạch) Sinh thiết khi có chỉ định (ví dụ, thận, da hoặc phổi) |
* Những bệnh lý này cũng có thể biểu hiện trên vài khớp (≤ 4 khớp). | ||
†Bệnh nhân có tràn dịch khớp hoặc viêm khớp cần chọc hút dịch làm xét nghiệm (đếm tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy, và tìm tinh thể), thường chỉ định làm xét nghiệm máu lắng và CRP. X-quang thường không cần thiết. | ||
dsDNA = DNA sợi kép. | ||
Một số nguyên nhân gây đau ≤ 4 khớp
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Chẩn đoán* |
|---|---|---|
Thường đau cột sống và cứng khớp, tăng lên vào buổi sáng và giảm khi vận động Đôi khi có tràn dịch các khớp ngoại vi Đôi khi có các biểu hiện ngoài khớp (ví dụ, viêm kết mạc, viêm điểm bám tận, hở van động mạch chủ Thường gặp ở nam giới trẻ tuổi | X-quang cột sống thắt lưng và khớp cùng chậu Đôi khi chụp MRI hoặc CT, xét nghiệm máu (tốc độ lắng hồng cầu, protein phản ứng C và công thức máu hoàn chỉnh) và/hoặc các tiêu chí lâm sàng cụ thể (đã được sửa đổi ở New York) | |
Đau khớp hoặc viêm khớp Các biểu hiện ngoài khớp, như các tổn thương khoang miệng và/hoặc sinh dục tái phát, hoặc viêm kết mạc Thường khởi phát ở độ tuổi 20 | Tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể (quốc tế) | |
Viêm khớp do tinh thể‡, điển hình là do tinh thể axit uric (bệnh gút), tinh thể canxi pyrophosphate (viêm khớp do canxi pyrophosphate) hoặc tinh thể canxi hydroxyapatite | Viêm khớp khởi phát cấp tính với các triệu chứng nóng và sưng khớp Lâm sàng có thể không phân biệt được với viêm khớp nhiễm khuẩn Đôi khi sốt | Chọc hút dịch khớp |
Đau khớp hoặc viêm khớp Các triệu chứng toàn thân, như sốt, vã mồ hôi vào ban đêm, phát ban, sút cân, nghe có tiếng thổi ở tim | Nuôi cấy máu Siêu âm tim | |
Đau mạn tính thường gặp hơn ở khớp bàn ngón tay cái, các khớp đốt ngón gần và xa của bàn tay, khớp gối và háng Đôi khi các nút Heberden và/hoặc Bouchard | X-quang | |
Viêm khớp phản ứng và viêm khớp do bệnh lý đường ruột† | Viêm khớp thường không đối xứng và thường gặp ở những khớp lớn, gần gốc chi Viêm khớp phản ứng: Nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu xuất hiện 1-3 tuần trước khi khởi phát viêm khớp cấp tính Viêm khớp trong bệnh lý viêm ruột: Viêm khớp do các bệnh lý ruột: các bệnh đồng mắc trên đường tiêu hóa (ví dụ, bệnh viêm ruột, phẫu thuật cắt nối ruột) với viêm khớp mạn tính | Đánh giá lâm sàng Các xét nghiệm về các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục theo chỉ định lâm sàng |
* Bệnh nhân có tràn dịch khớp cấp tính kèm viêm cần được chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm (đếm tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy, tìm tinh thể), và thường xét nghiệm máu lắng và CRP. X-quang thường ít giá trị trong giai đoạn sớm của bệnh. | ||
†Các bệnh lý này có thể xuất hiện trên cột sống. | ||
‡ Viêm khớp do tinh thể thường biểu hiện tại một khớp nhưng đôi khi cũng biểu hiện trên nhiều khớp. | ||
DIP = khớp đốt ngón xa; PIP = khớp đốt ngón gần;. | ||
Đánh giá đau ở nhiều khớp
Đánh giá nguyên nhân gây ra các triệu chứng là tại khớp, cạnh khớp hay cả hai và có tình trạng viêm hay không. Cần tìm kiếm các triệu chứng ngoài khớp có thể gợi ý các bệnh lý viêm hệ thống cụ thể, đặc biệt tình trạng viêm khớp cũng cần được tìm và đánh giá.
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại hỏi các đặc điểm của đau khớp, triệu chứng liên quan và các triệu chứng toàn thân. Các đặc điểm quan trọng tại khớp là mức độ khởi phát (ví dụ, đột ngột hay từ từ), diễn biến theo thời gian (ví dụ, thay đổi ngày đêm, liên tục hay ngắt quãng), thời gian (ví dụ, cấp tính hoặc mạn tính) và các yếu tố làm nặng lên hoặc giảm đi (như nghỉ ngơi, vận động). Cần hỏi bệnh nhân một cách cụ thể về quan hệ tình dục không an toàn (gợi ý nguy cơ về viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu) và các vết côn trùng cắn hoặc sống hoặc di chuyển đến vùng bệnh dịch Lyme.
Khám toàn thân để phát hiện các triệu chứng ngoài khớp có thể gợi ý các bệnh lý cụ thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp, Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp, và Một số phát hiện gợi ý trong đau khớp đa khớp).
Tiền sử bệnh trước đây và tiền sử gia đình cần xác định các bệnh lý viêm hệ thống và các bệnh có thể gây ra các triệu chứng tại khớp [XRef] và (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp và Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp). Một số bệnh lý viêm hệ thống có liên quan nhiều tới yếu tố di truyền của gia đình.
Khám thực thể
Khám thực thể một cách toàn diện và hợp lý, đánh giá tất cả các cơ quan chính (ví dụ, da và móng, mắt, sinh dục, niêm mạc, tim, phổi, bụng, mũi, cổ, hạch lympho, và hệ thần kinh) cũng như là hệ thống cơ xương khớp. Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt.
Khám vùng đầu cần chú ý các dấu hiệu viêm ở mắt (ví dụ, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc) và các tổn thương mũi hoặc miệng. Khám da để phát hiện các tổn thương da, phát ban (như: tụ máu, loét da, mảng vảy nến, xuất huyết, ban cánh bướm). Đánh giá gan, lách, hạch to.
Khám tim phổi cần chú ý các dấu hiệu gợi ý viêm màng phổi, màng tim, hoặc các tổn thương van tim (ví dụ, tiếng thổi, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ, rì rào phế nang phổi giảm hai đáy phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi).
Khám bộ phận sinh dục cần chú ý tình trạng xuất tiết dịch, các vết loét, hoặc các dấu hiệu khác liên quan tới các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Khám cơ xương khớp đầu tiên cần phân biệt đau tại khớp, cạnh khớp, mô liên kết khác hay đau cơ. Khám khớp đánh giá tình trạng biến dạng khớp, đỏ, sưng, hoặc tràn dịch và sau đó sờ để phát hiện tràn dịch khớp, nóng và tìm điểm đau. Đánh giá biên độ vận động thụ động và chủ động. Tiếng lục cục có thể cảm nhận được khi gấp và/hoặc duỗi khớp. So sánh với khớp đối diện không bị tổn thương thường giúp phát hiện các tổn thương không rõ ràng. Trong quá trình khám cần chú ý các khớp bị tổn thương là đối xứng hay không đối xứng. Các khớp đau có thể bị ép mà khi không gấp hay duỗi khớp.
Các cấu trúc ngoài khớp cũng cần được thăm khám như gân, bao thanh dịch, hoặc dây chằng, như khám thấy khối mềm, khu trú tại vị trí của bao thanh dịch (viêm bao thanh dịch) hoặc ấn đau tại vị trí bám của gân (viêm gân).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Khớp nóng, sưng, đau và ban đỏ
Bất kỳ triệu chứng ngoài khớp nào (ví dụ: sốt, rét run, phát ban, ớn lạnh, mảng da hoặc rỗ móng, loét niêm mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, tiếng thổi, ban xuất huyết, sụt cân)
Giải thích các dấu hiệu
Đặc điểm quan trọng đầu tiên cần xác định, chủ yếu dựa vào khám lâm sàng một cách cẩn thận là vị trí đau là tại ổ khớp, các cấu trúc cạnh khớp (ví dụ, xương, gân, bao thanh dịch, cơ) hay cả hai (như trong bệnh gút), hoặc các cấu trúc khác. Đau hoặc sưng tại một phía của ổ khớp hoặc cách xa diện khớp gợi ý nguyên nhân ngoài khớp (như gân hoặc bao thanh dịch); đau khu trú tại diện khớp hoặc lan tỏa tại khớp gợi ý nguyên nhân tại khớp. Ép khớp mà không gấp hay duỗi khớp thường không gây đau ở bệnh nhân viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch nhưng thường khá đau ở bệnh nhân viêm khớp. Đau tăng lên khi vận động chủ động nhưng không tăng khi vận động thụ động có thể gợi ý tình trạng viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch (ngoài khớp); trường hợp viêm tại khớp thường hạn chế nhiều các động tác vận động chủ động và thụ động.
Đặc điểm quan trọng khác cần xác định là khớp có bị viêm hay không. Đau khi nghỉ và khi bắt đầu vận động gợi ý tình trạng viêm khớp, trong khi đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi gợi ý các bệnh lý cơ học hoặc không viêm (ví dụ, thoái hóa khớp). Hiện tượng nóng, đỏ cũng gợi ý tình trạng viêm nhưng những dấu hiệu này thường không nhạy, do đó khi không có những dấu hiệu này cũng không thể loại trừ được tình trạng viêm.
Các dấu hiệu lâm sàng về thời gian cứng khớp, cứng khớp sau một thời gian dài bất động (hiện tượng đông cứng), sưng khớp không do chấn thương và sốt hoặc sút cân gợi ý bệnh lý viêm hệ thống có liên quan tới các khớp. Đau lan tỏa, mơ hồ và ảnh hưởng tới các cấu trúc cơ mà không có các dấu hiệu gợi ý tình trạng viêm đau cơ xơ hóa.
Mô hình liên quan đến khớp giúp thiết lập chẩn đoán. Có đối xứng hai bên hay không cũng là một dấu hiệu. Các khớp bị bệnh có xu hướng đối xứng hai bên trong viêm khớp dạng thấp, trong khi các khớp không đối xứng thường gặp hơn trong viêm khớp vẩy nến, bệnh gút và viêm khớp phản ứng hay viêm khớp do bệnh lý đường ruột.
Kiểm tra các khớp bàn tay có thể cho kết quả khác (xem bảng Một số dấu hiệu gợi ý trong đau đa khớp) giúp phân biệt viêm xương khớp với viêm khớp dạng thấp (xem bảng Các đặc điểm khác biệt của bàn tay trong viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp) hoặc có thể gợi ý các rối loạn khác.
Đau cột sống và khớp ngoại vi gợi ý bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, hay viêm khớp do bệnh lý đường ruột) nhưng cũng có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp (thường đau cột sống cổ). Viêm vài khớp mới xuất hiện và đau cột sống thắt lưng thường gặp trong bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình có bệnh tương tự. Mắt đỏ, đau và đau cột sống thắt lưng gợi ý viêm cột sống dính khớp. Tiền sử vảy nến ở bệnh nhân khởi phát viêm vài khớp gợi ý nhiều tới viêm khớp vảy nến.
Những dấu hiệu gợi ý trong đau vài khớp
Dấu hiệu | Nguyên nhân có thể |
|---|---|
Những dấu hiệu chung | |
Viêm gân kèm theo | Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp do nhiễm liên cầu, viêm khớp vẩy nến, bệnh gút, viêm khớp tự phát thiếu niên (bắt đầu khi tuổi ≤ 16) |
Viêm kết mạc, tiêu chảy, các tổn thương da và sinh dục | |
Sốt | Viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh gút, các bệnh lý viêm hệ thống (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp) |
Mệt mỏi, gầy sút và hạch to | Nhiễm HIV cấp tính, viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống (Bệnh Still) |
Các tổn thương miệng và bộ phận sinh dục | |
Các mảng màu bạc bong | |
Viêm họng gần đây và viêm khớp di chuyển hoặc đau khớp nặng | |
Tiêm phòng hoặc sử dụng các chế phẩm máu gần đây | Bệnh huyết thanh |
Tổn thương da, đau bụng, các triệu chứng đường hô hấp và các tổn thương niêm mạc | |
Viêm niệu đạo | |
Các dấu hiệu ở bàn tay | |
Tổn thương các khớp ngón gần và ngón xa không đối xứng với các dấu hiệu sưng lan tỏa các ngón (viêm ngón) và/hoặc rỗ móng | |
Tophi cộng với sự tham gia không đối xứng của bất kỳ khớp tay nào, bao gồm cả viêm cấp tính của khớp DIP (hạch Heberden) | |
Gai xương tại khớp ngón xa (hạt Bouchard) hoặc khớp ngón gần (hạt Heberden) Tổn thương khớp bàn ngón tay cái (CMC) | |
Hiện tượng Raynaud | Xơ cứng bì hệ thống, lupus ban đỏ hệ thống hoặc bệnh mô liên kết kết hợp |
Ban tróc vảy, thường dạng mảng, ở mặt duỗi các khớp bàn ngón và ngón gần (sẩn Gottron) | |
Gân của các ngón lỏng lẻo dẫn tới biến dạng các ngón (bệnh khớp Jaccoud) | |
Tổn thương các khớp ngón gần và khớp bàn ngón tay đối xứng hai bên, đặc biệt là các biến dạng ngón tay hình cổ cò hoặc ngón tay của người thợ thùa khuyết | |
Dày da các ngón tay (sclerodactyly) và làm cho các ngón tay uốn cong | |
DIP = khớp đốt ngón xa; MCP =khớp bàn ngón; PIP = khớp ngón gần; SLE = lupus ban đỏ hệ thống. | |
Sự khác biệt giữa đặc điểm bàn tay trong viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp
Tiêu chuẩn | Viêm khớp dạng thấp | Thoái hóa khớp |
|---|---|---|
Sưng khớp | Phổ biến Màng hoạt dịch, bao khớp, mô mềm | Không phổ biến Có thể sưng nhẹ |
Gai xương | Ở giai đoạn muộn | Thường có các gai xương không đều |
Tổn thương khớp ngón xa | Hiếm | Thường gặp |
Tổn thương khớp bàn ngón tay | Thường gặp | Không bình thường, thường nhẹ Có thể tổn thương nhiều ở khớp bàn ngón tay ở bệnh thiết sắc tố (nhiễm sắt) |
Tổn thương khớp ngón gần | Thường gặp | Thường gặp |
Tổn thương khớp cổ tay | Thường gặp | Tuy nhiên, hiếm khi có sự tham gia của khớp CMC đầu tiên (phổ biến) đôi khi được coi là đau cổ tay |
CMC = khớp cổ bàn tay; DIP = khớp ngón xa; MCP = khớp bàn ngón tay; PIP = khớp ngón gần. | ||
Theo Bilka PJ: Khám lâm sàng bệnh nhân viêm khớp. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970. | ||
Xét nghiệm
Các xét nghiệm đặc biệt cần thiết gồm:
Chọc hút dịch khớp
tốc độ lắng hồng cầu tự nhiên (ESR) và protein phản ứng C
Xét nghiệm huyết thanh học
Trong bệnh viêm khớp mạn tính, chụp X-quang và/hoặc siêu âm
Chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm là bắt buộc ở hầu hết các bệnh nhân tràn dịch mới xuất hiện để loại trừ nhiễm khuẩn và tìm tinh thể (xem bảng Cách thực hiện chọc dịch khớp). Nó cũng giúp phân biệt giữa bệnh lý viêm và không viêm. Xét nghiệm dịch khớp bao gồm đếm số lượng các loại bạch cầu, nhuộm Gram và nuôi cấy, soi tìm tinh thể sử dụng kính hiển vi phân cực. Việc phát hiện các tinh thể trong dịch khớp khẳng định chẩn đoán viêm khớp do tinh thể nhưng không loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn kèm theo. Dịch khớp không viêm (ví dụ, số lượng bạch cầu < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) gợi ý nhiều tới thoái hóa khớp hoặc chấn thương. Dịch có hồng cầu phù hợp với chọc dịch khớp ra dịch máu. Số lượng bạch cầu tăng cao trong dịch khớp (ví dụ, > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) trong viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp do tinh thể. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp ở các bệnh lý viêm hệ thống gây viêm đa khớp thường dao động từ khoảng 1.000 tới 50.000/mcL (1 và 50 × 109/L).
Trường hợp không xác định được chẩn đoán cụ thể dựa vào tiền sử và lâm sàng, có thể cần phải làm thêm các xét nghiệm bổ sung. Máu lắng và CRP có thể giúp xác định có viêm khớp hay không. Máu lắng và CRP tăng gợi ý tình trạng viêm nhưng không đặc hiệu, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Các dấu hiệu đặc hiệu hơn nếu các giá trị tăng trong đợt cấp và trở lại bình thường giữa các đợt bệnh cấp tính.
Khi chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ bệnh lý viêm hệ thống, các xét nghiệm huyết thanh có thể hỗ trợ chẩn đoán bao gồm kháng thể kháng nhân (ANA), DNA chuỗi kép (dsDNA), yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti-CCP), và các kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đoạn trung tính (ANCA). Các xét nghiệm chuyên sâu chỉ được chỉ định để hỗ trợ chẩn đoán các bệnh nhất định như lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch liên quan với ANCA, hoặc viêm khớp dạng thấp.
Trường hợp viêm khớp mạn tính, X-quang và/hoặc siêu âm đặc biệt cần thiết để tìm các dấu hiệu của tổn thương khớp. Siêu âm khớp có nhiều ưu điểm hơn chụp X-quang, bao gồm cho phép xác định rõ hơn chất lỏng xung quanh khớp, hình dung gân và các cấu trúc quanh khớp khác trong quá trình khám sức khỏe và hướng dẫn chọc hút dịch khớp và tiêm khớp.
Các xét nghiệm khác có thể được chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp và Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp).
Điều trị đau nhiều khớp
Ở những bệnh nhân bị đau khớp, bệnh nền được điều trị bất cứ khi nào có thể.
Điều trị các bệnh lý viêm hệ thống sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay kháng sinh tùy thuộc vào chẩn đoán.
Triệu chứng viêm khớp thường được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Acetaminophen an toàn hơn trong điều trị triệu chứng đau không do viêm.
Cố định khớp bằng nẹp hoặc băng ép đôi khi cũng có thể giảm đau. Liệu pháp chườm nóng hoặc lạnh có thể làm giảm đau trong các bệnh lý khớp viêm. Viêm đa khớp mạn tính có thể dẫn tới bất động khớp và teo cơ thứ phát, do đó cần khuyến khích bệnh nhân duy trì các hoạt động thể chất.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Đau khớp
Thoái hóa khớp là nguyên nhân thường gặp nhất của đau khớp ở người lớn tuổi.
Viêm khớp dạng thấp thường bắt đầu từ 30 tuổi đến 40 tuổi, nhưng có tới 1/3 số bệnh nhân phát triển bệnh sau 60 tuổi.
Vì ung thư có thể gây viêm đa khớp cận ung thư, ung thư cần phải được nghĩ đến ở người cao tuổi nghi ngờ viêm khớp dạng thấp khởi phát mới, đặc biệt là nếu khởi phát cấp tính, nếu chi dưới bị ảnh hưởng chủ yếu hoặc nếu có ấn đau ở xương.
Đau cơ dạng thấp cũng cần được nghĩ tới ở những bệnh nhân > 50 tuổi có biểu hiệu đau và cứng khớp háng và khớp vai, ngay cả trên những bệnh nhân viêm các khớp ngoại vi (thường gặp nhất là hai bàn tay).
Bệnh gút ở phụ nữ lớn tuổi có khuynh hướng là khớp gian đốt ngón xa (DIP) của bàn tay.
Những điểm chính
Để chẩn đoán phân biệt trong trường hợp đau nhiều khớp cần chú ý tới số lượng khớp đau, khớp có viêm hay không, có đối xứng hai bên không, có các triệu chứng và dấu hiệu ngoài khớp không.
Viêm đa khớp mạn tính ở trẻ nhỏ thường gặp nhất là viêm khớp tự phát thiếu niên và đau nhiều khớp mạn tính thường gặp nhất ở người lớn là thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp.
Viêm đa khớp cấp tính thường gặp nhất trong các trường hợp do nhiễm khuẩn, gút, hoặc đợt cấp của một bệnh lý viêm hệ thống.
Chọc hút dịch làm xét nghiệm là bắt buộc trong hầu hết các trường hợp tràn dịch mới xuất hiện để loại trừ nhiễm khuẩn, chẩn đoán bệnh khớp do tinh thể và giúp phân biệt giữa một bệnh lý khớp viêm và không viêm.
