Đau tại và cạnh một khớp

1. 1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848

Bệnh sử của bệnh hiện tại cần chú ý tới vị trí đau, mức độ khởi phát (đột ngột hay từ từ), các triệu chứng mới xuất hiện hay tái phát và có tiền sử đau các khớp khác hay không. Ngoài ra, cần chú ý diễn biến theo thời gian (ví dụ, liên tục hay ngắt quãng), các triệu chứng liên quan (như sưng), các yếu tố làm nặng lên và giảm đi (ví dụ, vận động) và hiện tại hoặc tiền sử có chấn thương khớp hay không. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về quan hệ tình dục không an toàn (cho thấy nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục), tiền sử mắc bệnh Lyme và khả năng bị ve cắn ở những khu vực đang lưu hành bệnh Lyme.

Các triệu chứng toàn thân có thể cung cấp bằng chứng cho các bệnh lý hệ thống. Việc kiểm tra hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng ngoài khớp của các bệnh lý là nguyên nhân gây ra, bao gồm sốt (nhiễm trùng, đôi khi là viêm khớp do tinh thể), viêm niệu đạo (viêm khớp do lậu cầu hoặc viêm khớp phản ứng), phát ban hoặc đỏ mắt (viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, viêm mạch hoặc viêm khớp do vảy nến), tiền sử đau bụng và tiêu chảy (bệnh viêm ruột) và tiêu chảy gần đây hoặc tổn thương bộ phận sinh dục (viêm khớp phản ứng).

Tiền sử bệnh trước đây rất cần thiết trong trường hợp đau mạn tính hoặc tái phát. Bệnh sử nên xác định các bệnh lý khớp đã biết (đặc biệt là bệnh gút và thoái hóa khớp), các tình trạng có thể gây ra hoặc làm tăng nguy cơ đau khớp đơn (ví dụ: bệnh chảy máu, viêm bao hoạt dịch, viêm gân) và các bệnh lý có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh khớp (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh lupus ban đỏ hệ thống [SLE] hoặc sử dụng corticosteroid lâu dài làm tăng nguy cơ bị hoại tử xương [thường không có triệu chứng ở những bệnh nhân mắc SLE] [2]). Cần xem xét lại tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là việc sử dụng thuốc chống đông máu, kháng sinh quinolone (viêm gân) hoặc thuốc lợi tiểu (bệnh gút). Cần hỏi tiền sử gia đình (trong các bệnh lý khớp và cột sống).

Tiến hành kiểm tra thực thể toàn diện. Khám tất cả các cơ quan lớn (như da và móng, mắt, bộ phận sinh dục, bề mặt niêm mạc, tim, phổi, bụng, mũi, cổ, hạch bạch huyết, hệ thần kinh) cũng như hệ thống cơ xương khớp. Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt. Khám đầu, cổ và da xem có các dấu hiệu của viêm kết mạc, vảy nến, hạt tophi, xuất huyết. Cần chú ý khám bộ phận sinh dục xem có khí hư hay các dấu hiệu khác gợi ý các bệnh lây qua đường tình dục hay không.

Triệu chứng ở các khớp khác có thể là bằng chứng của các bệnh lý viêm đa khớp và bệnh lý hệ thống, do đó cần đánh giá về tình trạng đau, biến dạng, đỏ và sưng khớp ở tất cả các khớp.

Sờ giúp xác định vị trí đau. Sờ cũng có thể giúp phát hiện tình trạng tràn dịch khớp, nóng và các gai xương. Có thể ép khớp ở tư thế khớp thả lỏng. Đánh giá vận động chủ động và thụ động, chú ý tiếng lạo xạo và đau khi khớp cử động (vận động thụ động cũng như là chủ động). Đối với chấn thương, khớp được gây áp lực bằng nhiều nghiệm pháp khác nhau (tùy theo mức độ chịu đựng) để xác định tình trạng tổn thương sụn hoặc dây chằng (ví dụ: ở đầu gối, các thử nghiệm valgus và varus, các thử nghiệm ngăn kéo trước và sau, thử nghiệm Lachman, thử nghiệm McMurray). Khi thăm khám cần so sánh với bên đối diện không bị bệnh để phát hiện các tổn thương. Chú ý kiểm tra vị trí đau là trực tiếp trên diện khớp, cạnh khớp hay ở một vị trí khác cũng rất cần thiết để xác định liệu đau là (đặc biệt là khi đau khớp gối) đau tại khớp hay đau cạnh khớp.

Tràn dịch khớp gối nhiều thường có biểu hiện khá rõ ràng. Trong trường hợp tràn dịch ít, người khám có thể kiểm tra bằng cách dồn dịch ở các túi cùng phía trên xương bánh chè xuống dưới và sau đó ấn xương bánh chè từ trong ra ngoài ở tư thế duỗi gối. Nghiệm pháp này làm phồng (hoặc có thể sờ được) ở phía trong của khớp. Tràn dịch khớp gối nhiều ở bệnh nhân béo phì được phát hiện tốt nhất bằng cách kiểm tra hiện tượng bập bềnh xương bánh chè. Để thực hiện nghiệm pháp này, người khám dùng cả hai tay để dồn dịch từ bốn góc vào vùng trung tâm khớp gối, sau đó sử dụng ngón 2 hoặc 3 ấn xương bánh chè xuống rãnh ròng rọc rồi thả ra. Cảm giác xương bánh chè bập bềnh gợi ý có tràn dịch khớp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, phần lớn dịch tiết có thể tập trung ở khoảng khoeo hoặc túi trên xương bánh chè, khiến các kỹ thuật này không hiệu quả.

Ngoài ra, cần khám các điểm đau cạnh khớp, như điểm bám gân (viêm điểm bám gân), gân (viêm gân), hoặc bao thanh dịch (viêm bao thanh dịch). Một số loại viêm bao thanh dịch (như, viêm bao thanh dịch mỏm khuỷu, bao thanh dịch trước xương bánh chè), dấu hiệu sưng và đôi khi đỏ có thể xuất hiện tại vị trí của bao thanh dịch.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Ban đỏ, nóng, tràn dịch, đau bao khớp và giảm phạm vi vận động

• Sốt và đau khớp cấp tính

• Đau khớp cấp tính ở người trẻ, đang hoạt động tình dục

• Vết thương ngoài da và dấu hiệu của viêm mô tế bào cạnh khớp bị tổn thương

• Bệnh lý chảy máu kèm theo hoặc sử dụng thuốc chống đông

• Các triệu chứng toàn thân hoặc ngoài khớp

Chấn thương lớn mới xảy ra gần đây gợi ý chấn thương là nguyên nhân (ví dụ như gãy xương, rách sụn chêm, hoặc hút dịch khớp ra dịch máu). Tuy nhiên, chấn thương không loại trừ các nguyên nhân khác và bệnh nhân thường nhầm lẫn cơn đau mới xuất hiện không phải do chấn thương với đau do chấn thương. Thường cần phải làm xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm và xác định chẩn đoán.

Khởi phát cấp tính là một đặc điểm quan trọng. Đau khớp nặng tiến triển trong vài giờ gợi ý viêm khớp do tinh thể hoặc ít gặp hơn là viêm khớp nhiễm khuẩn. Tiền sử viêm một khớp khởi phát cấp tính trước đó gợi ý viêm khớp do vi tinh thể tái phát, đặc biệt trong trường hợp đã được chẩn đoán trước đó. Đau khớp khởi phát từ từ thường gặp trong viêm khớp dạng thấp hay viêm khớp không do nhiễm khuẩn. Mặc dù khởi phát từ từ hiếm gặp trong viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính nhưng có thể gặp trong các trường hợp viêm khớp nhiễm trùng khác (như do lao, nấm).

Các đặc điểm cốt lõi cần phải xác định là đau tại khớp, cạnh khớp hay cả hai (như trong bệnh gút có thể ảnh hưởng đến cả cấu trúc trong và ngoài khớp) và có phải bệnh lý viêm hay không, các đặc điểm này chủ yếu dựa vào triệu chứng thực thể. Đau khi nghỉ và khi bắt đầu vận động gợi ý tình trạng viêm khớp, trong khi đau tăng khi vận động và phần lớn giảm khi nghỉ ngơi gợi ý các bệnh lý cơ học hoặc không viêm (ví dụ, thoái hóa khớp). Đau nhiều khi thăm khám các động tác thụ động cũng như chủ động, và có hạn chế vận động khớp, thường gợi ý tình trạng viêm. Hiện tượng nóng, đỏ cũng gợi ý tình trạng viêm nhưng những dấu hiệu này thường không nhạy, do đó khi không có những dấu hiệu này cũng không thể loại trừ được tình trạng viêm.

Đau nhiều khi vận động chủ động nhưng không đau khi vận động thụ động gợi ý viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch, đau và sưng có thể khu trú tại vị trí của bao thanh dịch hoặc vị trí bám của gân. Đau hoặc sưng tại một phía của ổ khớp hoặc cách xa diện khớp gợi ý nguyên nhân ngoài khớp (như gân hoặc bao thanh dịch); đau khu trú tại diện khớp hoặc lan tỏa tại khớp gợi ý nguyên nhân tại khớp. Ép khớp mà không gấp hay duỗi khớp thường không gây đau ở bệnh nhân viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch nhưng thường khá đau ở bệnh nhân viêm khớp.

Viêm khớp bàn ngón chân cái gợi ý bệnh gút nhưng cũng có thể gặp trong viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp phản ứng hoặc viêm khớp vẩy nến.

Các triệu chứng da, tim mạch, hô hấp gợi ý các bệnh lý hệ thống và thường gây nên đau nhiều khớp.

Nên tiến hành chọc hút khớp (chọc hút dịch khớp) để xét nghiệm dịch hoạt dịch ở những bệnh nhân bị tràn dịch khớp (xem Cách chọc hút dịch khớp). Xét nghiệm dịch khớp bao gồm đếm số lượng các loại bạch cầu, nhuộm Gram và nuôi cấy, soi tìm tinh thể sử dụng kính hiển vi phân cực. Việc tìm thấy tinh thể trong dịch hoạt dịch xác nhận tình trạng viêm khớp do tinh thể gây ra nhưng không loại trừ được tình trạng nhiễm trùng đi kèm. Dịch khớp không viêm (ví dụ < 1000/mcL [< 1 × 10⁹/L] bạch cầu) gợi ý tổn thương do thoái hóa hoặc chấn thương. Dịch có hồng cầu phù hợp với chọc dịch khớp ra dịch máu. Số lượng bạch cầu trong dịch hoạt dịch có thể rất cao (ví dụ: > 50.000/mcL [> 50 × 10⁹/L] bạch cầu) ở cả viêm khớp do nhiễm trùng và viêm khớp do tinh thể (3). Đôi khi, các kỹ thuật phân tử, như phản ứng chuỗi polymerase, được sử dụng để phát hiện sự hiện diện của vi sinh vật.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử viêm khớp do gút trước đó, nay xuất hiện một đợt bệnh tái phát có thể không cần bất cứ một xét nghiệm nào. Tuy nhiên, trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc nếu các triệu chứng không khỏi nhanh chóng sau khi đã được điều trị thích hợp với viêm khớp do gút thì cần chọc hút dịch khớp.

Phim chụp X-quang hiếm khi thay đổi chẩn đoán trong trường hợp viêm khớp cấp tính trừ khi nghi ngờ gãy xương hoặc viêm tủy xương. Phim chụp X-quang có thể phát hiện dấu hiệu tổn thương khớp ở những bệnh nhân có tiền sử viêm khớp tái phát lâu năm. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ CT, xạ hình xương, thường sử dụng nhất là MRI) ít cần thiết trong các đợt bệnh cấp tính nhưng có thể cần được chỉ định trong chẩn đoán một số bệnh lý nhất định (ví dụ, hoại tử xương, u xương [xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở và xung quanh khớp đơn lẻ], gãy xương không quan sát được trên X-quang, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố).

Xét nghiệm máu (ví dụ: tốc độ máu lắng [ESR], protein C phản ứng [CRP], yếu tố dạng thấp, kháng thể anti-cyclic citrullinated peptide [anti-CCP]) có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ bệnh viêm hệ thống (ví dụ: viêm khớp dạng thấp) nhưng không đặc hiệu. Nồng độ urat huyết thanh không nên được sử dụng để chẩn đoán bệnh gút vì nó không nhạy và không đặc hiệu và không nhất thiết phản ánh sự hiện diện của lắng đọng axit uric trong khớp. Tăng ESR và/hoặc CRP (hoặc có hoặc không có sốt) không phân biệt chính xác viêm khớp nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác của viêm khớp.

1. 1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848

2. 2. Nadi F, Abdollahpour E, Fallahi B, et al. Asymptomatic multifocal avascular necrosis, a commonly overlooked finding in patients with systemic lupus erythematosus. BMC Rheumatol 2024;8(1):70. doi:10.1186/s41927-024-00440-4

3. 3. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478