Hoại tử xương (ON)

Nguyên nhân phổ biến nhất gây hoại tử xương chỏm xương đùi là gãy xương đùi đầu gần dưới chỏm có di lệch; hoại tử xương không phổ biến sau gãy liên mấu chuyển. Tỉ lệ hoại tử xương sau trật khớp chủ yếu liên quan đến mức độ nặng của tổn thương nhưng có thể cao hơn nếu trật khớp không được xử trí sớm. Gãy xương hoặc trật khớp có thể làm đứt hoặc chèn ép mạch máu kế cận dẫn tới hoại tử xương.

Hoại tử xương không do chấn thương thường gây thương tổn ở nam giới nhiều hơn nữ giới và chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 tuổi đến 50 tuổi (1). Hoại tử xương hông không do chấn thương xảy ra ở cả hai bên ở khoảng 60% số bệnh nhân (2).

Các yếu tố phổ biến nhất gây ra hoặc góp phần gây ra hoại tử xương không do chấn thương là (3, 4, 5)

• Sử dụng corticosteroid (đặc biệt là sử dụng kéo dài và/hoặc liều cao hơn)

• Uống rượu nhiều

Các yếu tố nguy cơ không do chấn thương khác của hoại tử xương bao gồm

• Hóa trị liệu

• Rối loạn đông máu (ví dụ, hội chứng kháng phospholipid, tăng đông do di truyền, giảm ly giải fibrin)

• Hội chứng Cushing

• Bệnh khí ép

• Rối loạn lipid máu

• Bệnh Gaucher

• Bệnh huyết sắc tố (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm)

• Nhiễm HIV

• Bệnh gan

• Ghép tạng

• Viêm tụy

• Phóng xạ

• Hút thuốc

• Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và các bệnh thấp khớp hệ thống khác

• Khối u

• Các bệnh khác (ví dụ, bệnh thận mạn tính, các bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền hiếm gặp)

Khoảng 20% trường hợp hoại tử xương là tự phát.

Sử dụng corticosteroid góp phần làm tăng nguy cơ bị hoại tử xương khi liều prednisone hoặc corticosteroid tương đương > 20 mg/ngày trong vài tuần hoặc vài tháng, hoặc liều tích lũy là > 2000 mg (6). Tuy nhiên, hoại tử xương cũng đã được báo cáo sau khi dùng corticosteroid ít hơn nhiều. Đặc biệt là hoại tử xương liên quan đến corticosteroid thường có nhiều ổ (ảnh hưởng đến nhiều vị trí giải phẫu khác nhau) và có thể làm thương tổn các khớp chịu lực cũng như các khớp không chịu lực như là khớp vai.

Nguy cơ hoại tử xương cũng tăng lên khi tiêu thụ > 400 mL ethanol/tuần trong hơn 6 tháng (4).

Một số yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ hoại tử xương. Những bất thường về đông máu tinh vi do thiếu hụt protein C, protein S hoặc antithrombin III hoặc kháng thể anticardiolipin (xem Tổng quan về bệnh lý huyết khối) có thể được phát hiện ở tỷ lệ phần trăm cao bệnh nhân bị hoại tử xương.

Một số rối loạn là bệnh đi kèm phổ biến của bệnh hoại tử xương được điều trị bằng corticosteroid (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống). Bằng chứng cho thấy nguy cơ hoại tử xương ở những bệnh này liên quan chủ yếu đến việc sử dụng corticosteroid hơn bản thân bệnh.

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc đã được báo cáo ở những bệnh nhân đã điều trị bằng bisphosphonate (đặc biệt là khi tiêm tĩnh mạch) và các thuốc chống tiêu xương khác (ví dụ: denosumab).

Thuật ngữ "hoại tử xương tự phát của đầu gối" (SONK) là một cách gọi sai. Tình trạng này thường xảy ra ở những bệnh nhân cao tuổi và khu trú ở lồi cầu xương đùi hoặc mâm chày (7). Nguyên nhân gây SONK có thể là do gãy mỏi (gãy xương sau các hoạt động bình thường mà không có chấn thương trực tiếp). Hoại tử xương thực sự của đầu gối có thể do chấn thương hoặc bất kỳ yếu tố nguy cơ không do chấn thương nào của hoại tử xương.

1. 1. Ikeuchi K, Hasegawa Y, Seki T, Takegami Y, Amano T, Ishiguro N. Epidemiology of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in Japan. Mod Rheumatol 2015;25(2):278-281. doi:10.3109/14397595.2014.932038

2. 2. Hauzeur JP, Malaise M, de Maertelaer V. A prospective cohort study of the clinical presentation of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: spine and knee symptoms as clinical presentation of hip osteonecrosis. Int Orthop 2016;40(7):1347-1351. doi:10.1007/s00264-015-3079-x

3. 3. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 1: Glucocorticoid-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):163-168.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.005

4. 4. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 2: Alcohol-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):169-174.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.006

5. 5. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2715-2724. doi:10.1007/s11999-010-1292-x

6. 6. Mont MA, Pivec R, Banerjee S, Issa K, Elmallah RK, Jones LC. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. J Arthroplasty 2015;30(9):1506-1512.e5. doi:10.1016/j.arth.2015.03.036

8. 7. Sibilska A, Góralczyk A, Hermanowicz K, Malinowski K. Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review. Int Orthop 2020;44(6):1063-1069. doi:10.1007/s00264-020-04536-7

1. 1. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Curr Rev Musculoskelet Med 2015;8(3):201-209. doi:10.1007/s12178-015-9277-8

2. 2. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165-2170. doi:10.2106/JBJS.I.00575

Các vùng bị ảnh hưởng do hoại tử xương có thể vẫn không có triệu chứng trong vài tuần tới vài tháng sau khi bị tổn thương mạch máu. Thường đau sau đó phát triển dần dần, mặc dù cũng có thể diễn biến cấp tính. Cùng với xẹp tiến triển của khớp, đau tăng lên và bị nặng hơn khi vận động và chịu trọng lực, giảm khi nghỉ ngơi.

Do nhiều yếu tố nguy cơ phát sinh hoại tử xương tác động một cách có hệ thống (ví dụ: sử dụng corticosteroid, uống quá nhiều rượu, bệnh hồng cầu hình liềm), hoại tử xương có thể đa ổ. Trong bệnh hồng cầu hình liềm, hoại tử xương có thể xảy ra ở các xương dài khác nhau và gây đau đột ngột.

Hoại tử khớp háng gây ra đau vùng háng có thể lan xuống đùi hoặc vào mông. Chuyển động trở nên hạn chế và thường bị khập khiễng.

SONK thường gây đau khớp gối đột ngột mà không có chấn thương; sự khởi phát đột ngột và vị trí đau có thể giúp phân biệt với hoại tử xương cổ điển. Đau thường ở mặt trong lồi cầu xương đùi và mâm chày, thường có đau khi khám, không viêm, tràn dịch khớp, đau khi vận động và khó đi lại.

Hoại tử chỏm xương cánh tay thường ít gây đau đớn và khuyết tật hơn so với tình trạng tổn thương khớp háng hoặc đầu gối, nhưng đau đớn và khuyết tật có thể đáng kể ở những bệnh nhân sử dụng nạng để đỡ trọng lượng cơ thể.

Với hoại tử hoại tử tiến triển, bệnh nhân có đau và giảm vận động, mặc dù vận động thụ động ít ảnh hưởng hơn vận động chủ động. Tràn dịch có triệu chứng có thể xảy ra, đặc biệt là ở khớp gối, và dịch khớp không viêm.

1. 1. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Ha AS, Chang EY, et al: ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis: 2022 Update. J Am Coll Radiol 19(11S):S409-S416, 2022. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.009

2. 2. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

3. 3. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029

4. 4. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009

Các tổn thương nhỏ, không có triệu chứng, đặc biệt là những tổn thương không ở vùng chịu lực, có thể tự lành và có thể không cần điều trị. Tuy nhiên, các tổn thương có triệu chứng hoặc có kích thước trung bình hoặc lớn hơn thường được điều trị (ví dụ: bằng một thủ thuật đơn giản như giải chèn ép lõi) để cải thiện khả năng các tổn thương lành lại mà không làm khớp bị xẹp (1). Dù có hay không có phương pháp điều trị khác, các yếu tố góp phần gây bệnh cần phải được giảm thiểu (ví dụ: hạn chế sử dụng corticosteroid) để thúc đẩy quá trình lành bệnh.

Các tổn thương lớn hơn, cả triệu chứng và không có triệu chứng, có tiên lượng xấu nếu không được điều trị, đặc biệt khi ở chỏm xương đùi. Vì vậy, điều trị sớm để làm chậm hoặc ngăn ngừa sự tiến triển và nên bảo tồn khớp. Hiện chưa có phương pháp điều trị nào có hiệu quả hoàn toàn. Điều trị nội khoa (ví dụ: thuốc chống đông máu, thuốc giãn mạch, bisphosphonate uống) và các phương thức vật lý (ví dụ: trường điện từ, sóng xung kích ngoài cơ thể) đã cho thấy triển vọng trong các nghiên cứu hạn chế nhưng không được sử dụng thường xuyên (1). Hạn chế chịu trọng lượng hoặc không mang trọng lượng đã không chứng minh được cải thiện kết quả điều trị về lâu dài.

SONK thường được điều trị mà không cần phẫu thuật vì vết nứt lành lại theo thời gian. Thuốc giảm đau và sử dụng nạng để kiểm soát cơn đau, tăng dần khả năng chịu lực và vật lý trị liệu để duy trì cơ lực và phạm vi vận động là những phương pháp hỗ trợ hữu ích.

Phẫu thuật điều trị hoại tử xương hiệu quả nhất khi thực hiện trước khi khớp bị hủy. Phẫu thuật thường được sử dụng để điều trị hoại tử xương ở đầu xương đùi, trong đó tiên lượng nếu không điều trị sẽ trầm trọng hơn so với hoại tử xương ở các vùng khác.

Giải chèn ép lõi là thủ thuật được thực hiện thường xuyên nhất; sử dụng mũi khoan để tạo một hoặc nhiều đường rãnh nhỏ hoặc đục lỗ ở vùng xương bị hoại tử nhằm giảm áp lực trong xương và kích thích quá trình phục hồi. Giải áp lõi là kỹ thuật đơn giản, và tỷ lệ biến chứng rất thấp nếu phẫu thuật được thực hiện đúng. Bảo vệ khi chịu trọng lượng (trọng lượng chỉ chịu tối thiểu với dụng cụ trợ giúp di chuyển, chẳng hạn như nạng, gậy hoặc khung đi bộ) trong khoảng 4 đến 6 tuần. Hầu hết các báo cáo đều chỉ ra kết quả tốt hoặc khả quan ở 65% bệnh nhân nói chung (2); tuy nhiên, kết quả được báo cáo và do đó, nhu cầu thay khớp háng toàn phần lại rất khác nhau. Ví dụ: trong một nghiên cứu về những bệnh nhân bị hoại tử xương ở cổ xương đùi giai đoạn đầu, khoảng 38% số bệnh nhân cần thay khớp háng toàn phần sau trung bình 26 tháng sau khi giải chèn ép lõi (3).

Việc tiêm các tế bào tự thân cô đặc được lấy từ mào chậu vào đường giải chèn ép lõi trong quá trình phẫu thuật có thể cải thiện kết quả lâm sàng và hình ảnh chụp của hoại tử xương đầu xương đùi (4, 5, 6, 7).

Các thủ thuật khác cắt xương đầu gần xương đùi và ghép xương dù kèm mạch máu hoặc không. Những thủ thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao, phải chịu trọng lượng an toàn trong tối đa 6 tháng và không được thực hiện thường xuyên ở Hoa Kỳ. Kết quả các báo cáo khác nhau theo chỉ định và hiệu quả. Phẫu thuật nên được thực hiện chủ yếu ở các trung tâm được lựa chọn có kinh nghiệm phẫu thuật và có đủ phương tiện để đạt được kết quả tối ưu.

Nếu xẹp chỏm xương đùi và sự thay đổi thoái hóa ổ cối gây đau và tàn tật nhiều, phẫu thuật thay khớp háng thường là cách duy nhất để giảm đau hiệu quả và tăng tầm vận động. Cách tiếp cận thông thường là thay khớp háng toàn bộ. Kết quả từ tốt tới tuyệt vời đạt được ở 95% bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn bộ, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhân quay lại hầu hết các hoạt động của cuộc sống hàng ngày trong vòng 3 tháng.

Hoại tử xương khớp gối và vai có thể điều trị nội khoa thường xuyên hơn hoại tử chỏm xương đùi. Những kinh nghiệm giới hạn với giải ép lõi và ghép xương có nhiều hứa hẹn. Trong giai đoạn nặng, có thể chỉ định thay khớp một phần hoặc toàn bộ.

1. 1. Zhao D, Zhang F, Wang B, et al: Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). J Orthop Translat 21:100-110, 2020. doi:10.1016/j.jot.2019.12.004

2. 2. Hua KC, Yang XG, Feng JT, et al: The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 14(1):306, 2019. doi:10.1186/s13018-019-1359-7

3. 3. Andronic O, Weiss O, Shoman H, Kriechling P, Khanduja V: What are the outcomes of core decompression without augmentation in patients with nontraumatic osteonecrosis of the femoral head? Int Orthop 45(3):605-613, 2021. doi:10.1007/s00264-020-04790-9

4. 4. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

5. 5. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8

6. 6. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816

7. 7. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? Cập nhật 5 năm một lần. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271