Sốt

Mặc dù nhiều bệnh nhân lo lắng rằng chính cơn sốt có thể gây ra nguy hại, sự gia tăng nhiệt độ trung tâm thoáng qua vừa phải (tức là 38 đến 40°C) gây ra bởi hầu hết các bệnh nhiễm trùng cấp tính được thích nghi tốt bởi người lớn khỏe mạnh. Phản ứng sốt bẩm sinh của cơ thể đối với nhiễm trùng sẽ làm giảm và chữa khỏi nhiễm trùng, cải thiện thời gian sống thêm bằng cách kích thích nhiều cơ chế miễn dịch khác nhau và ức chế sự phát triển của một số vi sinh vật.

Tuy nhiên, sự tăng nhiệt độ quá cao (thường là > 41°C) có thể gây hại. Sự gia tăng này thường gặp ở tình trạng tăng thân nhiệt nghiêm trọng do môi trường nhưng đôi khi là kết quả của việc tiếp xúc với ma túy bất hợp pháp (ví dụ: cocaine, phencyclidine), thuốc gây mê hoặc thuốc chống loạn thần (xem Hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh). Ở nhiệt độ này, sự biến dạng protein xảy ra, và các cytokine viêm kích hoạt dòng thác viêm được giải phóng. Kết quả là, rối loạn chức năng tế bào xảy ra, dẫn đến sự cố và cuối cùng là sự suy yếu của hầu hết các cơ quan; dòng thác đông máu cũng được kích hoạt, dẫn đến đông máu rải rác nội mạch (DIC).

Vì sốt có thể làm tăng chuyển hóa cơ sở khoảng 10 đến 12% đối với mỗi 1°C tăng trên 37°C, sốt có thể gây gánh nặng cho người có suy tim hoặc bệnh phổi trước đây. Sốt cũng có thể làm xấu đi tình trạng tâm thần ở bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Sốt ở trẻ em khỏe mạnh có thể gây ra co giật do sốt cao.

Thực sự tất cả các bệnh nhiễm trùng đều có sốt. Nhưng nói chung, những nguyên nhân có thể xảy ra nhất là

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới

• Nhiễm trùng đường tiêu hóa

• nhiễm trùng đường tiết niệu

• Nhiễm trùng da

Hầu hết nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính và nhiễm trùng đường tiêu hoá là do virus.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt và các yếu tố ngoại lai cũng ảnh hưởng tới căn nguyên gây bệnh.

Các yếu tố bệnh nhân bao gồm tình trạng sức khoẻ, tuổi tác, nghề nghiệp, và các yếu tố nguy cơ (ví dụ như nhập viện, các thủ thuật xâm lấn gần đây, đặt đường truyền tĩnh mạch hoặc ống thông tiểu, sử dụng thông khí cơ học).

Yếu tố bên ngoài như phơi nhiễm với các bệnh cụ thể-ví dụ như thông qua các cá thể nhiễm bệnh, các ổ dịch địa phương, vector truyền bệnh (ví dụ như muỗi, ve), đường vào (ví dụ như thực phẩm, nước) hoặc vị trí địa lý (ví dụ như ở trong hoặc gần đây đến một vùng bệnh lưu hành).

Một số nguyên nhân có vẻ chiếm ưu thế dựa trên các yếu tố này (xem bảng Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính).

Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm cường độ và thời gian sốt và phương pháp đo nhiệt độ. Cơn sốt rét run (nghiêm trọng, rung lắc, hai hàm răng đập vào nhau- không chỉ có cảm giác lạnh) cho thấy sốt do nhiễm trùng nhưng không đặc hiệu. Đau là một đầu mối quan trọng xác định vị trí nhiễm trùng; bệnh nhân nên được hỏi về đau ở tai, đầu, cổ, răng, cổ họng, ngực, bụng, sườn, trực tràng, cơ và khớp.

Các triệu chứng cục bộ khác bao gồm ngạt mũi và/hoặc chảy dịch, ho, tiêu chảy và các triệu chứng tiết niệu (tần số, mót tiểu, chứng khó tiểu). Sự có mặt của phát ban (bao gồm cả tự nhiên, vị trí, và thời điểm bắt đầu có liên quan đến các triệu chứng khác) và hạch bạch huyết có thể giúp ích.

Nên xác định sự tiếp xúc với nguồn lây và chẩn đoán của họ.

Khám toàn thể giúp xác định các triệu chứng của bệnh mãn tính, bao gồm cơn sốt hồi quy, đổ mồ hôi ban đêm và giảm cân.

Tiền sử bệnh nên đặc biệt bao gồm những điều sau đây:

• Phẫu thuật gần đây

• Các tình trạng bệnh lý đã biết có thể dẫn đến nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm HIV, tiểu đường, ung thư, ghép tạng, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh van tim – đặc biệt là nếu có van nhân tạo)

• Các bệnh lý khác có thể dẫn đến sốt (ví dụ: các bệnh thấp khớp toàn thân, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, bệnh sarcoit, cường giáp, ung thư)

Những câu hỏi cần hỏi về chuyến đi gần đây bao gồm địa điểm, thời gian kể từ khi trở về, địa điểm (ví dụ: ở vùng nông thôn, chỉ ở thành phố), các loại vắc-xin đã tiêm trước khi đi du lịch và việc sử dụng thuốc chống sốt rét dự phòng (nếu cần).

Tất cả bệnh nhân cần được hỏi về các yếu tố phơi nhiễm. Ví dụ bao gồm thực phẩm không an toàn (ví dụ, sữa và các sản phẩm từ sữa chưa tiệt trùng, thịt, cá, động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín) hoặc nước; côn trùng, bọ ve, hoặc các vector động vật chân đốt khác cắn; tiếp xúc với động vật; quan hệ tình dục không an toàn; và phơi nhiễm nghề nghiệp hoặc giải trí (ví dụ: săn bắn, đi bộ đường dài, thể thao dưới nước).

Cần lưu ý tới lịch sử tiêm vắc xin, đặc biệt là chống lại viêm gan A và B và chống lại các sinh vật gây viêm màng não, cúm, hoặc nhiễm khuẩn phế cầu.

Lịch sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi cụ thể về các vấn đề sau:

• Thuốc gây sốt (xem bảng Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính)

• Thuốc làm tăng nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ: corticosteroid, thuốc chống yếu tố hoại tử khối u, thuốc hóa trị và thuốc chống thải ghép, thuốc ức chế miễn dịch khác)

• Tiêm chích ma túy bất hợp pháp (gây viêm nội tâm mạc, viêm gan, cục nghẽn phổi nhiễm trùng và nhiễm trùng da và mô mềm)

Bắt đầu với xác định triệu chứng sốt. Sốt được chẩn đoán chính xác nhất bằng cách đo nhiệt độ trực tràng. Nhiệt độ miệng thường thấp hơn khoảng 0,6°C và có thể thậm chí còn thấp hơn vì nhiều lý do, như gần đây uống đồ uống lạnh, thở miệng, tăng thông khí và thời gian đo không đủ (cần đến vài phút với nhiệt kế thủy ngân). Đo nhiệt độ màng nhĩ bằng cảm biến hồng ngoại kém chính xác hơn nhiệt độ trực tràng nhưng vẫn có thể chấp nhận được. Theo dõi nhiệt độ da bằng cách sử dụng các tinh thể nhạy cảm với nhiệt độ được kết hợp vào dải nhựa đặt trên trán hoặc đặt một nhiệt kế tiêu chuẩn ở nách không nhạy cảm để phát hiện độ cao của nhiệt độ trung tâm và không được khuyến nghị. Do đại dịch COVID-19, việc sử dụng các thiết bị hồng ngoại để đo nhiệt độ da (ví dụ: trán) để sàng lọc tình trạng sốt của mọi người trước khi vào nơi công cộng đã trở nên phổ biến mặc dù thiếu độ nhạy; nhiệt độ da thay đổi đáng kể tùy thuộc vào tình trạng co mạch, đổ mồ hôi và các yếu tố khác và không được coi là biện pháp đo nhiệt độ cơ thể chính xác. Tuy nhiên, nhiệt độ da tăng cao là đặc trưng hợp lý.

Các dấu hiệu quan trọng khác được xét đến như có hiện tượng thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp.

Đối với bệnh nhân có triệu chứng cục bộ, quá trình khám được thảo luận ở những nơi khác trong CẨM NANG. Đối với bệnh nhân sốt mà không có triệu chứng khu trú, cần phải kiểm tra toàn diện vì các đầu mối chẩn đoán có thể ở bất kỳ hệ thống cơ quan nào.

Triệu chứng chung bao gồm yếu mệt, thờ ơ, lẫn lộn, suy kiệt.

Nên kiểm tra tất cả các vùng da để phát hiện phát ban, đặc biệt là ban xuất huyết hoặc ban xuất huyết và bất kỳ tổn thương nào (ví dụ: mảng mô chết đóng vảy) hoặc các vùng ban đỏ hoặc mụn nước gợi ý nhiễm trùng da hoặc mô mềm. Kiểm tra hạch tại cổ, nách, mặt trong cánh tay và bẹn.

Ở bệnh nhân nằm viện, cần chú ý đến bất kỳ loại ống thông tĩnh mạch, ống thông mũi dạ dày, ống thông tiểu và các ống hoặc đường khác được đưa vào cơ thể. Nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật gần đây, các vị trí phẫu thuật cần được kiểm tra kỹ lưỡng.

Kiểm tra đầu và cổ, cần thực hiện những điều sau:

• Màng nhĩ, tai giữa: Kiểm tra nhiễm trùng

• Xoang (trán và hàm trên): Gõ

• Động mạch thái dương: Kiểm tra sờ nắn nhẹ nhàng

• Mũi: Kiểm tra tắc nghẽn và chảy dịch (trong hoặc mủ)

• Mắt: Kiểm tra viêm kết mạc hoặc sắc vàng

• Đáy mắt: Kiểm tra các đốm Roth (gợi ý viêm nội tâm mạc)

• Hầu họng và lợi: Kiểm tra tình trạng viêm hoặc loét (bao gồm bất kỳ tổn thương nào của bệnh do nấm candida, cho thấy tình trạng suy giảm miễn dịch)

• Cổ: Khó vận động hoặc cổ cứng, hoặc cả hai gợi ý viêm màng não, và sờ hạch

Phổi nghe thấy ran nổ hoặc dấu hiệu của sự đông đặc, và nghe tim có tiếng thổi (gợi ý viêm nội tâm mạc).

Khám bụng bằng sờ thấy gan lách to và mềm (gợi ý nhiễm trùng).

Gõ vào hai bên hông để kiểm tra tình trạng đau ở thận (gợi ý bệnh viêm bể thận).

Khám phụ khoa được thực hiện ở phụ nữ để kiểm tra sự chuyển động cổ tử cung hoặc tử cung tăng nhạy cảm; khám ở bộ phận sinh dục được thực hiện ở nam giới để kiểm tra dịch niệu đạo và sưng khu trú.

Kiểm tra trực tràng xem có đau và sưng không, gợi ý tình trạng áp xe quanh trực tràng (có thể không biểu hiện ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch).

Tất cả các khớp chính đều được kiểm tra xem có bị sưng, ban đỏ và đau không (gợi ý nhiễm trùng khớp hoặc bệnh thấp khớp). Kiểm tra bàn tay và bàn chân để tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc, bao gồm xuất huyết dưới móng tay, các nốt ban đỏ dưới da gây đau ở đầu ngón (nốt Osler) và các mảng xuất huyết không đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân (tổn thương Janeway).

Tăng nhạy cảm vùng cột sống khi gõ.

Khám thần kinh được thực hiện để phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Thay đổi ý thức

• Đau đầu, cổ cứng, hoặc cả hai

• Ban xuất huyết

• Huyết áp thấp

• Khó thở

• Nhịp tim nhanh hoặc thở nhanh

• Nhiệt độ > 40°C hoặc < 35°C

• Các chuyến đi gần đây đến một khu vực có các dịch bệnh nghiêm trọng (ví dụ như sốt rét)

• Gần đây sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Mức độ sốt thường không dự đoán khả năng hoặc nguyên nhân gây nhiễm trùng. Kiểu sốt, từng được cho là có ý nghĩa, hiếm khi hữu ích với các trường hợp ngoại lệ có thể có của sốt rét cách nhật và sốt cách ba ngày và các đợt tái phát (ví dụ, bệnh do brucella).

Khả năng bị bệnh nặng được xem xét. Nếu nghi ngờ mắc bệnh nghiêm trọng, cần phải tiến hành xét nghiệm ngay và tích cực và thường phải nhập viện.

Các dấu hiệu cảnh báo gợi ý một chứng rối loạn nghiêm trọng như sau:

• Nhức đầu, cổ cứng, và chấm hoặc ban xuất huyết gợi ý viêm màng não.

• Nhịp nhanh xoang (vượt quá so với bình thường có sốt) và thở nhanh, có hoặc không hạ huyết áp hoặc thay đổi trạng thái tinh thần, gợi ý nhiễm khuẩn huyết.

• Bệnh sốt rét và các bệnh nhiễm trùng do côn trùng chân đốt khác truyền nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân gần đây đã đi đến vùng lưu hành bệnh.

Suy giảm miễn dịch, do rối loạn hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay có gợi ý khi thăm khám (ví dụ như giảm cân, nhiễm nấm candida) cũng là mối quan tâm, cũng như các bệnh mạn tính khác, sử dụng thuốc tiêm và tiếng thổi ở tim.

Người cao tuổi, đặc biệt là những người ở viện dưỡng lão, có nguy cơ đặc biệt bị nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút nghiêm trọng (ví dụ, COVID-19) (xem Thông tin cơ bản về lão khoa: sốt).

Các dấu hiệu khu trú được xác định bằng tiền sử hoặc khám thực thể được đánh giá và giải thích (xem phần khác trong CẨM NANG). Những phát hiện gợi ý khác bao gồm hạch lan toả và phát ban.

Bệnh lý hạch lan toả có thể xảy ra ở trẻ lớn hơn và những người trẻ tuổi có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng; nó thường kèm theo viêm họng, khó chịu, và gan lách to. Nhiễm HIV nguyên phát hoặc giang mai thứ phát nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có hạch lan toả, đôi khi đi kèm với đau khớp, phát ban, hoặc cả hai. Nhiễm HIV tiến triển từ 2 đến 6 tuần sau khi phơi nhiễm (mặc dù bệnh nhân có thể không nói có quan hệ tình dục không an toàn hoặc các yếu tố nguy cơ khác). Bệnh giang mai thứ phát thường có săng trước đó, với các triệu chứng toàn thân phát triển từ 4 đến 10 tuần sau đó. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể không nhận thấy săng vì nó không đau và có thể khu trú tại trực tràng, âm đạo, hoặc khoang miệng.

Nguyên nhân nhiễm trùng hoặc do thuốc có thể sốt và nổi ban. Chấm hoặc nốt xuất huyết là mối liên quan đặc biệt; nó gợi ý có thể là bệnh viêm màng não, sốt phát ban Rocky Mountain (đặc biệt là nếu có lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân), hoặc, ít phổ biến hơn, một số bệnh nhiễm virus (ví dụ, sốt dengue, sốt xuất huyết). Các tổn thương da có tính chất gợi ý bao gồm quầng ban đỏ di chuyển của bệnh Lyme, các tổn thương đích đến của hội chứng Stevens-Johnson, và sưng, đỏ đau của viêm mô tế bào và các bệnh nhiễm khuẩn mô mềm khác. Cần lưu ý tới khả năng tăng mẫn cảm với thuốc (ngay cả khi sử dụng lâu dài).

Nếu không có chỉ điểm khu trú, những người khỏe mạnh bị sốt cấp tính và chỉ những dấu hiệu không đặc hiệu (ví dụ, khó chịu, đau toàn thân) có thể có một bệnh do virus tự giới hạn, trừ khi có tiền sử tiếp xúc với đối tượng nhiễm bệnh (bao gồm quan hệ tình dục không an toàn gần đây) hoặc đi tới khu vực có dịch (bao gồm cả đi du lịch).

Bệnh nhân có dấu hiệu bất thường tiềm ẩn có nhiều khả năng bị nhiễm khuẩn sâu hoặc nhiễm ký sinh trùng. Những người tiêm chích ma túy bất hợp pháp và bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc vật liệu lạ trong tim (ví dụ: máy tạo nhịp tim) có thể bị viêm nội tâm mạc. Bệnh nhân có vật lạ trong lòng mạch (ví dụ, mảnh ghép mạch máu) có thể bị viêm nội mạc nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ bị nhiễm trùng do một số vi sinh vật nhất định (xem bảng Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính).

Sốt do thuốc (có hoặc không có phát ban) là một chẩn đoán loại trừ, thường cần thử ngừng thuốc. Một khó khăn là nếu thuốc kháng sinh là nguyên nhân, bệnh đang được điều trị cũng có thể gây sốt. Đôi khi thấy là sốt và phát ban bắt đầu sau khi cải thiện lâm sàng nhiễm trùng ban đầu và không làm trầm trọng thêm hoặc xuất hiện lại các triệu chứng ban đầu (ví dụ như ở bệnh nhân đang điều trị viêm phổi, sốt xuất hiện lại mà không ho, khó thở, hoặc thiếu oxy huyết).

Xét nghiệm phụ thuộc vào những dấu hiệu khu trú.

Nếu có dấu hiệu khu trú, xét nghiệm được hướng dẫn bởi nghi ngờ lâm sàng và các dấu hiệu (xem thêm trong CẨM NANG), như sau:

• Bệnh bạch cầu mono hoặc là nhiễm HIV: Xét nghiệm huyết thanh học

• Sốt phát ban Rocky Mountain: Sinh thiết tổn thương da để xác nhận chẩn đoán (xét nghiệm huyết thanh cấp tính không hữu ích)

• Vi khuẩn hoặc nhiễm nấm: Nuôi cấy máu để phát hiện nhiễm trùng máu

• Viêm màng não: Chọc dò tủy sống ngay lập tức và dùng dexamethasone và kháng sinh theo đường tĩnh mạch (nên chụp CT đầu trước khi chọc dò tủy sống nếu bệnh nhân có nguy cơ thoát vị não; phải dùng dexamethasone và kháng sinh theo đường tĩnh mạch ngay sau khi lấy máu nuôi cấy và trước khi chụp CT đầu).

• Các bất thường cụ thể dựa vào phơi nhiễm (ví dụ: tiếp xúc, với các vector, hoặc ở các vùng lưu hành): Kiểm tra các rối loạn đó, đặc biệt là xét nghiệm máu ngoại vi để phát hiện bệnh sốt rét

• Nhiễm trùng đường hô hấp: Các xét nghiệm phân tử nhanh (xác định dựa trên axit nucleic) đối với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải do vi rút và vi khuẩn phổ biến trong cộng đồng và đo nồng độ procalcitonin trong máu có thể giúp phân biệt giữa căn nguyên vi khuẩn và vi rút; xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu cho bệnh Legionnaires

Nếu không tìm được tổn thương khu trú ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác và không nghi ngờ biến chứng bệnh nặng, bệnh nhân thường có thể được theo dõi ở nhà mà không cần xét nghiệm. Trong phần lớn, các triệu chứng giải quyết nhanh chóng; một số có triệu chứng nặng lên hoặc biểu hiện triệu chứng khu trú cần được đánh giá lại và xét nghiệm.

Nếu nghi ngờ bệnh nặng ở bệnh nhân không có tổn thương khú trú thì cần phải xét nghiệm. Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng huyết cần phải nuôi cấy (nước tiểu và máu), phim chụp X-quang ngực và đánh giá các bất thường về chuyển hóa bằng cách đo điện giải huyết thanh, glucose, nitơ urê máu, creatinin, lactat và men gan. Công thức máu thường được thực hiện, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng là thấp. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu (WBC) là quan trọng theo thời gian đối với những bệnh nhân có thể bị ức chế miễn dịch (nghĩa là số lượng WBC thấp có thể liên quan đến tiên lượng xấu) và một tỷ lệ phần trăm cao các dạng dải bạch cầu là dấu hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn. Tăng protein phản ứng C là một chỉ điểm nhạy cảm nhưng không đặc hiệu của nhiễm trùng huyết. Nồng độ procalcitonin tăng cao là dấu hiệu của một quá trình vi khuẩn nhưng không đủ độ nhạy để đảm bảo sử dụng thường xuyên.

Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch có thể cần phải được kiểm tra ngay cả khi họ không có dấu hiệu khu trú và không thấy có biểu hiện bệnh nặng. Do nguy cơ và hậu quả tàn khốc của viêm nội tâm mạc, bệnh nhân sốt có tiêm ma túy bất hợp pháp thường được đưa vào bệnh viện để xét nghiệm máu liên tục và thường xuyên phải siêu âm tim. Bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch cần phải xét nghiệm công thức máu; nếu bị giảm bạch cầu trung tính, cần tiến hành xét nghiệm và phim chụp X-quang ngực, cũng như nuôi cấy máu, đờm, nước tiểu, phân và bất kỳ tổn thương da đáng ngờ nào. Do vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết là nguyên nhân thường gặp gây sốt ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nặng, nên cần dùng kháng sinh phổ rộng theo đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm ngay lập tức mà không cần chờ kết quả nuôi cấy.

Người cao tuổi bị sốt thường cần được xét nghiệm (xem phần Kiến thức cơ bản về người cao tuổi: Sốt).

1. 1. Russell JA. Control of fever in septic shock: should we care or intervene?. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1040-1041. doi:10.1164/rccm.201202-0346ED

1. 1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121