Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất là

• S. pneumoniae

• H. influenzae

• C. pneumoniae

• M. pneumoniae

Viêm phổi do chlamydia và mycoplasma thường không thể phân biệt được bằng lâm sàng với bệnh viêm phổi do nguyên nhân khác.

C. pneumoniae là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhiễm trùng phổi ở người khỏe mạnh từ 5 tuổi đến 35 tuổi. C. pneumoniae thường là nguyên nhân của sự bùng phát các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trong gia đình, trong ký túc xá đại học, và trong các trại huấn luyện quân sự. Nó gây ra một dạng viêm phổi tương đối lành tính và thường không phải nhập viện. Viêm phổi do Chlamydia psittaci (psittacosis) rất hiếm và thường xảy ra ở những bệnh nhân nuôi hoặc có tiếp xúc với vẹt (vẹt, vẹt đuôi dài, vẹt đuôi dài Nam Mỹ).

Kể từ năm 2000, tỷ lệ nhiễm trùng da do S. aureus kháng methicillin (CA-MRSA) mắc phải trong cộng đồng đã tăng lên rõ rệt. Mầm bệnh này hiếm khi gây ra viêm phổi nặng, viêm phổi hoại tử và có xu hướng ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ tuổi.

S. pneumoniae và S. aureus (bao gồm cả MRSA) có thể gây viêm phổi hoại tử.

Việc xác định khả năng viêm phổi do MRSA dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ bao gồm quần cư MRSA đã biết (ở mũi), nhiễm MRSA trước đó, nhuộm gram tương thích, nhập viện hoặc sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước, ức chế miễn dịch, viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi có hang, cúm gần đây, bệnh tràn mủ màng phổi.

Việc xác định khả năng viêm phổi do P. aeruginosa dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ bao gồm quần cư Pseudomonas đã biết, nhiễm Pseudomonas trước đó, nhập viện hoặc sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng hoặc bệnh phổi khác do cấu trúc và ức chế miễn dịch.

Sốt Q, bệnh tularemia, bệnh than và bệnh dịch hạch là những hội chứng vi khuẩn không phổ biến liên quan đến việc phơi nhiễm với động vật hoặc sản phẩm của động vật bị nhiễm bệnh trong đó viêm phổi có thể là một đặc điểm nổi bật. Bệnh sốt thỏ, bệnh than, và dịch hạch có thể làm tăng nghi ngờ khủng bố sinh học.

vi khuẩn bội nhiễm có thể làm cho việc phân biệt virut với nhiễm khuẩn rất khó khăn.

Nguyên nhân do virus bao gồm

• Coronaviruses (từ năm 2020, chủ yếu là SARS-CoV-2)

• Virus hợp bào đường hô hấp (RSV)

• Nhóm adenovirus

• Nhóm vi rút cúm

• Metapneumovirus

• Nhóm vi rút á cúm

Vi rút Epstein-Barr và coxsackievirus là những vi rút thông thường hiếm khi gây ra viêm phổi. Cúm mùa hiếm khi gây ra viêm phổi do vi rút trực tiếp nhưng thường có xu hướng gây ra viêm phổi nặng thứ phát do vi khuẩn. Vi rút varicella và hantavirus gây nhiễm trùng phổi trong khuôn khổi hội chứng phổi do thủy đậu và hantavirus ở người lớn. Coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và COVID-19.

Các mầm bệnh nấm thông thường bao gồm: Histoplasma capsulatum (bệnh histoplasmosis) và Coccidioides immitis (bệnh nấm coccidioidomycosis). Các mầm bệnh nấm ít gặp hơn bao gồm: Blastomyces dermatitidis (bệnh phổi nang) và Paracoccidioides braziliensis (chứng paracoccidioidomycosis). Pneumocystis jirovecii thường gây ra viêm phổi ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch (Xem bảng Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).

Ký sinh trùng gây nhiễm trùng phổi ở các nước có thu nhập cao hơn bao gồm Toxocara canis hoặc T. catis (bệnh do giun toxocara), Dirofilaria immitis (bệnh do giun dirofilaria) và Paragonimus westermani (bệnh do sán paragonimus).

Lao phổi và nhiễm trùng mycobacteria không lao được thảo luận riêng.

Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi thông thường nhất phụ thuộc vào tuổi:

• < 5 tuổi: Thường là vi rút; ngoài ra có một số vi khuẩn thường gặp như S. pneumoniae, S. aureus, và S. pyogenes

• ≥ 5 tuổi: Hầu hết là các vi khuẩn S. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc là Chlamydia pneumoniae

(Viêm phổi ở trẻ sơ sinh được thảo luận ở mục khác.).

Chẩn đoán căn nguyên có thể khó khăn. Tiền sử kỹ lưỡng về những lần tiếp xúc, du lịch, vật nuôi, sở thích và những lần tiếp xúc khác là điều cần thiết để có nghi ngờ về các sinh vật ít phổ biến hơn. Ví dụ: tiếp xúc với động vật trang trại có thể gợi ý bệnh sốt Q và gần đây có ở khách sạn hoặc tàu du lịch có thể gợi ý nhiễm Legionella.

Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Những bệnh nhân bị bệnh nặng, những bệnh nhân nghi ngờ có vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc sinh vật bất thường (ví dụ: Mycobacteria tuberculosis, P. jirovecii) và những bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 tiếng cần phải xét nghiệm chuyên sâu hơn.

X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:

• Xâm nhập đa thùy gợi ý nhiễm S. pneumoniae hoặc là Legionella pneumophila.

• Viêm phổi mô kẽ (trên X-quang ngực, xuất hiện khi dấu hiệu kẽ tăng lên, đám mờ dạng lưới dưới màng phổi tăng từ đỉnh đến nền phổi) gợi ý căn nguyên virus hoặc mycoplasmal.

• Viêm phổi tạo bọt S. aureus hoặc nguyên nhân nấm hoặc mycobacterial.

Các dấu hiệu trên phim X-quang ngực trong viêm phổi

Viêm phổi thùy giữa bên phải kèm theo dấu hiệu xóa bờ

Phim chụp X-quang phổi này cho thấy một chỗ thâm nhiễm dường như hòa trộn với viền tim bên phải (dấu hiệu xóa bờ). Dấu hiệu xóa bờ cho biết vị trí liền kề của 2 cấu trúc có mật độ bức xạ tương tự nhau; phần phổi tiếp giáp với bờ tim phải là thùy giữa bên phải, vì vậy đó là phần có thâm nhiễm và viêm phổi.

... đọc thêm

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Viêm phổi thùy dưới bên phải

Hình ảnh X-quang phổi này cho thấy thâm nhiễm không che khuất bờ tim phải (tức là không có dấu hiệu xóa mờ). Vì dấu hiệu xóa mờ phát sinh khi 2 cấu trúc tiếp giáp có mật độ bức xạ tương tự nhau, phần phổi bị ảnh hưởng bởi tình trạng thâm nhiễm này là phần không tiếp giáp với bờ tim bên phải; phần đó là thùy dưới bên phải.

... đọc thêm

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Thâm nhiễm thùy dưới bên trái

Thâm nhiễm phế nang của thùy dưới bên trái ở nam giới bị viêm phổi do vi khuẩn.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Viêm phổi đa thùy

Đông đặc của thùy trên, giữa và dưới bên phải ở bệnh nhân nam 64 tuổi bị viêm phổi do phế cầu khuẩn.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Nốt mờ ở mô kẽ

Các đám mờ ở phần kẽ hai bên ở nam giới lớn tuổi bị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Viêm phổi nặng

Bệnh nhân được đặt nội khí quản này có nhiều chỗ thâm nhiễm hai bên, rõ rệt nhất là ở thùy trên bên phải. Mũi tên cho thấy khe nứt ngang bên phải.

... đọc thêm

Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.

Viêm phổi thùy giữa bên phải kèm theo dấu hiệu xóa bờ

Phim chụp X-quang phổi này cho thấy một chỗ thâm nhiễm dường như hòa trộn với viền tim bên phải (dấu hiệu xóa bờ). Dấu hiệu xóa bờ cho biết vị trí liền kề của 2 cấu trúc có mật độ bức xạ tương tự nhau; phần phổi tiếp giáp với bờ tim phải là thùy giữa bên phải, vì vậy đó là phần có thâm nhiễm và viêm phổi.

... đọc thêm

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Viêm phổi thùy dưới bên phải

Hình ảnh X-quang phổi này cho thấy thâm nhiễm không che khuất bờ tim phải (tức là không có dấu hiệu xóa mờ). Vì dấu hiệu xóa mờ phát sinh khi 2 cấu trúc tiếp giáp có mật độ bức xạ tương tự nhau, phần phổi bị ảnh hưởng bởi tình trạng thâm nhiễm này là phần không tiếp giáp với bờ tim bên phải; phần đó là thùy dưới bên phải.

... đọc thêm

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Thâm nhiễm thùy dưới bên trái

Thâm nhiễm phế nang của thùy dưới bên trái ở nam giới bị viêm phổi do vi khuẩn.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Viêm phổi đa thùy

Đông đặc của thùy trên, giữa và dưới bên phải ở bệnh nhân nam 64 tuổi bị viêm phổi do phế cầu khuẩn.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Nốt mờ ở mô kẽ

Các đám mờ ở phần kẽ hai bên ở nam giới lớn tuổi bị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Viêm phổi nặng

Bệnh nhân được đặt nội khí quản này có nhiều chỗ thâm nhiễm hai bên, rõ rệt nhất là ở thùy trên bên phải. Mũi tên cho thấy khe nứt ngang bên phải.

... đọc thêm

Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.

Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 7% đến 12% số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi có vãng khuẩn huyết; S. pneumoniae là mầm bệnh thường gặp nhất trong những trường hợp này (2).

Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì mẫu vật thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Bất chấp điều đó, các phát hiện nhuộm gram điển hình có thể làm tăng nghi ngờ về MRSA hoặc P. aeruginosa và việc xác định mầm bệnh vi khuẩn trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra độ nhạy. Việc lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm mầm bệnh vi rút thông qua xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi giải thích vì 15% số người trưởng thành khỏe mạnh mang vi rút đường hô hấp hoặc mầm bệnh vi khuẩn tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm.

Mẫu đờm có thể được lấy theo cách không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc, đối với những bệnh nhân không thể khạc đờm, sau khi xông khí dung nước muối sinh lý ưu trương (gây khạc đờm). Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản. Một trong những thủ thuật này có thể được thực hiện dễ dàng thông qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).

Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và kháng nguyên phế cầu khuẩn có thể thực hiện rộng rãi. Các xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu vẫn tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị và xét nghiệm chỉ phát hiện L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% số trường hợp).

Xét nghiệm COVID-19 sử dụng xét nghiệm phản ứng chuỗi sao chép ngược-polymerase ngược (RT-PCR) đối với mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp (ưu tiên lấy mẫu bệnh phẩm dịch mũi họng) ở những bệnh nhân bị viêm phổi.

Các mẫu từ tăm bông lấy bệnh phẩm mũi họng, đờm và nội soi phế quản cũng có thể được xét nghiệm bằng PCR multiplex để tìm các loại vi rút khác, bao gồm vi rút cúm, vi rút RSV và các vi rút đường hô hấp khác, mầm bệnh không điển hình và vi khuẩn. Những kết quả này cần được giải thích một cách thận trọng vì quần cư ở lần khám ban đầu và xác nhận không đầy đủ với các mẫu của đường hô hấp dưới.

Procalcitonin huyết thanh có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc gây viêm khác. Tuy nhiên, việc sử dụng nồng độ procalcitonin trong huyết thanh làm tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không được khuyến nghị. Xét nghiệm này có thể được sử dụng, cùng với đánh giá lâm sàng, để hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

1. 1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST

2. 2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC

Phân tầng nguy cơ thông qua các quy tắc dự đoán nguy cơ có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và do đó giúp hướng dẫn các quyết định liên quan đến việc nhập viện (1). Những quy tắc này đã được sử dụng để xác định bệnh nhân có thể được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú và những người cần nhập viện vì có nguy cơ cao biến chứng (Xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.). Tuy nhiên, những quy tắc dự đoán này nên bổ sung chứ không thay thế phán đoán lâm sàng vì nhiều yếu tố không được mô tả, chẳng hạn như khả năng tuân thủ, khả năng tự chăm sóc bản thân, khả năng duy trì lượng ăn uống bằng đường uống, cũng sẽ ảnh hưởng đến quyết định phân loại.

Chỉ định nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU) là bắt buộc đối với bệnh nhân

• Cần thông khí cơ học

• Bị hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg) không đáp ứng với hồi sức bằng dịch

Các tiêu chuẩn khác, đặc biệt là nếu có ≥ 3, dẫn đến việc xem xét nhập viện vào khoa ICU bao gồm

• Tụt huyết áp cần hỗ trợ dịch

• Nhịp thở >30/phút

• Áp lực riêng phần oxy động mạch (PaO2)/phần oxy hít vào (FIO2) < 250

• Viêm phổi đa thùy

• C (Lú lẫn)

• Urea nitrogen máu (BUN) > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)

• Số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/microL (< 4 × 10⁹/L)

• Số lượng tiểu cầu < 100,000/microL (< 100 × 10⁹/L)

• Nhiệt độ < 36°C

Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được xác nhận là ưu tiên1). Tuy nhiên, do PSI phức tạp và cần một vài đánh giá trong phòng thí nghiệm nên các quy tắc đơn giản hơn như là CURB-65 là một lựa chọn thay thế hữu ích. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ.

Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:

• C (Lú lẫn)

• U (Ure) (BUN ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])

• R (Nhịp thở) > 30 lần/phút

• B (Huyết áp) tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg

• Tuổi ≥ 65 tuổi

Điểm số có thể được sử dụng như sau:

• 0 hoặc 1 điểm: Nguy cơ tử vong < 3%. Điều trị ngoại trú thường phù hợp, đặc biệt nếu vấn đề duy nhất liên quan đến tuổi tác.

• 2 điểm: Nguy cơ tử vong là 9%. Nhập viện nên được xem xét.

• ≥ 3 điểm: Nguy cơ tử vong là 15 đến 40%. Nhập viện được chỉ định, và đặc biệt với 4 hoặc 5 điểm, nên xem xét nhập viện ICU.

Trong các cơ sở lâm sàng không tiếp cận được với việc đo BUN, có thể sử dụng điểm CRB-65 để thay thế. Cách sử dụng điểm CRB-65 tương tự như CURB-65, với 0 điểm: phù hợp điều trị ngoại trú; 1 đến 2 điểm: xem xét nhập viện; ≥ 3 điểm: xem xét vào ICU.

Liệu pháp kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều trị thích hợp bao gồm bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất là ≤ 4 giờ sau khi đến viện. Vì việc xác định mầm bệnh khó khăn và mất nhiều thời gian, nên phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có khả năng xảy ra và mức độ nặng của bệnh. Hướng dẫn đồng thuận đã được nhiều tổ chức có chuyên môn phát triển; một bộ được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn (xem thêm American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Các hướng dẫn cần phải được điều chỉnh phù hợp với mô hình nhạy cảm của địa phương, công thức bào chế thuốc và hoàn cảnh của từng bệnh nhân (ví dụ: phơi nhiễm cụ thể). Nếu mầm bệnh sau đó được xác định, kết quả của thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh có thể giúp hướng dẫn bất kỳ thay đổi nào trong liệu pháp kháng sinh. Có thể cân nhắc sử dụng omadacycline và lefamulin, đặc biệt là trong các tình huống mà các lựa chọn thường theo khuyến nghị là không phù hợp.

Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú.

Đối với trẻ em được điều trị ngoại trú, phương pháp điều trị được quy định theo độ tuổi:

• < 5 tuổi: Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate thường là thuốc được lựa chọn. Nếu dịch tễ học gợi ý một mầm bệnh không điển hình cũng như căn nguyên và bằng chứng lâm sàng phù hợp, có thể thay bằng một macrolide (ví dụ như azithromycin hoặc clarithromycin). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng kháng sinh nếu các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm phổi do virus.

• ≥ 5 tuổi: Amoxicillin hoặc (đặc biệt nếu không thể loại trừ được một mầm bệnh không điển hình) amoxicillin cộng với macrolide. Amoxicillin/clavulanate là một lựa chọn thay thế. Nếu nguyên nhân là một mầm bệnh không điển hình, chỉ cần dùng macrolide đơn độc.

Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các lần tiêm vắc xin trước đó của trẻ:

• Tiêm chủng đầy đủ (chống lại S. pneumoniae và H. influenzaeloại b): Ampicillin hoặc penicillin G (lựa chọn thay thế là ceftriaxone hoặc cefotaxime). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

• Không được chủng ngừa đầy đủ: Ceftriaxone hoặc cefotaxime (thay thế là levofloxacin). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

Chi tiết đầy đủ được mô tả trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Nhi khoa và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ.

Với điều trị theo kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn được cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến

• Một căn nguyên vi sinh vật bất thường

• Sự đề kháng với kháng sinh đã được sử dụng để điều trị

• Viêm mủ màng phổi

• Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với một tác nhân lây nhiễm thứ 2

• Một tổn thương tắc nghẽn trong phế quản

• Ức chế miễn dịch

• Ổ di bệnh nhiễm trùng (trong trường hợp nhiễm phế cầu khuẩn)

• Không tuân thủ điều trị (trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú)

• Chẩn đoán sai (tức là không do nguyên nhân lây nhiễm của bệnh như viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính)

Khi điều trị thông thường thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường quy để điều trị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp ở trẻ em hoặc người lớn nhưng đôi khi có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao < 24 tháng tuổi.

Đối với bệnh cúm, oseltamivir hoặc zanamivir được bắt đầu trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng và dùng trong 5 ngày để làm giảm thời gian và mức độ nặng của các triệu chứng ở những bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ngoài ra, bắt đầu dùng baloxavir trong vòng 48 tiếng kể từ khi khởi phát triệu chứng có thể được dùng một liều duy nhất. Bệnh nhân nhập viện được xác nhận nhiễm cúm có thể được hưởng lợi ngay cả 48 tiếng sau khi khởi phát triệu chứng.

Acyclovir được khuyến nghị dùng cho trẻ em và người lớn bị nhiễm trùng phổi do thủy đậu.

Mặc dù viêm phổi do vi rút đơn thuần xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn bội nhiễm vẫn phổ biến và cần dùng kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus.

Chụp X-quang tiếp theo thường không được khuyến nghị ở những bệnh nhân mà bệnh viêm phổi thuyên giảm về mặt lâm sàng như dự kiến. Độ phân giải của các bất thường trên X-quang có thể chậm hơn độ phân giải trên lâm sàng vài tuần. Chụp X-quang ngực cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng viêm phổi không thuyên giảm hoặc trầm trọng hơn theo thời gian.

Chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch, thuốc hạ sốt (khi cần thiết cho sốt cao), thuốc giảm đau và cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu, oxy. Dự phòng bệnh thuyên tắc huyết khối và vận động sớm cải thiện kết quả cho bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi. Tư vấn cai thuốc lá cũng nên được thực hiện cho người hút thuốc lá.

Corticosteroid bổ trợ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có hệ miễn dịch bình thường. Các nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đã chứng minh tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh giảm khi bắt đầu dùng hydrocortisone 200 mg sớm theo đường tĩnh mạch mỗi ngày bằng cách truyền liên tục trong 4 ngày đến 7 ngày ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng có hệ miễn dịch bình thường (được xác định bằng nhu cầu hỗ trợ thở máy hoặc oxy lưu lượng cao) (2). Phương pháp điều trị này không được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi nhẹ hơn, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc khi nghi ngờ viêm phổi do vi rút hoặc do nấm.

1. 1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST

2. 2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145

1. 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 1 tháng 5 năm 2017;64(9):1298] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 15 tháng 10 năm 2017;65(8):1435] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 29 tháng 11 năm 2017;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353