Do vi khuẩn gram dương Bacillus anthracis, là những sinh vật sinh độc tố, có vỏ, kị khí tuỳ tiện. Bệnh than, một bệnh thường gây tử vong ở động vật, được lây sang người bằng cách tiếp xúc với động vật nhiễm bệnh hoặc sản phẩm của chúng. Ở người, nhiễm trùng thường mắc phải qua da. Hít phải ít gặp hơn; tổn thương miệng hầu, màng não, và nhiễm trùng đường tiêu hoá là rất hiếm. Với con đường hít phải và đường hô hấp, triệu chứng khu trú thường không đặc hiệu và nặng lên sau vài ngày, sốc, và thường tử vong. Điều trị theo kinh nghiệm bằng fluoroquinolones hoặc doxycycline. Vắc-xin sẵn có.
(Xem thêm Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Sự chuẩn bị khẩn cấp liên quan đến bệnh than.)
Căn nguyên của bệnh than
Bệnh than là một bệnh ở động vật, xảy ra ở dê, gia súc, cừu, và ngựa. Bệnh than còn xảy ra trong động vật hoang dã, như hà mã, voi, và trâu Cape. Nó hiếm gặp ở người và tỷ lệ mắc bệnh đã giảm ở nhiều quốc gia; nó xảy ra chủ yếu ở các quốc gia không ngăn chặn phơi nhiễm trong công nghiệp hoặc nông nghiệp với động vật bị nhiễm bệnh hoặc các sản phẩm của các động vật đó (ví dụ: da, thân thịt, lông).
Tuy nhiên, việc sử dụng bệnh than như một vũ khí sinh học đã làm gia tăng nỗi sợ mầm bệnh này. Các bào tử đã được chế biến ở dạng bột rất mịn (được vũ khí hoá) để sử dụng như tác nhân chiến tranh và khủng bố sinh học; trong tấn công sinh học 2001 bằng bệnh than, các bào tử được lan truyền trong các bao thư gửi qua Bưu điện Hoa Kỳ.
Sinh lý bệnh của bệnh than
Bacillus anthracis hình thành bào tử khi trong điều kiện không thuận lợi cho sự phát triển (ví dụ: môi trường khô ráo). Các bào tử chống lại sự hủy hoại và có thể tồn tại được trong đất, lông cừu, và lông động vật và da trong nhiều thập kỷ. Các bào tử nẩy mầm và bắt đầu nhân nhanh chóng khi chúng xâm nhập vào một môi trường giàu axit amin và glucose (ví dụ, mô, máu).
Lây nhiễm ở người có thể xảy ra do
Tiếp xúc với da (phổ biến nhất)
Tiêu hóa
Hít phải
Mũi tiêm
Nhiễm trùng da thường mắc phải khi tiếp xúc với động vật bị nhiễm bệnh, sản phẩm động vật bị nhiễm bào tử, hoặc bào tử chứa trong đất hoặc hiếm khi do tiêm heroin bị nhiễm bẩn ở những người tiêm chích ma túy. Vết thương hở hoặc trầy xước tăng nguy cơ nhiễm, nhưng nhiễm trùng có thể xảy ra khi da nguyên vẹn. Bệnh than ở da thường không lây, nhưng trong một số trường hợp rất hiếm, nhiễm trùng da có thể truyền từ người này sang người khác khi tiếp xúc trực tiếp hoặc qua đồ vật truyền bệnh.
Nhiễm trùng tiêu hoá (bao gồm vùng hầu họng) có thể xảy ra sau khi ăn phải thịt chưa nấu chín kỹ có chứa các dạng sinh dưỡng của sinh vật, thường là khi niêm mạc họng hoặc ruột bị vỡ tạo điều kiện cho sự xâm nhập. Vi khuẩn than bị ăn phải có thể gây tổn thương từ khoang miệng đến manh tràng. Chất độc được giải phóng gây ra loét hoại tử xuất huyết và viêm hạch mạc treo tràn, có thể dẫn đến xuất huyết ruột, tắc nghẽn, hoặc thủng.
Nhiễm trùng phổi (bệnh than hô hấp), do hít phải các bào tử, thường do tiếp xúc nghề nghiệp với các sản phẩm động vật bị ô nhiễm (ví dụ da) và thường gây tử vong.
Bệnh than tiêu hoá và bệnh than qua đường hô hấp không lây truyền từ người sang người.
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, bào tử nảy mầm bên trong các đại thực bào, di chuyển đến các hạch bạch huyết khu vực nơi mà vi khuẩn nhân lên. Trong bệnh than qua đường hô hấp, các bào tử tập trung tại phế nang, nơi chúng được ăn bởi các đại thực bào và di chuyển đến các hạch trung thất, thường gây ra viêm trung thất chảy máu.
Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra dưới bất kỳ hình thức nào của bệnh than và hầu hết các trường hợp tử vong; thường liên quan tới tổn thương màng não.
Số liệu hạn chế cho thấy bệnh than qua da không tạo miễn dịch, đặc biệt nếu sử dụng liệu pháp chống kháng sinh sớm. Hít phải bệnh than có thể cho miễn dịch ở những bệnh nhân sống sót, nhưng số liệu rất hạn chế.
Yếu tố nguy cơ
Tính độc hại của B. anthracis là do
Lớp vỏ kháng thực bảo
Chất độc (yếu tố)
Khả năng sao chép nhanh
Độc tố chiếm ưu thế là độc tố phù nề và độc tố gây chết người. Một protein liên kết tế bào, được gọi là kháng nguyên bảo vệ (protective antigen, PA), liên kết với các tế bào đích và tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập tế bào của độc tố gây phù nề và độc tố gây chết người. Độc tố gây phù gây ra phù nề cục bộ. Độc tố gây chết người kích hoạt giải phóng một lượng lớn cytokine từ đại thực bào, là nguyên nhân gây ra đột tử thường gặp ở những người bị nhiễm bệnh than.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh than
Hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh than biểu hiện trong 1-6 ngày kể từ ngày phơi nhiễm, nhưng đối với bệnh than qua đường hô hấp, giai đoạn ủ bệnh có thể là > 6 tuần.
Bệnh than da bắt đầu như một sẩn màu nâu đỏ, không đau, ngứa, hình thành từ 1 ngày đến 10 ngày sau khi tiếp xúc với bào tử nhiễm trùng. Các nốt sẩn to ra với một vùng xung quanh có ban đỏ sần sùi và phù nề rõ rệt. Có hiện tượng bong vảy và cứng. Sau đó xuất hiện vết loét ở trung tâm, với chất dịch tiết ra từ huyết thanh và hình thành mụn mủ màu đen (mụn mủ ác tính). Hạch bạch huyết cục bộ là phổ biến, thỉnh thoảng có khó chịu, đau cơ, nhức đầu, sốt, buồn nôn, và nôn. Có thể mất vài tuần để vết thương lành lại và phù nề được giải quyết.
Bệnh than tiêu hoá dao động từ không triệu chứng đến tử vong. Sốt, buồn nôn, nôn ói, đau bụng, và tiêu chảy có máu là phổ biến. Có thể gây cổ trướng. Có thể có dịch ổ bụng Có thể hoại tử ruột và nhiễm khuẩn huyết với độc tố gây tử vong.
Bệnh than hầu họng thể hiện dưới dạng tổn thương phù nề với loét hoại tử trung tâm trên amydal, thành trước họng, hoặc khẩu cái cứng. Mô mềm sưng ở cổ, và sưng hạch bạch huyết vùng cổ. Các triệu chứng bao gồm khàn giọng, đau họng, sốt, và khó nuốt. Có thể cản trở đường dẫn khí.
Than hô hấp bắt đầu một cách âm thầm giống cúm. Trong vài ngày, sốt, và đau ngực và suy hô hấp cấp nặng tiến triển, tiếp theo là tím tái, sốc, và hôn mê. Viêm hạch hoại tử xuất huyết nặng phát triển và lan sang các cấu trúc trung thất lân cận. Tràn dịch màng phổi, phù phổi và tràn dịch màng phổi ra máu. Hiếm khi có bệnh viêm phế quản phổi điển hình. Bệnh viêm não màng não xuất huyết hoặc bệnh than qua đường ruột có thể phát triển.
Chẩn đoán bệnh than
Nhuộm Gram và nuôi cấy
Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) và xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
Lịch sử nghề nghiệp và phơi nhiễm là rất quan trọng.
Nên nuôi cấy và nhuộm Gram các mẫu từ các vị trí được xác định lâm sàng, bao gồm tổn thương da hoặc niêm mạc, máu dịch màng phổi, dịch não tủy, cổ trướng, hoặc phân. Xét nghiệm đờm và nhuộm Gram dường như không có khả năng xác định được bệnh than qua đường hô hấp vì hiếm gặp.
Xét nghiệm PCR và các phương pháp miễn dịch hóa học (ví dụ DFA) có thể giúp ích.
Lấy dịch mũi đối với bào tử ở những người có nguy cơ tiếp xúc với bệnh than hít phải không được khuyến cáo vì không biết được giá trị tiên đoán âm tính. Mặc dù việc nuôi cấy bệnh phẩm ở que ngoáy mũi dương tính cho thấy có phơi nhiễm, nhưng bệnh phẩm của que ngoáy mũi âm tính không có nghĩa là không xảy ra phơi nhiễm.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
X-quang ngực (hay CT) nên được thực hiện nếu có triệu chứng phổi. Thường có trung thất rộng (do các hạch lympho xuất huyết mở rộng) và tràn dịch màng phổi. Thâm nhiễm là không phổ biến.
Chọc dịch não tuỷ nên được thực hiện nếu bệnh nhân có dấu hiệu màng não hoặc thay đổi tình trạng tinh thần. Nếu không thể chọc dò tủy sống, nên chẩn đoán hệ thần kinh trung ương bằng cách chụp CT có thuốc cản quang hoặc chụp MRI có thuốc cản quang để ghi nhận các đặc điểm ngấm thuốc màng não của bệnh viêm màng não và xác định các tổn thương nhu mô xuất huyết đặc trưng của bệnh viêm màng não-não do bệnh than.
Một xét nghiệm miễn dịch hấp phụ liên kết enzyme (ELISA) có thể phát hiện ra kháng thể trong huyết thanh, nhưng chẩn đoán cần phải có sự thay đổi 4 lần hoạt độ trong giai đoạn hồi sức và phục hồi.
Điều trị bệnh than
Thuốc kháng sinh
Các loại thuốc khác
Dẫn lưu dịch màng phổi
Nếu việc điều trị bệnh than bị trì hoãn (thường là do chẩn đoán bị bỏ sót), nguy cơ tử vong sẽ tăng lên.
Thuốc kháng sinh
Bệnh than da không có phù nề đáng kể hoặc không có các triệu chứng toàn thân hoặc nguy cơ phơi nhiễm do hít phải được điều trị bằng một trong các loại kháng sinh sau trong 7 ngày đến 10 ngày:
Ciprofloxacin 500 mg (10 đến 15 mg/kg đối với trẻ em) uống mỗi 12 h
Levofloxacin 500 mg uống mỗi 24 h
Moxifloxacin 400 mg uống, 24 giờ một lần
Doxycycline 100 mg (2,5 mg/kg trẻ em) uống mỗi 12 giờ
Amoxicillin 1 g, 8 giờ một lần, có thể được sử dụng nếu chủng đó nhạy cảm với penicillin.
Điều trị hiếm khi tử vong, nhưng thương tổn sẽ tiến triển đến giai đoạn vết loét.
Trẻ em và phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú thường không nên dùng ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin hoặc doxycycline, dù sao cũng nên được cho dùng một trong những loại kháng sinh này để điều trị bệnh than. Tuy nhiên, nếu cần điều trị kéo dài, sau 14 ngày đến 21 ngày (và nếu vi sinh vật đó cho thấy có nhạy cảm với penicillin), họ có thể chuyển sang dùng amoxicillin 500 mg (15 đến 30 mg/kg cho trẻ em) 3 lần mỗi ngày.
Hô hấp và các dạng bệnh than khác,bao gồm bệnh than da với phù hoặc triệu chứng toàn thân, cần điều trị bằng 3 loại kháng sinh. Điều trị bằng kháng sinh cần phải bao gồm ≥ 2 loại kháng sinh có hoạt tính diệt khuẩn và ≥ 1 loại là thuốc ức chế tổng hợp protein, có thể ngăn chặn quá trình sản sinh độc tố. Nếu chủng B. anthracis nhạy cảm với penicillin, thì penicillin G được coi là tương đương với fluoroquinolone.
Nên điều trị bằng đường tĩnh mạch trong ≥ 2 tuần hoặc cho đến khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, tùy theo thời gian nào dài hơn. Sau khi hoàn thành liệu pháp phối hợp đường tĩnh mạch, nên tiếp tục điều trị bằng một loại kháng sinh đường uống duy nhất trong 60 ngày để ngăn ngừa tái phát do các bào tử không có mầm bệnh trong phổi.
Thuốc kháng sinh thích hợp có hoạt tính diệt khuẩn bao gồm:
Một fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin 400 mg [10 đến 15 mg/kg đối với trẻ em] đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần, levofloxacin 750 mg đường tĩnh mạch, 24 giờ một lần hoặc moxifloxacin 400 mg đường tĩnh mạch, 24 giờ một lần)
Carbapenem (meropenem 2 g đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc imipenem 1 g đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần)
Liều dùng Vancomycin tiêm tĩnh mạch để duy trì nồng độ trong huyết thanh từ 15 đến 20 mcg/mL (10,4 đến 13,8 micromol/L)
Đối với các chủng nhạy cảm với penicillin, penicillin G 4 triệu đơn vị, đường tĩnh mạch, 4 giờ một lần hoặc ampicillin 3 g, dường tĩnh mạch, 4 giờ một lần
Kháng sinh thích hợp ức chế sự tổng hợp protein bao gồm
Linezolid 600 mg đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần
Clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần
Rifampin 600 mg, 12 giờ một lần
Chloramphenicol 1 g tĩnh mạch, 6 đến 8 giờ một lần
Linezolid nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị suy tủy; thuốc không thể được sử dụng trong thời gian dài vì tác dụng phụ trên hệ thần kinh của thuốc.
Chloramphenicol thâm nhập tốt vào hệ thần kinh trung ương và đã được sử dụng thành công để điều trị bệnh than (1).
Rifampin, mặc dù không phải là thuốc ức chế tổng hợp protein, nhưng có thể được sử dụng với khả năng này vì nó có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh chính.
Doxycycline là một lựa chọn thay thế chất ức chế tổng hợp protein nếu linezolid hoặc clindamycin bị chống chỉ định hoặc không có sẵn.
Nếu nghi ngờ viêm màng não, nên sử dụng meropenem cùng với các loại kháng sinh khác vì thuốc có khả năng xâm nhập hiệu quả vào hệ thần kinh trung ương. Nếu không có sẵn meropenem, imipenem/cilastatin là thuốc thay thế tương đương.
Các loại thuốc khác
Corticosteroid có thể hữu ích cho viêm màng não và phù nề trung thất trầm trọng nhưng chưa được đánh giá đầy đủ.
Raxibacumab và obiltoxaximab là các kháng thể đơn dòng gắn kết với thành phần kháng nguyên bảo vệ của độc tố B. anthracis và có thể được sử dụng phối hợp với kháng sinh để điều trị bệnh than do hít phải. Các kháng thể đơn dòng này đã cho thấy hiệu quả trong các mô hình động vật đối với bệnh than do hít phải, đặc biệt là khi được sử dụng sớm.
Globulin miễn dịch bệnh than ở người qua đường tĩnh mạch được điều chế từ huyết tương của những người hiến tặng đã được chủng ngừa bệnh than có thể được sử dụng phối hợp với thuốc kháng sinh để điều trị bệnh than do hít phải.
Kháng thuốc
Kháng thuốc là một vấn đề đáng lo ngại. Mặc dù thường nhạy cảm với penicillin, B. anthracis biểu hiện beta-lactamase cảm ứng (1), vì vậy điều trị bằng thuốc đơn lẻ với penicillin hoặc cephalosporin thường không được khuyến nghị.
Dẫn lưu dịch màng phổi
Bệnh nhân mắc bệnh than do hít phải cần được chăm sóc hỗ trợ và đôi khi phải thở máy. Dẫn lưu dịch màng phổi nhanh chóng và liên tục bằng ống lồng ngực là rất quan trọng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al: Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 20(2), 2014. doi: 10.3201/eid2002.130687
Tiên lượng về bệnh than
Tỷ lệ tử vong trong trường hợp mắc bệnh than không được điều trị khác nhau tùy thuộc vào loại nhiễm trùng (1, 2):
Bệnh than hô hấp và màng não: 100%
Bệnh than qua da: 10 đến 20%
Bệnh than tiêu hoá: Khoảng 40%
Bệnh than hầu họng: 12 đến 50%
Với việc chẩn đoán, điều trị sớm và hỗ trợ tích cực, bao gồm thở máy, truyền dịch và thuốc vận mạch, tỷ lệ tử vong do bệnh than do hít phải có thể giảm xuống.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Person MK, Cook R, Bradley JS, et al: Systematic review of hospital treatment outcomes for naturally acquired and bioterrorism-related anthrax, 1880-2018. Clin Infect Dis 75(Suppl 3):S392–S401, 2022 doi: 10.1093/cid/ciac536
2. U.S. Food and Drug Administration: Anthrax. Đã truy cập ngày 21 tháng 2 năm 2023.
Phòng ngừa bệnh than
Vắc xin phòng bệnh than, bao gồm dịch lọc nuôi cấy không chứa tế bào có chứa protein kháng nguyên bảo vệ, dành cho những người có nguy cơ cao (ví dụ: quân nhân, bác sĩ thú y, kỹ thuật viên phòng thí nghiệm, nhân viên của các nhà máy dệt xử lý lông dê nhập khẩu). Vắc xin không chứa vi khuẩn sống hoặc vi khuẩn chết. Có sẵn cả vắc xin cho động vật.
Cần phải tiêm vắc xin lặp lại trước phơi nhiễm bằng một liệu trình tiêm bắp dạng 5 liều để đảm bảo mức độ bảo vệ. Vắc xin bệnh than có hiệu quả khoảng 93% đối với những người hoàn tất liệu trình tiêm chính và duy trì các lần tiêm vắc xin nhắc lại (1). Các phản ứng cục bộ do vắc xin có thể xảy ra.
Phòng ngừa sau phơi nhiễm
Phòng ngừa sau phơi nhiễm gồm
Thuốc kháng sinh
Tiêm vắc xin
Kháng thể đơn dòng
Những người không có triệu chứng (bao gồm cả phụ nữ mang thai và trẻ em) tiếp xúc với bệnh than qua hô hấp phải dự phòng bằng một trong những kháng sinh uống sau đây, được cho trong 60 ngày:
Ciprofloxacin 500 mg (10 đến 15 mg/kg đối với trẻ em) mỗi 12 giờ
Doxycycline 100 mg (2,5 mg/kg đối với trẻ em) mỗi 12 giờ
Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ
Clindamycin 600 mg tĩnh mạch, 8 giờ một lần
Nếu sinh vật đó đã được chứng minh là nhạy cảm với penicillin, amoxicillin 500 mg (25 đến 30 mg/kg đối với trẻ em) 3 lần/ngày là một phương án khi ciprofloxacin và doxycycline bị chống chỉ định.
Các bào tử có thể sống đã được phát hiện trong phổi sau khi phơi nhiễm với sol khí. Bởi vì những người tiếp xúc với bào tử B. anthracis qua đường hít được coi là có nguy cơ bị bệnh than phổi do các bào tử không phát triển tồn tại sau khi tiếp xúc ban đầu, liệu pháp kháng sinh vẫn tiếp tục trong 60 ngày để làm sạch các vi khuẩn đang phát triển.
CDC khuyến cáo nên tiêm chủng vắc xin bệnh than cho bệnh nhân tiếp xúc với bào tử bệnh than. CDC đề nghị tiêm 3 mũi vắc xin tiêm dưới da với thời gian 0, 2 và 4 tuần cùng với liệu trình kháng sinh trong ít nhất 60 ngày. Trong trường hợp cấp cứu (ví dụ: một cuộc tấn công khủng bố sinh học), những người duy nhất không nên tiêm vắc xin sau khi tiếp xúc là những người đã có phản ứng dị ứng nghiêm trọng với liều vắc xin bệnh than trước đó (2).
Raxibacumab và obiltoxaximab là các kháng thể đơn dòng được chỉ định để dự phòng bệnh than do hít phải khi các liệu pháp thay thế không có sẵn hoặc không phù hợp.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
Những điểm chính
Bệnh than điển hình thường mắc phải từ động vật bị nhiễm bệnh nhưng cũng đã được sử dụng làm vũ khí sinh học.
Các độc tố nguy hiểm, bao gồm độc tố phù nề và độc tố gây chết, gây ra các biểu hiện nghiêm trọng nhất.
Các hình thức lâm sàng chính của bệnh than là da (phổ biến nhất), hầu họng, đường tiêu hoá, màng não, và hô hấp (nặng nhất).
Đường tiêu hoá và hô hấp không lây truyền từ người sang người.
Điều trị bằng phác đồ kháng sinh thích hợp và đôi khi là kháng thể đơn dòng gắn kết với thành phần kháng nguyên bảo vệ là độc tố B. anthracis hoặc globulin miễn dịch bệnh than.
Dự phòng sau phơi nhiễm với ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, doxycycline, hoặc clindamycin và vắc xin phòng bệnh than cho những người tiếp xúc với bệnh than do hít phải.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Emergency Preparedness: Anthrax
