Suy gan cấp

Nhìn chung các nguyên nhân phổ biến nhất suy gan cấp tính là

• Virus, chủ yếu là viêm gan B

• Thuốc và chất độc, phổ biến nhất là acetaminophen

Ở các quốc gia có điều kiện vệ sinh kém, viêm gan siêu vi thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất; ở những quốc gia có hệ thống vệ sinh hiệu quả, chất độc thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất.

Nói chung, căn nguyên virut thường gặp nhất là virut viêm gan B, thường đồng nhiễm viêm gan D; viêm gan C không phải là một nguyên nhân phổ biến. Các nguyên nhân do virus khác có thể bao gồm cytomegalovirus, vi rút Epstein-Barr, vi rút herpes simplex, vi rút herpes 6 ở người, parvovirus B19, vi rút varicella-zoster, vi rút viêm gan A, vi rút viêm gan E (đặc biệt là nếu mắc phải trong khi mang thai) và vi rút gây sốt xuất huyết (xem Tổng quan về nhiễm Arbovirus, Arenavirus và Filovirus).

Độc chất phổ biến nhất là acetaminophen; độ ngộ độc liên quan với liều dùng. Các yếu tố tiên lượng của suy gan cấp do acetaminophen bao gồm bệnh gan đã mắc trước đó, nghiện rượu và sử dụng các thuốc gây ảnh hưởng hệ thống enzym cytochrome P-450 (ví dụ thuốc chống co giật). Các chất độc khác bao gồm thuốc kháng sinh (đáng chú ý là amoxicillin/clavulanate), halothane, hợp chất sắt, isoniazid, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), một số hợp chất trong các sản phẩm thảo dược và nấm Amanita phalloides (xem Tổn thương gan do thuốc gây ra). Một số phản ứng thuốc là không đồng nhất.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm

• Rối loạn mạch máu

• Rối loạn chuyển hóa

• Viêm gan tự miễn

Các nguyên nhân mạch máu bao gồm huyết khối tĩnh mạch gan (Hội chứng Budd-Chiari), viêm gan do thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch cửa và hội chứng tắc nghẽn xoang gan (còn gọi là bệnh tắc tĩnh mạch gan), đôi khi gây ra do thuốc hoặc độc tố. Nguyên nhân chuyển hóa bao gồm gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, Hội chứng HELLP (tan máu, tăng chỉ số xét nhiệm ở gan và giảm tiểu cầu), Hội chứng Reye, và Bệnh Wilson. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm gan tự miễn, di căn gan, say nắng, và nhiễm khuẩn huyết. Nguyên nhân không thể xác định được chiếm 20% các trường hợp.

Trong suy gan cấp, suy đa tạng thường có căn nguyên và cơ chế không rõ ràng. Các hệ cơ quan bị ảnh hưởng bao gồm

• Về gan: Tăng bilirubin máu hầu như luôn có biểu hiện lâm sàng. Mức độ tăng bilirubin máu là một yếu tố chỉ điểm về mức độ nặng của suy gan. Rối loạn đông máu do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Hoại tử tế bào gan, được chỉ điểm bởi tăng các enzyme aminotransferase.

• Tim mạch: Hạ huyết áp và trở kháng mạch ngoại biên, gây ra suy tuần hoàn có tăng nhịp tim và cung lượng tim.

• Não: Bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ xảy ra, có thể là thứ phát do tăng sản xuất amoniac từ các hợp chất nitơ trong ruột. Phù não là phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh não mức độ nặng thứ phát do suy gan cấp; thoát vị hồi hải mã có thể xảy ra và thường gây tử vong.

• Bệnh thận: Vì những căn nguyên không rõ, tổn thương thận cấp tính xảy ra ở 50% bệnh nhân. Vì nồng độ urê máu (blood urea nitrogen, BUN) phụ thuộc vào chức năng tổng hợp của gan, nên nồng độ có thể thấp giả tạo; do đó, nồng độ creatinine là yếu tố chỉ điểm tốt hơn cho tổn thương thận. Như trong hội chứng gan thận, nồng độ natri niệu và sự bài tiết natri qua nước tiểu giảm ngay cả khi không sử dụng thuốc lợi tiểu và không có tổn thương ống thận (có thể xảy ra khi nguyên nhân là ngộ độc acetaminophen).

• Miễn dịch học: Các khiếm khuyết hệ miễn dịch xuất hiện; bao gồm khiếm khuyết về thực bào, giảm bổ thể, và rối loạn chức năng bạch cầu và các tế bào diệt. Sự chuyển vị vi khuẩn từ đường tiêu hoá tăng lên. Nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết thường gặp; các mầm bệnh có thể là vi khuẩn, vi rút, hoặc nấm.

• Chuyển hóa: Cả kiềm hô hấp và chuyển hóa có thể xảy ra sớm. Nếu có sốc, nhiễm toan chuyển hóa có thể rất cấp tính. Hạ kali máu khá phổ biến, một phần bởi vì hệ giao cảm giảm trương lực và sử dụng lợi tiểu. Có thể có giảm phosphat máu và giảm magie máu. Hạ đường huyết có thể xảy ra vì cạn kiệt glycogen ở gan, giảm tân tạo đường và giảm giáng hoá insulin.

• Phổi: Phù phổi không do tim có thể gặp.

Các biểu hiện đặc trưng là thay đổi tâm thần (thường trong bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ) và vàng da. Các biểu hiện của bệnh gan mạn tính như cổ trướng chống lại sự nhạy bén của tình trạng này nhưng có thể xuất hiện trong suy gan bán cấp. Các triệu chứng khác có thể không đặc hiệu (ví dụ, mệt mỏi, chán ăn) hoặc là các biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân. Hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt) và rối loạn chức năng vận động khá phổ biến. Nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp có thể xảy ra khi có hoặc không có nhiễm trùng huyết. Các dấu hiệu của phù não có thể bao gồm ngủ gà, hôn mê, nhịp tim chậm, và cao huyết áp. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đôi khi có các triệu chứng tại chỗ (ví dụ, ho, khó tiểu tiện), nhưng những triệu chứng này có thể không có. Mặc dù chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) kéo dài, chảy máu hiếm khi xảy ra trừ khi bệnh nhân bị đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Điều này là do các bệnh nhân bị suy gan cấp có sự phân bố lại các yếu tố thuận và chống đông, và nếu có, những bệnh nhân này thường tăng đông (1, 2).

• Kéo dài chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) đến ≥ 1,5 và các biểu hiện lâm sàng của bệnh não trên bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan mạn tính

• Xác định nguyên nhân:: Tiền sử sử dụng thuốc, phơi nhiễm độc tố, xét nghiệm huyết thanh học vi rút viêm gan, các chất chỉ điểm tự miễn và các xét nghiệm khác dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng

Suy gan cấp nên được nghi ngờ nếu bệnh nhân không có bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan có khởi phát cấp tính vàng da và/hoặc tăng men gan đi kèm với rối loạn đông máu và thay đổi ý thức. Bệnh nhân đã biết bệnh gan mất bù cấp tính không được coi là bị suy gan cấp tính mà là suy gan cấp tính mạn tính, có sinh lý bệnh khác với suy gan cấp.

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để xác nhận sự hiện diện và mức độ nặng của suy gan bao gồm nồng độ men gan và nồng độ bilirubin và INR. Suy gan cấp tính thường được coi là đã được xác nhận nếu cảm giác bị thay đổi và INR > 1,5 ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm về tổn thương gan cấp tính. Bằng chứng xơ gan gợi ý rằng suy gan là mạn tính.

Bệnh nhân suy gan cấp tính cần được đánh giá các biến chứng. Các xét nghiệm thường được thực hiện trong lần khám đầu tiên bao gồm tổng phân tích tế bào máu, điện giải máu (gồm canxi, phosphat, magie) chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu. Nếu suy gan cấp được xác nhận, khí máu động mạch (ABG), nhóm máu và sàng lọc cũng cần phải được thực hiện. Amoniac huyết tương được khuyến nghị để giúp dự đoán tiên lượng vì nồng độ amoniac cao hơn (> 150 đến 200) dự đoán nguy cơ phù não tăng lên (1). Nếu bệnh nhân có quá tải thể tích tuần hoàn và thở nhanh, cần nuôi cấy (máu, nước tiểu, dịch màng não) và chụp X-quang ngực để loại trừ nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc suy giảm tri giác, đặc biệt là những người có rối loạn đông máu, nên làm CT sọ để loại trừ phù não hoặc hiếm khi hơn là xuất huyết nội sọ.

Để xác định nguyên nhân gây suy gan cấp, các bác sĩ lâm sàng cần phải hỏi tiền sử đầy đủ về các ngộ độc đường tiêu hóa, bao gồm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, các thực phẩm chức năng và các chất bổ sung chế độ ăn uống. Các xét nghiệm thường quy để xác định nguyên nhân bao gồm

• Các xét nghiệm huyết thanh học viêm gan virut (ví dụ, kháng thể IgM kháng virut viêm gan A (IgM anti-HAV), kháng nguyên bề mặt viêm gan B [HBsAg], kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi của viêm gan B [IgM anti-HBcAg], kháng thể của virus viêm gan C [anti-HCV])

• Các dấu ấn tự miễn (ví dụ, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, nồng độ globulin miễn dịch)

Các xét nghiệm khác được thực hiện dựa trên những dấu hiệu và gợi ý lâm sàng, như sau:

• Gần đây có đi đến các quốc gia có điều kiện vệ sinh kém: Các xét nghiệm viêm gan A, B, D, và E

• Nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ: Xét nghiệm thai

• < 40 tuổi, thiếu máu tan máu và một mẫu cho thấy nồng độ phosphatase kiềm thấp với tỷ lệ phosphatase kiềm/bilirubin toàn phần < 4 và nồng độ aspartate aminotransferase (AST) lớn hơn nồng độ alanine aminotransferase (ALT), kèm theo tăng ALT và AST (mặc dù thường < 2000): kiểm tra nồng độ ceruloplasmin để xem có bệnh Wilson không

• Nghi ngờ một rối loạn với cấu trúc bất thường (ví dụ, Hội chứng Budd-Chiari, thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di căn gan): Siêu âm và đôi khi các chẩn đoán hình ảnh khác

Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ các biến chứng (ví dụ, những thay đổi nhỏ của các dấu hiệu sinh tồn tương thích với nhiễm trùng), và ngưỡng kiểm tra nên ở mức thấp. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng không nên coi tình trạng giảm ý thức là do bệnh não; trong những trường hợp như vậy, phải chụp CT sọ và xét nghiệm đường huyết tại giường. Vì nguy cơ nhiễm trùng cao, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đề nghị xem xét việc cấy máu theo dõi 48 giờ một lần. Xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm (ví dụ: INR hàng ngày, chất điện giải trong huyết thanh, xét nghiệm chức năng thận, đường huyết và khí máu động mạch) cần phải được lặp lại thường xuyên trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, xét nghiệm có thể cần phải được thường xuyên hơn (ví dụ, glucose máu mỗi 2 giờ ở bệnh nhân bị bệnh não nặng).

• Các biện pháp hỗ trợ

• N-Acetylcysteine đối với ngộ độc acetaminophen

• Đôi khi cấy ghép gan

(Xem thêm hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Hoa Kỳ về Nghiên cứu Bệnh gan [AASLD] Xử trí Suy gan Cấp tính: Cập nhật năm 2011 và Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Hướng dẫn Thực hành về Gan về Quản lý Suy gan Cấp tính [Tối cấp].)

Ngay khi có thể, bệnh nhân cần được điều trị trong đơn vị hồi sức tích cực tại trung tâm có khả năng ghép gan. Bệnh nhân nên được vận chuyển càng sớm càng tốt bởi vì sự suy sụp có thể xảy ra nhanh chóng và nhiều biến chứng (ví dụ như chảy máu, sặc, sốc nặng hơn) sẽ dễ xuất hiện hơn khi suy gan tăng dần.

Liệu pháp chăm sóc tích cực là trọng tâm của điều trị. Cần tránh hoặc sử dụng ở liều thấp nhất có thể các loại thuốc có thể làm nặng thêm các triệu chứng của suy gan cấp (ví dụ, hạ huyết áp, giảm đau).

Đối với tụt huyết áp và tổn thương thận cấp tính, mục tiêu của điều trị là tối ưu hóa sự tưới máu mô. Điều trị bao gồm truyền dịch tĩnh mạch thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn còn khi đã bù 20 mL/kg dịch tinh thể, bác sĩ nên cân nhắc đo áp lực mao mạch phổi bít để định hướng bù dịch. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn tồn tại mặc dù đã bù đủ dịch, bác sĩ nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch (ví dụ: dopamine, epinephrine, norepinephrine).

Đối với bệnh não, đầu giường cao 30° để giảm nguy cơ sặc; cân nhắc đặt nội khí quản sớm. Khi chọn thuốc và liều thuốc, bác sĩ lâm sàng nên tối thiểu hóa thuốc an thần để có thể theo dõi mức độ nặng của bệnh não. Propofol là thuốc tiền mê thông thường cho đặt nội khí quản vì nó chống lại tăng áp lực nội sọ và có thời gian tác dụng ngắn, cho phép hồi tỉnh nhanh chóng. Không có bằng chứng cho thấy các phương pháp điều trị như lactulose hoặc rifaximin giúp làm giảm bớt bệnh não trong trường hợp suy gan cấp tính bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ. Ngoài ra, lactulose có thể gây ra tắc ruột và sản sinh ra khí làm căng ruột, có thể là vấn đề nếu cần phải mở bụng (ví dụ như ghép gan) (1). Các biện pháp được thực hiện để tránh tăng áp lực nội sọ (ICP) và tránh làm giảm áp lực tưới máu não:

• Để tránh tăng đột ngột ICP: Tránh các yếu tố kích thích có thể kích hoạt cơ chế điều hòa Valsalva (ví dụ, lidocaine được cho trước khi hút nội khí quản để ngăn phản xạ hầu họng).

• Để tạm thời làm giảm lưu lượng máu não: Có thể dùng mannitol (0,5 đến 1 g/kg, lặp lại một hoặc hai lần nếu cần) để lợi niệu thẩm thấu và có thể sử dụng thông khí tích cực ngắn, đặc biệt khi nghi ngờ thoát vị. (Tuy nhiên, chống chỉ định dùng mannitol khi có thương tổn thận cấp tính và phải kiểm tra độ thẩm thấu huyết thanh trước khi tiêm liều thứ hai.)

• Theo dõi ICP: Vấn đề có hay không hoặc khi nào nguy cơ của theo dõi ICP (ví dụ, nhiễm trùng, chảy máu) lớn hơn lợi ích của việc có thể phát hiện sớm phù não và có thể sử dụng ICP để định hướng bù dịch và điều chỉnh huyết áp vẫn chưa rõ ràng; một số chuyên gia khuyên bạn nên theo dõi nếu bệnh não nặng. Tuy nhiên, không có dữ liệu cho thấy giám sát ICP ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (2). Mục tiêu điều trị là ICP < 20 mm Hg và áp lực tưới máu não là > 50 mm Hg.

• Để giảm phù não: Liệu pháp thay thế thận trong suy gan cấp giúp loại bỏ amoniac và dự đoán tỷ lệ tử vong giảm nếu bắt đầu sớm. Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu về Gan Châu Âu (EASL) về suy gan cấp tính khuyến nghị việc cân nhắc dùng liệu pháp thay thế thận trên bệnh nhân suy gan và tăng amoniac rõ rệt và/hoặc bệnh não tiến triển (1).

Động kinh được điều trị bằng phenytoin; tránh các benzodiazepine hoặc chỉ được sử dụng với liều lượng thấp vì chúng gây ra giảm tri giác.

Nhiễm trùng được điều trị bằng các thuốc kháng sinh và/hoặc thuốc kháng nấm; bắt đầu điều trị ngay khi bệnh nhân có bất cứ biểu hiện nào của nhiễm trùng (ví dụ: sốt, dấu hiệu tại chỗ, suy tuần hoàn, tình trạng ý thức, hoặc chức năng thận). Vì những dấu hiệu nhiễm trùng chồng lấp với các dấu hiệu của suy gan cấp, nhiễm trùng có thể sẽ được điều trị quá mức trong khi chờ kết quả nuôi cấy.

Rối loạn điện giải có thể cần bổ sung natri, kali, phosphate hoặc magiê.

Hạ đường huyết được điều trị bằng truyền glucose liên tục (ví dụ 10% dextrose), và cần theo dõi đường máu thường xuyên vì bệnh não có thể che dấu các triệu chứng hạ đường huyết.

Rối loạn đông máu được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh nếu xảy ra chảy máu hoặc nếu lên kế hoạch làm một thủ thuật xâm lấn. Các trường hợp khác không dùng huyết tương đông lạnh bởi vì nó có thể dẫn đến tình trạng quá tải thể tích và làm nặng thêm tình trạng phù não. Ngoài ra, khi sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, các bác sĩ lâm sàng không thể theo dõi những thay đổi về chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR), điều này rất quan trọng vì INR là chỉ số đánh giá mức độ nặng của suy gan cấp tính và do đó đôi khi là tiêu chuẩn để cấy ghép. Yếu tố VII tái tổ hợp đôi khi được sử dụng thay thế hoặc cùng với huyết tương tươi đông lạnh ở bệnh nhân bị quá tải thể tích. Vai trò của nó đang tiến triển. Thuốc chẹn H2 có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa.

Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết nếu bệnh nhân không ăn được. Không cần thiết hạn chế protein; khuyến cáo ở mức 60 g/ngày.

Ngộ độc acetaminophen cấp tính được điều trị bằng N-acetylcystein. Vì ngộ độc acetaminophen mạn tính khó chẩn đoán, sử dụng N-acetylcystein nên được cân nhắc nếu không có bằng chứng của các nguyên nhân khác gây suy gan cấp. Liệu rằng Nacetylcysteine có tác dụng có lợi trên bệnh nhân suy gan cấp do các bệnh lý khác hay không đang được nghiên cứu.

Kết quả về tỷ lệ sống thêm trung bình 1 năm trong ghép gan là khảng 84% (3). Vì vậy, khuyến cáo ghép gan nếu tiên lượng khi không ghép gan là xấu hơn. Tuy nhiên, rất khó tiên lượng và các bảng điểm, chẳng hạn như King's College criteria và điểm APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), không đủ nhạy và đặc hiệu để được sử dụng đơn độc làm tiêu chuẩn cho ghép gan; do đó, chúng được sử dụng thêm vào cùng với quyết định trên lâm sàng (ví dụ, dựa trên các yếu tố nguy cơ).

Thông tin thêm về suy gan cấp có thể được tìm thấy trong Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu về Gan của Châu Âu (EASL).

Tiên lượng có thể khó khăn. Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm

• Mức độ bệnh não: Xấu hơn khi bệnh não nặng

• Tuổi bệnh nhân: Tiên lượng xấu hơn khi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi

• PT: Trầm trọng hơn khi PT kéo dài

• Nguyên nhân của suy gan cấp tính: Ngộ độc acetaminophen, viêm gan A, hoặc viêm gan B tốt hơn so với phản ứng dị ứng thuốc hoặc bệnh Wilson

Các bảng điểm khác nhau (ví dụ tiêu chuẩn của King's College hoặc Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) có thể tiên lượng trên quần thể bệnh nhân nhưng không chính xác lắm đối với từng bệnh nhân.