Rối loạn nội tiết khi mang thai

Vàng da có thể là kết quả của trường hợp không mang thai hoặc mang thai (liên quan đến sản khoa hoặc không).

Nguyên nhân không sản khoa của vàng da bao gồm

• Viêm gan siêu vi cấp (chung nhất)

• M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)

• Viêm đường mật cấp tính

• Tắc nghẽn mật bởi sỏi mật

Sỏi mật xuất hiện phổ biến hơn trong thời kỳ mang thai, có thể do tăng sinh vi khuẩn và tăng co bóp túi mật.

Nguyên nhân sản khoa của vàng da bao gồm

• Chứng nôn nghén (thường là vàng da nhẹ)

• Gan nhiễm mỡ trong thai kỳ

• Sẩy thai nhiễm khuẩn

Cả hai đều gây thương tích ở tế bào gan và tan máu.

Nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thời gian mang thai là viêm gan virus cấp tính. Mang thai không ảnh hưởng đến quá trình bệnh của hầu hết các loại viêm gan virut (A, B, C, D); Tuy nhiên, viêm gan E có thể trầm trọng hơn trong thai kỳ.

Viêm gan virut cấp tính có thể dẫn đến sinh non nhưng dường như không gây dị tật.

Bệnh viêm gan B virut có thể lây truyền cho trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh, hoặc, ít gặp hơn, đến thai nhi qua đường rau thai. Sự lây truyền đặc biệt có thể xảy ra nếu phụ nữ có dương tính với kháng nguyên e và là những người mang siêu vi khuẩn viêm gan B mạn tính trên bề mặt kháng nguyên (HBsAg) hoặc nếu họ mắc bệnh viêm gan siêu vi trong ba tháng thứ 3. Trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có nhiều khả năng bị suy giảm chức năng gan và trở thành người mang mầm bệnh hơn là phát triển bệnh viêm gan siêu vi. Tất cả phụ nữ mang thai đều được kiểm tra HBsAg để xác định xem có cần phải có biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường máu (dự phòng trước khi sinh với globulin miễn dịch và chủng ngừa vaccin cho trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm virút viêm gan B).

Viêm gan mạn tính, đặc biệt là với xơ gan, làm suy giảm khả năng sinh sản. Khi mang thai, nguy cơ sảy thai tự nhiên và đẻ non tăng lên, nhưng nguy cơ tử vong mẹ không tăng.

Mặc dù tiêm miễn dịch dự phòng đúng chuẩn, nhiều trẻ sơ sinh của phụ nữ có lượng virus cao bị nhiễm siêu vi khuẩn viêm gan B. Dữ liệu cho thấy các thuốc kháng vi-rút được cho trong ba tháng thứ 3 có thể ngăn ngừa sự thất bại trong điều trị miễn dịch dự phòng. Nên giảm thiểu phơi nhiễm ở thai nhi bằng cách sử dụng thuốc kháng vi-rút chỉ khi phụ nữ bị viêm gan loại nặng hoặc có nguy cơ suy gan mất bù. Lamivudine, telbivudine, hay tenofovir thường được sử dụng nhiều nhất.

Corticosteroid được dùng để điều trị bệnh viêm gan tự miễn mạn tính trước khi mang thai có thể tiếp tục sử dụng trong thai kỳ vì nguy cơ thai nhi chịu tác dụng phụ của corticosteroid không được chứng minh là vượt trội so với do chịu ảnh hưởng từ viêm gan mạn tính ở người mẹ. Azathioprine và các thuốc ức chế miễn dịch khác, mặc dù có nguy cơ cho thai nhi nhưng đôi khi vẫn được chỉ định cho bệnh nặng.

Rối loạn tương đối phổ biến này rõ ràng là kết quả của sự phóng đại dị thường của mật gây ra tắc mật thường do thay đổi hormone. Tỷ lệ mắc thay đổi theo dân tộc và cao nhất ở Bolivia và Chile.

Hậu quả của ứ mật trong gan bao gồm tăng nguy cơ

• Thai non tháng

• Thai lưu

• Thai nhi thải phân (phân su) trước khi sinh, có thể dẫn đến hội chứng hít phân su

Ngứa nặng, triệu chứng sớm nhất, phát triển trong ba tháng thứ 2 hoặc 3; nước tiểu đậm và vàng da đôi khi kèm theo. Đau cấp tính và các triệu chứng toàn thân không xuất hiện. Ứ mật trong gan thường mất đi sau khi sinh, nhưng có xu hướng tái phát với mỗi lần mang thai hoặc sử dụng thuốc ngừa thai uống.

Nghi ngờ bị ứ mật trong gan dựa trên các triệu chứng. Kết quả xét nghiệm đặc hiệu và nhạy nhất là nồng độ axit mật trong huyết thanh > 10 mmol/L. Phát hiện này có thể là xét nghiệm hoá sinh bất thường duy nhất. Dấu hiệu bất thường ở thai nhi có khả năng xuất hiện khi mức axit mật lúc nhịn ăn là > 40 mmol/L.

Axit Ursodeoxycholic (UDCA) 5 mg/kg uống theo liều trước bữa ăn 2 hoặc 3 lần/ngày (hoặc lên đến 7,5 mg/kg hai lần một ngày) là thuốc được lựa chọn. Nó giúp giảm bớt mức độ trầm trọng của các triệu chứng và bình thường hoá dấu hiệu sinh hóa chức năng gan; tuy nhiên, nó không làm giảm tỷ lệ biến chứng của bào thai. Điều trị dứt khoát cho tiền sản giật là sinh con. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recommends (1)

• Đối với những bệnh nhân có tổng lượng axit mật < 100 micromol/L, sinh khi thai được 36 đến 39 tuần hoặc khi chẩn đoán nếu được chẩn đoán ở > 39 tuần

• Đối với bệnh nhân có tổng nồng độ acid mật ≥ 100 micromol/L, sinh khi thai được 36 tuần hoặc khi chẩn đoán nếu được chẩn đoán muộn hơn

Bệnh hiếm gặp, chưa được biết rõ, thường xảy ra khi gần đến ngày sinh và đôi khi đi kèm theo cùng tiền sản giật. Bệnh nhân có thể có một khiếm khuyết di truyền trong quá trình oxy hóa beta-oxid hóa ty thể (cung cấp năng lượng cho xương và cơ tim); nguy cơ gan nhiễm mỡ trong thai kỳ cao gấp 20 lần ở những phụ nữ có đột biến ảnh hưởng đến chuỗi 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase dài (LCHAD), đặc biệt là đột biến G1528C trên một hoặc cả hai allele (tự phát di truyền).

Các triệu chứng của gan nhiễm mỡ bao gồm buồn nôn và nôn cấp, khó chịu ở bụng, và vàng da, tiếp theo là trong trường hợp nặng bởi suy tế bào gan tiến triển nhanh. Tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi cao ở những trường hợp nặng.

Tổn thương cụ thể có thể phát triển ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ nếu tiêm liều cao tetracycline.

Các kết quả lâm sàng và xét nghiệm giống với những kết quả của viêm gan virus cấp tính, ngoại trừ nồng độ aminotransferase < 500 đơn vị/L và tăng nồng độ uric máu có thể có mặt.

Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trong thai kỳ dựa trên

• Tiêu chuẩn lâm sàng

• Các xét nghiệm về gan

• Xét nghiệm huyết thanh học viêm gan

• Sinh thiết gan

Sinh thiết cho thấy những giọt nhỏ chất béo trong tế bào gan, thường có hoại tử tối thiểu rõ ràng, nhưng trong một số trường hợp, các phát hiện không thể phân biệt được với bệnh viêm gan virut.

Những phụ nữ bị ảnh hưởng và con của họ nên được xét nghiệm các biến thể di truyền đã biết của LCHAD.

Tùy thuộc vào tuổi thai, sinh sớm hoặc chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo, mặc dù có hay không có thay đổi kết cục của người mẹ là không rõ ràng. Những người sống sót hồi phục hoàn toàn và không có sự tái phát.

Tiền sản giật nặng có thể gây ra các vấn đề về gan với sự lắng đọng fibrin ở gan, hoại tử, và xuất huyết có thể gây đau bụng, buồn nôn, nôn ói, vàng da nhẹ.

Hematoma dưới bao có xuất huyết ổ bụng thỉnh thoảng xảy ra, thường gặp nhất ở phụ nữ bị tiền sản giật tiến triển thành hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu). Hiếm khi, khối máu tụ làm cho gan vỡ tự phát; đe doạ đến tính mạng, và bệnh học không rõ ràng.

Mang thai có thể làm tăng tạm thời tình trạng ứ mật trong xơ gan mật nguyên phát và các rối loạn ứ mật mạn tính khác, và khối lượng huyết tương tăng lên trong ba tháng thứ 3 làm tăng nhẹ nguy cơ xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở phụ nữ bị xơ gan. Tuy nhiên, việc mang thai thường không gây hại cho phụ nữ bị rối loạn gan mạn tính.

Sinh mổ được chỉ định vì những chỉ định sản khoa.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021 doi:10.1097/AOG.0000000000004447