Huyết khối tĩnh mạch cửa

Nguyên nhân thường gặp khác nhau theo nhóm tuổi (xem bảng Các nguyên nhân thông thường gây huyết khối tĩnh mạch cửa). Nguyên nhân là do nhiều yếu tố trong hầu hết các trường hợp và không rõ nguyên nhân trong khoảng một phần ba trường hợp (1).

Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính thường không có triệu chứng trừ khi liên quan đến một bệnh lý khác, ví dụ như viêm tụy (nguyên nhân), hoặc biến chứng khác, chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột. Thông thường nhất, các đặc điểm lâm sàng—lách to (đặc biệt ở trẻ em) và xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch— tiến triển trong một thời gian thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cổ trướng thường không phổ biến (10%) trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang gan. Cổ trướng có thể xuất hiện khi có xơ gan hoặc khi albumin huyết thanh (và do đó áp lực keo) giảm sau khi hồi sức với lượng dịch lớn cho xuất huyết tiêu hóa nặng.

• Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm gan

• Siêu âm Doppler

Huyết khối tĩnh mạch cửa được nghi ngờ ở bệnh nhân với những biểu hiện sau:

• Biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà không có xơ gan

• Các bất thường nhẹ ở chức năng gan hoặc các enzyme cùng với các yếu tố nguy cơ như nhiễm trùng rốn sơ sinh, viêm ruột thừa trẻ em, hoặc rối loạn tăng đông máu

Siêu âm Doppler thường dùng để chẩn đoán, cho thấy dòng chảy trong tĩnh mạch giảm hoặc mất và đôi khi là hình ảnh huyết khối. Các trường hợp khó chẩn đoán có thể đề xuất chụp MRI hoặc CT tương phản. Chụp động mạch có thể đề xuất để hỗ trợ cho phẫu thuật tạo shunt.

Ở bệnh nhân xơ gan, cần loại trừ tắc nghẽn tĩnh mạch do ung thư biểu mô tế bào gan bằng các nghiên cứu hình ảnh có tiêm thuốc cản quang. Ở những bệnh nhân không bị xơ gan có huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa mà không có nguyên nhân rõ ràng, cần loại trừ các rối loạn tăng sinh tủy hoặc các tình trạng tăng huyết khối khác; nên cân nhắc tham khảo ý kiến của bác sĩ huyết học (1).

• Đối với một số trường hợp cấp tính, cần ly giải huyết khối

• Dùng thuốc chống đông kéo dài

• Quản lý tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó

Trong các trường hợp cấp tính, tiêu huyết khối đôi khi thành công, tốt nhất dành cho trường hợp tắc nghẽn gần đây, đặc biệt là ở tình trạng tăng đông máu. (1). Dùng thuốc chống đông máu không làm ly giải huyết khối nhưng có nhiều giá trị trong ngăn ngừa lâu dài tình trạng thái tăng đông máu mặc dù có nguy cơ gây xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần điều trị trực tiếp nguyên nhân (ví dụ viêm rốn, viêm ruột thừa). Nếu không, cần tập trung điều trị tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó; điều trị có thể bao gồm tiêm tĩnh mạch octreotide (một chất đồng đẳng tổng hợp có tác dụng tương tự somatostatin) và thắt mạch nội soi để kiểm soát xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch và các thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc để ngăn ngừa tái phát. Những liệu pháp này đã làm giảm việc phải phẫu thuật tạo shunt (ví dụ shunt tĩnh mạch mạc treo tràng trên - tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách -tĩnh mạch thận) có thể bị tắc nghẽn và có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật từ 5 đến 50%. Tạo đường thông cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) có vai trò hạn chế trong điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa (2).