Bệnh gan liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD)

Bệnh gan nhiễm mỡ phát sinh vì nhiều lý do, liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa khác nhau và gây ra các loại tổn thương gan khác nhau. Sinh lý bệnh liên quan đến sự tích tụ chất béo (nhiễm mỡ), viêm và xơ hóa các mức độ. Nhiễm mỡ là hậu quả của tích tụ triglyceride ở gan. Các cơ chế có thể gây nhiễm mỡ bao gồm giảm tổng hợp lipoprotein tỷ trong rất thấp (VLDL) và tăng tổng hợp triglyceride ở gan (có thể do giảm quá trình oxy hóa các axit béo hoặc tăng giải phóng axit béo tự do từ gan). Viêm có thể là hậu quả của tổn thương do các chất peroxide hóa lipid màng tế bào. Những thay đổi này có thể kích thích các tế bào hình sao ở gan, dẫn đến xơ hóa. Nếu tiến triển, MASH có thể gây ra xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số có mệt mỏi, khó chịu, hoặc tức bụng hạ sườn phải. Gan to có ở khoảng 75% bệnh nhân. Lách to có thể có nếu xơ hóa gan tiến triển và thường là dấu hiệu đầu tiên chỉ điểm có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân bị xơ gan do MASH có thể không có triệu chứng và có thể không có đầy đủ các dấu hiệu thường gặp của bệnh gan mạn tính.

• Tiền sử (các yếu tố nguy cơ, không uống quá nhiều rượu)

• Xét nghiệm huyết thanh học loại trừ viêm gan B và C

• Bằng chứng siêu âm của gan nhiễm mỡ

• Sinh thiết gan

Cần phải nghi ngờ chẩn đoán MASH trên bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa (điển hình là béo phì, tiểu đường loại 2 hoặc nồng độ glucose trong huyết tương lúc đói cao, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) và trên bệnh nhân có các bất thường xét nghiệm không rõ nguyên nhân gợi ý bệnh gan. Có thể khó phân biệt tình trạng nhiễm mỡ đơn thuần với MASH và men gan tăng cao không phải là yếu tố dự báo nhạy cảm trong việc xác định MASH. Có hội chứng chuyển hóa cũng như tăng ferritin làm tăng khả năng bệnh nhân bị MASH hơn là nhiễm mỡ đơn thuần. Hơn nữa, các hệ thống tính điểm lâm sàng như là thang điểm FIB4, máy tính điểm xơ hóa MASLD hoặc MASH FibroSure® trong phòng thí nghiệm có thể xác định được bệnh nhân có nguy cơ bị xơ hóa và do đó xác định được những người có nhiều khả năng bị MASH và có nguy cơ tiến triển thành xơ gan. Khi tăng men gan, các bất thường xét nghiệm phổ biến nhất là tăng aminotransferase. Không giống như bệnh gan liên quan đến rượu, tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) trong MASH thường là < 1. Phosphatase kiềm và gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) thỉnh thoảng tăng. Tăng bilirubin máu, PT kéo dài và giảm albumin máu ít phổ biến.

Để chẩn đoán, cần có bằng chứng tin cậy (chẳng hạn như tiền sử được bạn bè và người thân xác nhận) rằng không uống quá nhiều rượu (ví dụ < 20g/ngày) và các xét nghiệm huyết thanh học cho thấy không có viêm gan B và C (tức là kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng thể virut viêm gan C là âm tính). Sinh thiết gan cho thấy các tổn thương tương tự gặp trong viêm gan do rượu, thường bao gồm các giọt chất béo lớn (thâm nhiễm tế bào mỡ khổng lồ) như xơ hóa ngoại bào hoặc dây gà. Chỉ định sinh thiết bao gồm các dấu hiệu không rõ nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giảm bạch cầu) và tăng hoạt độ aminotransferase không giải thích được tồn tại > 6 tháng ở bệnh nhân tiểu đường, béo phì, hoặc rối loạn lipid máu.

Chẩn đoán hình ảnh gan, bao gồm siêu âm, CT, và đặc biệt là MRI, có thể xác định gan nhiễm mỡ. Các biện pháp không xâm lấn của xơ hóa như chụp đàn hồi thoáng qua (một xét nghiệm sử dụng cả sóng siêu âm và sóng thấp tần) siêu âm đàn hồi, hoặc MR đàn hồi có thể đánh giá mức độ nặng của nhiễm mỡ cũng như ước lượng xơ hóa, do đó làm giảm nhu cầu sinh thiết gan trong nhiều trường hợp (1, 2). Siêu âm thoáng qua và siêu âm đàn hồi có thể bị giới hạn bởi thói quen của cơ thể (quá lớn/chất béo để sóng siêu âm xâm nhập tốt), trong khi siêu âm MR thì không. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không thể xác định được tình trạng viêm điển hình của MASH và không thể phân biệt được MASH với các nguyên nhân khác gây gan nhiễm mỡ.

• Loại bỏ các nguyên nhân và kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Mục tiêu duy nhất được chấp nhận rộng rãi là loại bỏ nguyên nhân tiềm tàng và các yếu tố nguy cơ. Mục tiêu đó có thể bao gồm việc ngừng thuốc hoặc chất độc, giảm cân và điều trị rối loạn lipid máu hoặc là điều trị tăng đường huyết. Bằng chứng sơ bộ cho thấy nhóm thuốc thiazolidinedione và vitamin E có thể giúp điều chỉnh các bất thường về sinh hóa và mô học trong MASH nhưng không cải thiện tình trạng xơ hóa. Hơn nữa, vitamin E được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị tiểu đường, điều này làm hạn chế tính hữu dụng của vitamin này. Nhiều phương pháp điều trị khác (ví dụ, axit ursodeoxycholic, metronidazole, metformin, betain, glucagon, truyền glutamine) chưa được chứng minh là có hiệu quả thực sự.

Hiện tại có nhiều liệu pháp mới xuất hiện để điều trị MASH nhắm mục tiêu vào một số con đường phân tử khác nhau bao gồm thụ thể alpha được kích hoạt bằng chất tăng sinh peroxisome (PPAR-alpha), thuốc điều biến peptide-1 giống glucagon (GLP-1) và phối tử thụ thể farnesoid X (FXR). Những liệu pháp mới này cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc giải quyết MASH cũng như đảo ngược tình trạng xơ hóa hiện có. Nghiên cứu sâu hơn với một số thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 đang được tiến hành.

Tiên lượng dựa vào mức độ xơ hóa và là biện pháp duy nhất liên quan đến tỷ lệ tử vong liên quan đến gan và nhu cầu ghép gan (1). Tiên lượng là khó dự đoán, mặc dù bệnh nhân bị MASLD có MASH về mô bệnh học và bằng chứng xơ hóa có nhiều khả năng phát triển thành xơ gan (2). Ước tính rằng 10% số bệnh nhân bị MASLD tiến triển thành xơ gan trong khoảng thời gian 20 năm (3). Rượu cũng như một số loại thuốc (ví dụ: thuốc gây độc tế bào) và rối loạn chuyển hóa có liên quan đến tăng tốc độ viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASH). Do đó, ngay cả việc sử dụng rượu vừa phải cũng nên tránh nguy cơ tiến triển xơ hóa nhanh. Tiên lượng thường là tốt nếu không xuất hiện các biến chứng (như xuất huyết giãn tĩnh mạch).