Обследование пациента с проблемами почек

Обследование грудной клетки

Шум трения перикарда и плевры могут служить признаками уремии. При остром повреждении или хроническом заболевании почек у пациентов могут появляться хрипы в легких, возникающие вторично вследствие отека, вызванного задержкой жидкости.

Обследование брюшной полости

Видимое увеличение в объеме верхней половины живота является необычным и неспецифическим признаком поликистоза почек. Также оно может указывать на опухоль почки или другого органа брюшной полости. При стенозе почечной артерии иногда выслушивается мягкий односторонний шум в эпигастрии или в боковых отделах живота; присутствие в нем диастолического компонента увеличивает вероятность реноваскулярной артериальной гипертензии. Надлобковая болезненность может указывать на задержку мочи.

Боль, вызываемая легким постукиванием кулака по спине, бокам и в области угла между двенадцатым ребром и позвоночным столбом (чувствительность в реберно-позвоночном углу) может говорить о наличии пиелонефрита или обструкции мочевых путей (например, вследствие наличия камней). Почки в норме обычно не пальпируются. Тем не менее у некоторых женщин иногда удается пальпаторно прочувствовать нижний полюс правой почки на высоте вдоха; увеличенные почки или опухоли почек иногда можно пропальпировать и без специальных приемов. У новорожденных почки можно пропальпировать большими пальцами, если положить их кпереди, а остальные пальцы рук кзади от реберно-позвоночного угла.

Диафаноскопия может помочь дифференцировать солидные образования от кистозных у детей < 1 года, если почку и образование удается прижать к брюшной стенке.

Осмотр кожи

Хроническая болезнь почек может вызывать следующие изменения:

• Патологическая сухость кожи вследствие атрофии сальных и потовых желез

• Бледность кожи вследствие анемии

• Гиперпигментация вследствие отложения меланина

• Землистое и желто-коричневое окрашивание кожи вследствие отложений мочевых пигментов

• Петехии и экзимозы вследствие тромбоцитарной дисфункции

• Раздражение из-за зуда, вызванного гиперфосфатемией или уремией

«Уремический иней» – отложение кристаллов мочевины (от белого до темно-коричневого цвета) на коже после испарения пота – является редким симптомом.

Сухость слизистых оболочек

Изображение

© Springer Science+Business Media

Неврологическое обследование

У пациентов с острым повреждением почек может наблюдаться сонливость, спутанность сознания или невнимательность; их речь может быть нечеткой. При письме или осмотре вытянутых рук, максимально разогнутых в лучезапястных суставах, может определяться «порхающий» тремор (астериксис); откидывание кистей в сторону сгибания после нескольких секунд удержания в вышеуказанной позиции и является «порхающим» тремором. «Порхающий» тремор позволяет заподозрить одно из следующих состояний:

• Хроническую болезнь почек

• Хроническую печеночную недостаточность

• Отравление двуокисью углерода

• Токсическую энцефалопатию

Общий анализ мочи

В идеале, после очистки мочеиспускательного канала, образец мочи собирают в середине мочеиспускания (анализ средней порции мочи) во время первого опорожнения утром. Моча должна быть исследована сразу же, поскольку задержка может стать причиной изменений в результатах теста. Когда мочу невозможно получить при самостоятельном мочеиспускании или влагалищные выделения загрязняют полученный образец, можно использовать катетеризацию мочевого пузыря или забор мочи по цистостоме. Однако травма уретры при катетеризации может быть причиной ложного увеличения количества эритроцитов в образце, поэтому от нее обычно отказываются в случае, если основной вопрос касается микрогематурии. Образцы мочи из мочеприемников не подходят для микроскопического или бактериологического исследования.

Развернутый общий анализ мочи включает в себя определение следующих показателей:

• Оценка цвета, прозрачности и запаха

• Измерение pH, плотности, содержания белка, глюкозы, гемоглобина (предположительно эритроцитов), нитритов и эстеразы лейкоцитов с помощью тест-полосок

• Микроскопическое исследование цилиндров, кристаллов и клеток (исследование мочевого осадка)

Определение наличия билирубина и уробилиногена, хотя стандартные компоненты многих погружных реагентных наборов уже не играют существенной роли в диагностике патологии почек и печени.

Цвет является наиболее заметным на глаз свойством мочи и его определение – неотъемлемая часть общего анализа мочи (см. таблицу Причины изменения цвета мочи). Цвет мочи может давать возможность предположить характер патологии и помочь в выборе дополнительных методов диагностики.

Запах, часто невольно определяемый при визуальной оценке, дает важную информацию только в редких случаях наследственно обусловленных нарушений метаболизма аминокислот, когда моча имеет характерный запах (например, запах кленового сиропа при болезни кленового сиропа, потных ног при изовалериановой ацидурии, кошачьей мочи при множественном дефиците карбоксилазы [см. таблицу Нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью]).

рН в норме составляет от 5,0 до 6,0 (интервал от 4,5 до 8,0). Когда точные значения необходимы для выбора лечебной тактики (например, при диагностике почечного тубулярного ацидоза), рекомендуется измерение стеклянным рН-электродом; в этих случаях к образцу мочи необходимо добавить слой минерального масла для предотвращения утечки диоксида углерода. Задержка в исследовании образца может привести к увеличению рН, потому что при разложении мочевины бактериями выделяется аммиак. Инфицирование патогенными уреазо-продуцирующими микроорганизмами может вызывать ложное увеличение рН.

Удельный вес (плотность) представляет собой грубую оценку концетрированности мочи (осмомоляльности). Нормальный диапазон составляет от 1,001 до 1,035; значения могут быть ниже у пожилых людей и больных с нарушением функции почек, у которых способность к концентрации мочи снижена. Удельный весь измеряется гидрометром или рефрактометром или оценивается погружным стержнем. Точность определения плотности погружным стержнем является предметом дискуссий, однако данная методика может быть подходящей для больных с мочекаменной болезнью, которым рекомендуется самостоятельный контроль плотности мочи с целью поддержания ее разведения. Удельный вес, определяемый тест-полоской, может быть ложноповышен, если рН мочи < 6 или ниже, если рН > 7. Результаты измерений при помощи гидрометра и рефрактометра могут быть ложно повышены вследствие высокого содержания в моче крупных молекул (например, рентгеноконтрастных веществ, альбумина, глюкозы, карбенициллина).

Уровень белка, определяемый стандартными погружными тестами, отображает, в основном, концентрацию альбумина и классифицируется как отрицательный (< 10 мг/дл), следовой (от 15 до 30 мг/дл) или от 1+ (от 30 до 100 мг/дл) до 4+ (> 500 мг/дл). Умеренно повышенная альбуминурия (ранее известная как микроальбуминурия), важный показатель почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом, не определяется стандартными погружными реагентами, однако доступны специальные наборы реагентов на микроальбуминурию. Легкоцепочечные белки (например, при множественной миеломе) также не определяются этим методом. Клиническая значимость протеинурии больше зависит от общего количества выделенного белка, чем от его концентрации, оцениваемой погружными тестами; таким образом, когда протеинурия регистрируется погружными тестами, необходимо проведение количественной оценки выделенного белка. Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны разведением мочи. Ложноположительные результаты могут быть вызваны любой из следующих причин:

• Высокий рН (> 9)

• Присутствие клеточных элементов

• Рентгеноконтрастные вещества

• Концетрированная моча

Глюкоза обычно появляется в моче при уровне глюкозы в сыворотке более > 180 мг/дл (> 10.0 ммоль/л) и нормальной функции почек. Пороговым значением для определения в моче погружными реактивами является уровень 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Любое количество глюкозы в моче является патологическим симптомом. Ложно сниженные или ложноотрицательные результаты могуть быть вызваны любой из следующих причин:

• Аскорбиновая кислота (витамин С) в рационе или в виде витаминной добавки

• Кетоны

• Аспирин

• Леводопа

• Тетрациклин

• Очень высокий рН мочи

• Разведенная моча

Глюкоза может появляться в моче, несмотря на нормальные уровни глюкозы в плазме, при синдроме Фанкони (дефект проксимальных канальцев), почечной глюкозурии, а также при использовании ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2).

Гематурия определяется, когда эритроциты лизируются на полоске погружного реагента, высвобождая гемоглобин (Hb) и вызывая изменение его окраски. Диапазон варьирует от отрицательного результата (0) до 4+. Следовые количества крови (соответствующие 3–5 эритроцитам в поле зрения микроскопа при большом увеличении) являются нормой при определенных обстоятельствах (например, при физической нагрузке) у некоторых людей. Так как реагент тестовой полоски вступает в реакцию с гемоглобином, свободный гемоглобин (например вследствие внутрисосудистого гемолиза) и миоглобин (например, вследствие рабдомиолиза) также обуславливают положительный результат. Гемоглобинурию и миоглобинурию можно отличить от гематурии по отсутствию эритроцитов при микроскопическом исследовании и по структуре (узору) цветового окрашивания тестовой полоски. Эритроциты создают точечный или пятнистый узор цветового окрашивания, свободный гемоглобин и миоглобин вызывают сплошное окрашивание. Повидон-йод вызывает ложноположительный результат (сплошное окрашивание), аскорбиновая кислота обуславливает ложноотрицательный результат.

Нитриты образуются, когда бактерии восстанавливают мочевые нитраты, являющиеся продуктом метаболизма аминокислот. Нитриты в норме отсутствуют и являются признаком бактериурии. Тест может быть либо положительным, либо отрицательным. Ложнотрицательные результаты могут иметь место вследствие любой из следующих причин:

• Инфицирование определенными патогенными микроорганизмами, которые не могут превращать нитраты в нитриты (например, Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Моча, которая не находилась достаточно долго (< 4 часов) в мочевом пузыре

• Низкий уровень мочевой экскреции нитратов

• Ферментативная активность (некоторых бактерий), которая приводит в восстановлению нитратов в элементарный азот

• Высокие уровени уробилиногена в моче

• Наличие витамина С

• рН мочи < 6,0

Определение уровня нитритов в основном используется совместно с определением уровня лейкоцитарной эстеразы для мониторинга больных с рецидивирующими мочевыми инфекциями, особенно детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, и иногда для подтверждения диагноза неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин детородного возраста.

Лейкоцитарная эстераза высвобождается лизированными нейтрофилами. Ее наличие в моче отражает острое воспаление, наиболее часто вследствие бактериальной инфекции, но иногда вследствие интерстициального нефрита, почечнокаменной болезни или туберкулеза почек. Пороговым значением для определения является наличие около 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при большом увеличении, а результаты теста варьируют от отрицательных до 4+. Тест не отличается высокой чувствительностью (около 80% в одном исследовании, проведённом в отделении экстренной помощи) (1) для выявления инфекции. Загрязнение образца мочи влагалищной флорой является наиболее частой причиной ложноположительных результатов. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены какой-либо из следующих причин:

• Очень сильное разведение мочи

• Глюкозурия

• Уробилиноген

• Прием феназопиридина, нитрофурантоина, рифампина или больших количеств витамина С

Определение лейкоцитарной эстеразы в основном используется совместно с определением уровня нитритов для мониторинга больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей и иногда для диагностики неосложненных ИМП и у женщин детородного возраста. Если оба исследования дают отрицательный результат, вероятность положительного результата посева мочи остается небольшой.

Микроскопическое исследование мочи

Выявление твердотельных элементов (клеток, цилиндров, кристаллов) требует микроскопического анализа, который в идеале следует проводить непосредственно после мочеиспускания, а также тестирования с использованием погружных реактивов. Образец подготавливают путем центрифугирования 10–15 мл мочи на скорости от 1 500 до 2 500 об/мин в течение 5 минут. Надосадочная жидкость полностью сливается; небольшое количество мочи остается вместе с осадком на дне центрифужной пробирки. Осадок может быть повторно вмешан в раствор путем осторожного встряхивания пробирки или постукивания по ее дну. Одна капля исследуемого материала наносится пипеткой на предметное стекло и накрывается покровным стеклом. Окраска при обычном микроскопическом исследовании является необзязательной. Образец исследуется под слабым светом при низком увеличении и под полным светом в поле зрения микроскопа при большом увеличении; последнее обычно используют для полуколичественной оценки (например, от 10 до 15 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). Поляризованный свет используют для определения некоторых видов кристаллов и жиров в моче. Фазово-контрастная микроскопия облегчает выявление клеток и мочевых цилиндров.

Клетки эпителия (почечных канальцев, переходного, плоскоклеточного) являются частой находкой в моче, наиболее распространенными являются клетки плоского эпителия, выстилающие дистальный отдел уретры и побочные клеточные элементы из влагалища. Диагностически значимыми являются только клетки эпителия почечных канальцев; тем не менее их сложно отличить от клеток переходного эпителия, за исключением случаев их обнаружения в составе цилиндров. Несколько цилиндров из клеток эпителия почечных канальцев могут обнаруживаться и в нормальной моче, но их большое количество заставляет предполагать повреждение канальцев (например, острый некроз эпителия почечных канальцев, тубулоинтерстициальный нефрит, воздействие нефротоксинов, нефротический синдром).

Количество эритроцитов < 3 в поле зрения микроскопа при большом увеличении может быть вариантом нормы (< 5 в поле зрения микроскопа при большом увеличении также в некоторых случаях может считаться нормой, например, после физической нагрузки), а любая изолированная гематурия должна рассматриваться в пределах конкретной клинической ситуации. При микроскопическом исследовании клубочковые эритроциты выглядят меньшими в размере и измененными, игольчатыми, согнутыми, пузырчатыми; эритроциты неклубочкового происхождения сохраняют свои нормальные форму и размер.

Лейкоциты < 5 в поле зрения микроскопа при большом увеличении могут быть вариантом нормы; при специальном окрашивании становится возможным отличить эозинофилы от нейтрофилов (см. Другие исследования мочи). Пиурия определяется как количество лейкоцитов > 5 в поле зрения микроскопа при большом увеличении в образце центрифугированной мочи.

Адипозурия (липидурия) является наиболее характерной для нефротического синдрома; клетки почечных канальцев способны реабсорбировать фильтруемые липиды, которые под микроскопом выглядят как овальные жировые тельца и холестерин, который вызывает появление фигур мальтийского креста при освещении поляризованным светом. Липид и холестерин также могут находиться в свободном состоянии или быть сгруппированными в цилиндры.

Кристаллы в моче встречаются достаточно часто и обычно клинически незначимы (см. таблицу Распространенные типы мочевых кристаллов). Образование кристаллов зависит от всех нижеперечисленных причин:

• Концентрация в моче компонентов кристаллов

• рН

• Отсутствие ингибиторов кристаллизации

Лекарственные средства являются недостаточно изученной причиной кристаллообразования (см. таблицу Лекарственные препараты, вызывающие образование кристаллов).

Мочевые цилиндры состоят из гликопротеина с неизвестной функцией (белок Тамма-Хорсфала), который секретируется толстым отделом восходящей части петли Генле. Форма цилиндров цилиндрическая, и они имеют ровные края. Их присутствие говорит о заинтересованности почечных структур, что может быть ценным в диагностике заболевания. Типы цилиндров различаются в зависимости от их составляющих и внешнего вида (см. таблицу Мочевые цилиндры).

Клинический калькулятор

Оценка экскреции белка с мочой

Другие исследования мочи

Другие исследования предоставляют полезную информацию в определенных случаях.

Общую экскрецию белка можно измерить в суточной моче или оценить по соотношению белок/креатинин, которое в случайной пробе мочи хорошо коррелирует со значениями в г/1,73 м² ППТ (площадь поверхности тела) из суточного сбора (например, 400 мг/дл [4000 мг/л] белка и 100 мг/дл [8840 ммоль/л] креатинина в случайной пробе соответствуют 4 г/1,73 м² в суточном сборе). Соотношение уровней белка к креатинину менее точное, когда экскреция креатинина значительно повышена (например, у спортсменов) или снижена (например, при кахексии).

Клинический калькулятор

Площадь поверхности тела (метод Дюбуа)

Умеренно повышенная альбуминурия (ранее известная как микроальбуминурия) – это постоянная экскреция альбумина на уровне 30–300 мг/день (20–200 микрограммов [мкг]/мин); меньшие количества рассматриваются в контексте нормы, а количества > 300 мг/день (> 200 мкг/мин) считаются явной протеинурией (тяжелой альбуминурией). Использование соотношения уровней альбумина/креатинина в моче является достоверным и более удобным скрининговым тестом, потому что позволяет избежать влияний суточных изменений состава мочи и хорошо коррелирует с 24-часовыми показателями. Значение > 30 мг/г (> 0,03 мг/мг) позволяет предположить наличие умеренно повышенной альбуминурии. Надежность теста наиболее высока, когда используется средняя порция утренней мочи, за 24 часа до теста избегают интенсивных физических упражнений (поскольку интенсивные упражнения могут вызвать кратковременный ложноположительный результат на белок при анализе с помощью индикаторной полоски), и отсутствует нетипичное производство креатинина (у истощенных или очень мускулистых пациентов) 2. Умеренно повышенная альбуминурия может встречаться в любой из нижеприведенных ситуаций:

• Сахарный диабет

• Артериальная гипертензия

• Дисфункция трансплантированной почки

• Преэклампсия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Хроническая болезнь почек

Умеренно повышенная альбуминурия является ранней стадией диабетической нефропатии при диабете и 1-го, и 2-го типа; прогрессирование заболевания почек является более предсказуемым при заболевании 1 типа, чем 2. Умеренно повышенная альбуминурия является независимым от диабета и артериальной гипертензии фактором риска сердечно-сосудистой патологии и ранней сердечно-сосудистой смертности.

Тест полоски с сульфосалициловой кислотой (ССК) можно использовать для определения белков, отличных от альбумина (например, иммуноглобулинов при множественной миеломе) в тех случаях, когда результаты исследования мочи оказываются отрицательными; надосадочная жидкость при смешивании с ССК становится мутной в случае присутствия белка. Тест является полуколичественным со шкалой результатов от 0 (отсутствие помутнения) до 4+ (хлопьевидный осадок). Результаты теста могут быть ложноположительными при наличии в моче рентгеноконтрастных препаратов.

Кетоны появляются в моче при кетонемии, однако использование тест-полосок для измерения кетонов в моче не рекомендуется широко, поскольку они измеряют только ацетоуксусную кислоту и ацетон, а не бета-гидроксимасляную кислоту. Поэтому даже без внешней причины (например, прием витамина С, феназопиридина, N-ацетилцистеина) возможно получение ложноотрицательного результата; прямое измерение уровня сывороточных кетоновых метаболитов является более точным. Кетонурия вызывается эндокринными и метаболическими нарушениями (например, диабетическим кетоацидозом, алкогольным кетоацидозом) и не свидетельствует о дисфункции почек.

Осмоляльность, т.е. общее количество растворенных частиц вещества на единицу массы (мосмоль/кг [ммоль/кг]), может быть измерена напрямую при помощи осмометра. В норме осмоляльность мочи составляет 50–1 200 мосмоль/кг (или 50 - 1 200 ммоль/кг). Измерение является наиболее информативным для оценки гипернатриемии, гипонатриемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ) и дефицита аргинин-вазопрессина.

Измерение уровней электролитов помогает в диагностике некоторых расстройств. Уровень концентрации натрия (Na) может помочь определить, является ли причиной острого повреждения почек или почечной недостаточности дефицит объема внеклеточной жидкости (уровень натрия в моче < 10 мЭкв./л [10 ммоль/л]) или острый некроз эпителия почечных канальцев (уровень натрия в моче > 40 мЭкв/л [40 ммоль/л]). Фракционированная экскреция натрия (FE_Na) представляет собой долю отфильтрованного количества натрия, которая подвергается экскреции. Она подсчитывается как соотношение выделенного количества натрия к отфильтрованному, что может быть упрощено до следующей формулы:

где U_Na – уровень натрия в моче, P_Na – уровень натрия в плазме, P_Cr – уровень креатинина в плазме и U_Cr – уровень креатинина в моче.

Клинический калькулятор

Частичная экскреция натрия

Это отношение является более надежным показателем, чем измерение U_Na в отдельности, поскольку уровни U_Na между 10 и 40 мЭкв/л (между 10 и 40 ммоль/л) являются неспецифическими. Значение FE_Na < 1% позволяет предположить преренальные причины, такие как уменьшение ОЦК; тем не менее, острый гломерулонефрит или некоторые типы острого некроза эпителия почечных канальцев (например, при рабдомиолизе или почечной недостаточности, индуцированной рентгеноконтрастными препаратами) и острая частичная обструкция могут быть причиной уровня FE_Na< 1%. Значение > 2% позволяет предположить внутрипочечные поражения, такие как острый некроз эпителия почечных канальцев или острый интерстициальный нефрит. Значения между 1 и 2 являются неопределенными и могут быть обусловлены, например, ранним острым тубулярным некрозом или преренальными причинами у пациентов, принимающих диуретики или имеющими хроническую болезнь почек.

Другие информативные показатели для измерения:

• Фракционированная экскреция бикарбоната (HCO₃) при оценке почечного тубулярного ацидоза

• Уровни хлорида (Cl) для диагностики метаболического алкалоза

• Анионная разница мочи для оценки метаболического ацидоза

• Уровни калия (К) для определения причины гипокалиемии или гиперкалиемии

• Определение уровней кальция, магния, мочевой кислоты, оксалатов, цитратов и цистина при диагностике нефролитиаза

Эозинофилы, клетки, которые приобретают ярко-красный или светло-розовый цвет при окраске по Райту или Ханселу, обычно указывают на одно из следующих состояний:

• Острый интерстициальный нефрит

• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

• Острый простатит

• Атероматозная эмболия почечных сосудов

Цитологическое исследование используется для следующих целей:

• Для оценки стойкой безболезненной гематурии неясной этиологии после цистоскопии при отсутствии признаков гломерулярного заболевания (что подтверждается отсутствием дисморфных эритроцитов, протеинурии и почечной недостаточности) у пациентов с симптомами раздражения мочевого пузыря

Чувствительность составляет около 60% для карциномы in situ с более высокой специфичностью, чем маркеры опухолей мочевого пузыря; однако чувствительность значительно ниже для низкодифференцированных переходно-клеточных карцином (3). Воспалительные или реактивные гиперпластические очаги или цитотоксические препараты, применяемые для лечения рака, могут быть причиной ложноположительных результатов. Точность в диагностике опухолей мочевого пузыря может быть увеличена интенсивным промыванием мочевого пузыря небольшими количествами 0,9% раствора хлорида натрия (50 мл вводится и затем аспирируется шприцом по катетеру). Клетки, осажденные из раствора, центрифугируются и затем исследуются под микроскопом.

Окраска по Граму и посев с определением чувствительности к антибиотикам показана при подозрении на инфекции мочевых путей; положительные результаты следует интерпретировать в контексте клинической ситуации (см. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): введение).

Аминокислоты в норме фильтруются и реабсорбируются в проксимальных канальцах. Они могут появляться в моче при наличии наследственного или приобретенного нарушения работы транспортных систем канальцев (например, при синдроме Фанкони, цистинурии). Определение типа и количества аминокислот может помочь в диагностике определенных видов мочевых камней, почечного тубулярного ацидоза и наследственных нарушений метаболизма.

Анализы крови

Анализы крови информативны в диагностике нарушений функции почек.

Значения сывороточного уровня креатинина более 1,3 мг/дл (> 114 мкмоль/л) у мужчин и > 1 мг/дл (> 88,4 мкмоль/л) у женщин обычно являются патологическим признаком. Уровень сывороточного креатинина зависит от его продукции, а также почечной экскреции. Так как обмен креатинина усиливается у людей с более высокой мышечной массой, мускулистые люди имеют более высокие уровни креатинина, а у пожилых и истощенных людей наблюдается более низкий уровень.

Сывороточный уровень креатинина также может повышаться при следующих состояниях:

• Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА)

• Потребление большого количества мяса

• Прием некоторых лекарственных препаратов (циметидина, триметоприма, цефокситина, флюцитозина)

Ингибиторы АПФ и БРА обратимо снижают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и увеличивают уровень сывороточного креатинина, поскольку они оказывают сосудорасширяющее воздействие на выносящие, более чем на приносящие клубочковые артериолы, в основном у людей, которые обезвожены или получают диуретики.

В целом сывороточный креатинин в отдельности не является достоверным показателем почечной функции. Рекомендуется использовать калькуляторы Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (Сотрудничество в области эпидемиологии хронического заболевания почек) (CKD-EPI) 2021 года для оценки СКФ, оптимально с использованием сывороточного креатинина и цистатина С в качестве входных данных (4).

Соотношение уровней азота мочевины (АМК) к креатинину используется для дифференциальной диагностики преренальной, ренальной и постренальной (обструктивной) азотемии; значение > 15 считается патологическим и может встречаться при преренальной и постренальной азотемии. Однако на показатель азота мочевины (АМК) влияет поступление белка с пищей и некоторые внепочечные процессы (например, травмы, инфекции, желудочно-кишечные (ЖКТ) кровотечения, прием кортикостероидов); поэтому этот показатель позволяет предполагать, но в целом не является убедительным доказательством нарушения функции почек.

Цистатин С, ингибитор сериновых протеаз, который продуцируется всеми клетками с ядрами и фильтруется почками, также может использоваться для оценки почечной функции. Его концентрация в плазме не зависит от пола, возраста и массы тела. Тестирование не всегда доступно, а показатели не стандартизованы между различными лабораториями. Измерение цистатина С используется для подтверждения хронической болезни почек в определенных обстоятельствах, когда расчеты рСКФ на основе сывороточного креатинина менее точны (например, при высокой или низкой мышечной массе, циррозе печени, ампутациях) и/или когда рСКФ составляет 45-59 мл/мин при отсутствии маркеров повреждения почек.

Уровни электролитов сыворотки (например, натрия, калия, бикарбонатов HCO₃) могут быть отклоняющимися от нормы, а дефицит анионов (Na – [Cl+ HCO₃]) может усиливаться при острой почечной недостаточности и хронической болезни почек. У пациентов с заболеваниями почек следует периодически контролировать уровень сывороточных электролитов. У пациентов может наблюдаться метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, обусловленный заболеванием почек, и метаболический ацидоз с нормальным анионным интервалом при почечном канальцевом ацидозе.

В общем анализе крови (ОАК) при хронической болезни почек может определяться анемия или, редко, полицитемия при почечно-клеточном раке или поликистозе почек. Анемия часто остается полиэтиологичной (в основном возникает вследствие дефицита эритропоэтина и иногда усугубляется или вызывается кровопотерями при диализе или ЖКК); она может быть микроцитарной или нормоцитарной, а также гипохромной или нормохромной.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Секреция ренина стимулируется снижением объема циркулирующей крови и почечного кровотока и подавляется задержкой натрия и воды. Уровень ренина в плазме оценивается путем измерения активности ренина по количеству ангиотензина I, продуцируемого каждый час. Образцы крови для исследования следует брать у больных, не испытывающих дефицита воды, натрия и калия. Уровни ренина, альдостерона, кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в лазме крови следует измерять при диагностике следующих состояний:

• Первичная и вторичная недостаточность надпочечников

• Первичный гиперальдостеронизм и вторичный гиперальдостеронизм

• Артериальная рефрактерная гипертензия

Соотношение уровней альдостерона к ренину в плазме, рассчитанное исходя из данных лабораторного анализа крови, полученной у пациента, находящегося в вертикальном положении, является лучшим скрининговым тестом для диагностики гиперальдостеронизма при условии, что активность ренина плазмы составляет < 0,5 нг/мл/ч (< 0,5 мкг/л/ч), а уровень альдостерона составляет > 12–15 нг/дл (333-416 пмоль/л).

Справочные материалы по тестированию

1. 1. Middelkoop SJ, van Pelt LJ, Kampinga GA, Ter Maaten JC, Stegeman CA. Routine tests and automated urinalysis in patients with suspected urinary tract infection at the ED. Am J Emerg Med 2016;34(8):1528-1534. doi:10.1016/j.ajem.2016.05.005

2. 2. National Kidney Foundation: Urine Albumin-creatinine Ratio (uACR). Updated May 1, 2023. Accessed January 31, 2025.

3. 3. Haas M, Kriegmair MC, Breyer J, et al. Improving detection of carcinoma in situ in bladder cancer: urinary cytology vs the Xpert BC Monitor. BJU Int. 2024;134(5):755-762. doi:10.1111/bju.16389

4. 4. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953

Оценка СКФ

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), объем крови, фильтруемый почкой за одну минуту, является наилучшим интегральным показателем функции почек; она выражается в мл/мин. Так как нормальная СКФ увеличивается с ростом массы тела, обычно применяется коэффициент коррекции на площадь поверхности тела (ППТ). Такая коррекция необходима для сравнения СКФ пациента с нормой и для определения различных стадий хронической болезни почек. Учитывая, что средняя площадь поверхности тела в норме составляет 1,73 м², коэффициент коррекции составляет 1,73/площади поверхности тела больного; скорригированные результаты СКФ в этом случае выражаются в мл/мин/1,73 м².

Клинический калькулятор

Площадь поверхности тела (метод Дюбуа)

Нормальная СКФ у молодых здоровых взрослых людей составляет около 120–130 мл/мин/1,73 м² и снижается с возрастом до приблизительно 75 мл/мин/1,73 м² в возрасте 70 лет. Хроническая болезнь почек определяется снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение > 3 месяцев. Стандартом в измерении СКФ является клиренс инулина. Инулин не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами и поэтому является идеальным маркером для оценки функции почек. Тем не менее его количественное определение технически сложно и поэтому используется в основном в рамках научных исследований. СКФ более точно оценивается путем комбинированной формулы CKD-EPI на основе креатинина и цистатина С, чем с помощью уравнений, в которых используются один только креатинин или цистатин С (1).

Калькуляторы CKD-EPI 2021 года используют возраст, пол, площадь поверхности тела (при наличии), а также уровень креатинина в сыворотке, цистатина C или оба показателя для оценки СКФ. Они исключают расу в качестве переменной.

Уравнение CKD-EPI для креатинина (2021 г.):

где S_cr = стандартизированный креатинин сыворотки в мг/дл, κ = 0,7 (для женщин) или 0,9 (для мужчин), α = -0,241 (для женщин) или -0,302 (для мужчин), min(S_cr/κ, 1) — это минимум из S_cr/κ или 1,0, max(S_cr/κ, 1) — это максимум из S_cr/κ или 1,0, возраст в годах

Уравнение CKD-EPI для креатинина и цистатина (2021 г.):

где S_cr = стандартизированный сывороточный креатинин в мг/дл, κ = 0,7 (женщины) или 0,9 (мужчины), α = -0,219 (женщины) или -0,144 (мужчины), min(S_cys/0,8,1) = обозначает минимум S_cys/0,8 или 1, max(S_cys/0,8,1) = обозначает максимум S_cys/0,8 или 1, min(Scr/κ, 1) – это минимум Scr/κ или 1,0, max(Scr/κ, 1) – это максимум Scr/κ или 1,0, Scys = стандартизированный сывороточный цистатин С в мг/л, возраст в годах

Уравнение CKD-EPI для цистатина C (2012):

рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) = мл/мин/1,73 м², S_cys (стандартизированный сывороточный цистатин С) = мг/л, min = обозначает минимум S_cys/0,8 или 1, max = обозначает максимум S_cys/0,8 или 1, возраст в годах

Калькулятор предоставлен Национальным почечным фондом (National Kidney Foundation).

Измерение клиренса креатинина

Креатинин образуется с постоянной скоростью в метаболическом цикле мышечной ткани и свободно фильтруется клубочками, а также выделяется эпителием почечных канальцев. Так как креатинин секретируется, клиренс креатинина (КК) завышает СКФ на приблизительно 10–20% у людей с нормальной функцией почек и на значения до 50% у больных с тяжелой почечной недостаточностью; поэтому использование КК при хронической болезни почек не рекомендуется.

При использовании сбора мочи за фиксированный промежуток времени (обычно 24 часа) КК может вычислен как

где UCr – концентрация креатинина в моче в мг/мл, Uvol – объем мочи в мл/минуту сбора (1440 минут для полного 24-часового сбора) и PCr – концентрация креатинина в плазме в мг/мл.

Расчеты клиренса кретинина

Клинический калькулятор

Клиренс креатинина (измеренный)

Клинический калькулятор

Клиренс креатинина (измеренный в единицах СИ)

Клинический калькулятор

Клиренс креатинина (измеренный)

Клинический калькулятор

Клиренс креатинина (измеренный в единицах СИ)

Оценка функции почек, справочная информация

1. 1. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953