Реноваскулярная гипертензия – повышение артериального давления вследствие частичной или полной окклюзии одной или более почечных артерий или их ветвей. Обычно длительно протекает бессимптомно. Выслушивается односторонний или двусторонний шум в проекции почечных артерий у <50% пациентов. Диагноз ставится на основании физикального осмотра и ультразвуковой визуализации почечных артерий, КТ-ангиографии или МР-ангиографии. Лечение включает медикаментозное лечение и иногда реваскуляризацию путем чрескожной ангиопластики или хирургического вмешательства.
(См. также Гипертензия [Hypertension]).
Реноваскулярная болезнь является одной из наиболее частых причин обратимой гипертензии, но на ее долю приходится < 1% всех случаев гипертонии (1). Стеноз или окклюзия основной почечной артерии, добавочной почечной артерии или любой из их ветвей может вызвать артериальную гипертензию путем высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток пораженной почки. Диаметр просвета артерии должен быть сужен на ≥ 70% и должен присутствовать значительный постстенотический градиент для того, чтобы стеноз мог способствовать повышению артериального давления (АД).
В целом, приблизительно 80% случаев вызваны почечным атеросклерозом и 20% – фибромускулярной дисплазией. Атеросклероз распространен больше среди мужчин > 50% и поражает в основном проксимальную треть почечной артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия чаще встречается среди молодых пациентов (обычно женщин) и обычно поражает дистальные две трети главной почечной артерии и ветви почечных артерий. Редкие причины включают в себя эмболии, травмы, лигирование в ходе операций и сдавление артерии опухолью.
Реноваскулярная гипертензия характеризуется высоким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением.
Общие справочные материалы
1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009. doi:10.1056/NEJMcp0809200
Симптомы и признаки реноваскулярной гипертензии
Реноваскулярная гипертензия чаще всего протекает асимптомно. Возможно возникновение систоло-диастолического шума в эпигастрии, часто проводящегося в верхнюю часть поясничной области с одной или обеих сторон, однако он встречается лишь у 50% пациентов с фибромышечной дисплазией и еще реже – у пациентов с атеросклерозом почечных артерий.
]Реноваскулярную гипертензию следует заподозрить], если:
Диастолическая гипертензия развивается внезапно у пациента < 30 или > 50 лет
Впервые возникшая или ранее стабильная гипертензия быстро прогрессирует в течение 6 месяцев
Гипертензия изначально тяжелая (например, систолическое АД > 180 мм рт. ст.)
Наблюдается необъяснимое ухудшение функции почек
Гипертония резистентна к лекарственным препаратам
Анамнез травмы спины или поясничной области, или острой боли в этих областях, с указанием на гематурию или без нее, позволяет заподозрить развитие реноваскулярной гипертензии (возможно из-за повреждений артерий), но такие случаи редки.
Разный размер почек (> 1 см разницы), выявленный случайно по данным визуализирующих методик, повторные эпизоды необъяснимого острого отека легких и сердечная недостаточность могут также свидетельствовать о реноваскулярной гипертензии.
Диагностика реноваскулярной гипертензии
Первичная диагностика с помощью УЗИ, магнитно-резонансной ангиографии или КТ-ангиографии.
Подтверждение по данным ангиографии (с возможной последующей ангиопластикой)
При подозрении на реноваскулярную гипертензию первичными неинвазивными тестами, проведение которых является обоснованным, являются УЗИ, магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография. Неинвазивное тестирование менее надежно для выявления фибромускулярной дисплазии из-за локализации стенотического поражения (которое обычно затрагивает внутрипочечную часть почечной артерии).
Почечная ангиография является тестом для окончательного подтверждения диагноза, который может быть проведен, когда неинвазивное тестирование не дает результатов и клинические подозрения высоки.
Ультразвуковая допплерография является достаточно точным неинвазивным методом выявления значимых стенозов (> 60%) в основной почечной артерии. Чувствительность и специфичность составляют 85–90% при проведении теста опытными специалистами (1). Точность исследования снижается в случае стволового поражения.
Магнитно-резонансная ангиография является более точным и специфичным неинвазивным тестом для оценки почечных артерий (2). Однако опасения по поводу осложнений, связанных с гадолинием, включая нефрогенный системный фиброз, ограничивают его использование, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.
Image provided by Jan N. Basile, MD.
КТ-ангиография является еще одним неинвазивным тестом с чувствительностью и специфичностью в диапазоне 95% (3). Его применение также ограничено воздействием радиоконтрастного вещества у пациентов с почечной недостаточностью.
Почечная ангиография проводится, если неинвазивные методы визуализации указывают на поражение, поддающееся ангиопластике или стентированию, или если результаты других скрининговых тестов неубедительны. Цифровая субтракционная ангиография с селективным контрастированием почечных артерий может быть использована для уточнения дагноза, однако не позволяет выполнить одномоментную ангиопластику со стентированием артерии.
Радионуклидная визуализация редко используется в диагностических целях и иногда используется в качестве функционального теста для сравнения кровотока и фильтрации между двумя почками. Перед и после визуализации используют пероральный каптоприл. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) вызывают сужение пораженной артерии и снижение перфузии на сцинтиграфии. Сужение также ведет к увеличению уровня ренина в сыворотке, что может быть выявлено до и после введения каптоприла. Этот тест может быть менее надежным у пациентов со сниженной функцией почек.
Image provided by Jan N. Basile, MD.
Исследование уровня активности ренина в почечной вене нецелесообразно, если не планируется оперативное лечение. Однако, в случае одностороннего поражения, отношение уровня активности ренина > 1,5 (между венами пораженной и интактной сторон) часто прогнозирует хороший эффект реваскуляризации. Тест выполняется после снижения у пациента уровня натрия, стимулирующего высвобождение ренина.
Справочные материалы по диагностике
1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963. doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
Лечение реноваскулярной гипертензии
Жесткий медикаментозный контроль артериальной гипертензии, атеросклероза и связанных с ними нарушений
При фиброзномышечной дисплазии иногда проводят ангиопластику с установкой стента или без нее
Редко шунтирование
Прогноз для больных без лечения такой же, как в случае нелеченой артериальной гипертензии.
У всех пациентов должен быть жесткий медикаментозный контроль артериальной гипертензии.
Атеросклеротический стеноз почечной артерии
Для многих больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий ангиопластика со стентированием ранее считалась полезной. Однако данные крупного рандомизированного исследования (исследование сердечно-сосудистых исходов при атеросклеротических поражениях почек [CORAL]) показали, что установка стента не улучшила исходы по сравнению с одним только медикаментозным лечением (1). Хотя стентирование обеспечило небольшое (-2 мм рт. ст.), статистически значимое снижение систолического артериального давления, однако оно не оказало существенного клинического эффекта на профилактику инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, летальности из-за сердечно-сосудистых и почечных заболеваний или прогрессирования болезни почек (включая необходимость почечной заместительной терапии). Важно отметить, что все пациенты в исследовании CORAL находились на жестком медикаментозном контроле гипертензии и сахарного диабета, вместе с этим они принимали антиагреганты и статины для контроля атеросклероза.
Таким образом, решение отказаться от ангиопластики должно сопровождаться строгим соблюдением текущих принципов медикаментозной терапии. Если уровень креатинина в сыворотке увеличивается более чем на 50% при оптимальной антигипертензивной терапии, то стентирование почечной артерии может помочь сохранить функцию почек (2). Для пациентов, которые не могут строго соблюдать медицинские предписания и имеющих стеноз почечной артерии > 70% диаметра её просвета, всё ещё может рассматриваться возможность установки стента.
Фиброзно-мышечная дисплазия
Для большинства пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией почечной артерии рекомендуется чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА). Установка стента снижает риск рестеноза; после этого назначаются антитромбоцитарные препараты (например, аспирин, клопидогрель). Шунтирование большой подкожной веной показано в случае, если ввиду сопутствующих заболеваний выполнение ангиопластики технически невозможно. В некоторых случаях для полной хирургической реваскуляризации может потребоваться микрохирургическая техника, выполняемая вне организма, с последующей аутотрансплантацией почки. Эффективность данной операции 90% при условии адекватного подбора пациентов. Хирургическая смертность составляет < 1% (3).
Медикаментозное лечение всегда предпочтительнее нефрэктомии у молодых пациентов, у которых невозможно провести реваскуляризацию почек по техническим причинам.
Справочные материалы по лечению
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
3. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008. doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
Основные положения
Стеноз (>70%) или окклюзия почечной артерии могут вызвать артериальную гипертензию путем высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток пораженной почки.
Около 80% случаев вызваны атеросклерозом и 20% - фиброзномышечной дисплазией.
Следует заподозрить реноваскулярную этиологию, если диастолическая гипертензия развивается внезапно у пациента < 30 лет или > 50 лет; если новая или ранее стабильная гипертензия резко ухудшается в течение 6 месяцев; или если артериальная гипертензия изначально тяжелая (систолическое > 180 мм рт. ст.), связана с ухудшением функции почек или сильно рефрактерна к медикаментозному лечению.
Проведите ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную ангиографию или КТ-ангиографию для выявления пациентов, которым необходимо провести ангиографию почек, являющуюся окончательным исследованием, подтверждающим диагноз.
Назначают агрессивное медикаментозное лечение гипертензии, атеросклероза и связанных с ними нарушений.
Для пациентов с фиброзномышечной дисплазией возможно проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики и/или стентирования или, в редких случаях, шунтирования сосудов.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
