Препараты для лечения АГ

Адренергические модификаторы включают в себя центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы (см. таблицу Препараты, влияющие на адренергические рецепторы при артериальной гипертензии).

Альфа-2-агонисты (например, метилдопа, клофелин, гуанабенз, гуанфацин) cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга и снижают активность симпатической нервной системы, понижая артериальное давление (АД). Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин можно применять трансдермально один раз в неделю в виде пластыря; таким образом, это может быть полезно для пациентов, которым трудно соблюдать режим лечения (например, больных деменцией). При резком прекращении приема может возникнуть рикошетная гипертензия.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) более не применяются как препараты первой линии в лечении артериальной гипертензии, т.к. исследования не показали снижения смертности. Более того, доксазозин в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (за исключением диуретиков) повышает риск развития сердечной недостаточности. Другие побочные эффекты включают синкопе первой дозы, ортостатическую гипотензию, слабость, сердцебиение и головную боль. Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты и больным, которые нуждаются в гипотензивном препарате четвертой группы, или лицам с высоким симпатическим тонусом (т.е., с высокой ЧСС и скачками артериального давления), которые уже получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии [Oral ACE Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Hypertension]) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Благодаря нефропротективному действию указанная группа препаратов является препаратами выбора у пациентов с сахарным диабетом. Данные препараты не рекомендуются для начального лечения у пациентов африканского происхождения, у которых они, по-видимому, увеличивают риск инсульта при их назначении на начальном этапе лечения.

Сухой, раздражающий кашель является наиболее частым побочным эффектом: по оценкам, он составляет до 20% у населения Северной Америки и Европы и до 40% у населения Азии (1, 2). Ангионевротический отек является наиболее серьезным побочным эффектом и, если он поражает ротоглотку, может привести к смертельному исходу. Ангионевротический отек наиболее распространен среди пациентов африканского происхождения и курящих пациентов.

Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности.

У пациентов с нарушением функции почек необходим мониторинг уровней креатинина и калия в сыворотке не реже, чем раз в 3 месяца. Пациенты с 3-й стадией нефропатии (ожидаемая скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/минуту > 30 мл/минуту) при назначении ингибиторов АПФ могут обычно переносить 30–35% повышение уровня креатинина сыворотки от базального уровня. Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II больше, чем других классов антигипертензивных препаратов (3, 4). Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии) блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом влияют на ренин-ангиотензиновую систему. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II и ингибиторы АПФ имеют схожую антигипертензивную эффективность. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут оказывать дополнительную пользу посредством блокады тканевого АПФ. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией на фоне сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны назначаться вместе с ингибиторами АПФ, однако их применение в комбинации с бета-адреноблокаторами может снижать частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью. Для снижения сердечно-сосудистого риска и прогрессирования заболевания почек блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно использовать у любого человека с расчетной СКФ > 30 мл/мин.

Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Особенности применения блокаторов рецепторов к ангиотензину II у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью такие же, как и при назначении ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии). Блокаторы рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности.

Бета-блокаторы больше не являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии. Однако они могут принести пользу пациентам с гипертонией, у которых есть другие заболевания, при которых бета-блокаторы имеют преимущества, например стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. В противном случае бета-блокаторы в меньшей мере защищают от инсульта и общей смертности, чем некоторые другие антигипертензивные средства (1, 2).

Бета-блокаторы (см. таблицу Пероральные бета-адреноблокаторы при артериальной гипертензии [Oral Beta-Blockers for Hypertension]) замедляют сердечный ритм и снижают сократимость миокарда, тем самым понижая артериальное давление. Все бета-блокаторы обладают схожим антигипертензивным эффектом. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) часто предпочтительнее неселективных препаратов из-за потенциально меньшей бронходилатации и периферической вазодилатации, что особенно актуально для пациентов с диабетом (повышение риска гипогликемии), хроническим заболеванием периферических артерий (нарушение функции) или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, из-за усиления бронхоспазма). Однако кардиоселективность относительна и снижается с увеличением дозы. Даже кардиоселективные бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол) не оказывают неблагоприятного действия на уровень сывороточных липидов, также они реже вызывают выраженную брадикардию.

Бета-блокаторы оказывают нежелательное влияние на центральную нервную систему (ЦНС) (нарушение сна, утомляемость, апатия) и усугубляют депрессию. Надолол имеет наименьшее влияние на ЦНС и является препаратом выбора, когда необходимо избежать это побочное действие. Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с атриовентрикулярной блокадой или дисфункцией синусового узла 2-й или 3-й степени. Бета-блокаторов обычно следует избегать у пациентов с астмой, поскольку помимо бронхоспазма они также могут вызывать резистентность к воздействию ингаляционных или пероральных агонистов бета-рецепторов (3).

Дигидропиридины (см. таблицу Пероральные блокаторы кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии [Oral Calcium Channel Blockers for Hypertension]) являются мощными периферическими вазодилататорами и снижают артериальное давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); они иногда вызывают рефлекторную тахикардию.

Негидропиридиновые верапамил и дилтиазем, замедляют сердечный ритм, ухудшают атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда. Эти препараты противопоказаны пациентам с 2-й и 3-й степенью атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Следует избегать использования блокаторов кальциевых каналов короткого действия из-за повышенного риска острого инфаркта миокарда (1).

Блокаторы кальциевых каналов предпочтительнее бета-адреноблокаторов для применения у пациентов со стабильной стенокардией и бронхоспастическими нарушениями, с коронарными спазмами или синдромом Рейно.

Алискирен, прямой ингибитор ренина, назначается при лечении артериальной гипертензии.

Как и ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, алискирен вызывает повышение сывороточного креатинина и калия. Алискирен не следует сочетать с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов к ангиотензину II у больных с сахарным диабетом или болезнью почек (СКФ < 60 мл/мин). Он также противопоказан во время беременности.

Прямые вазодилататоры, включая. миноксидил и гидралазин (см. таблицу Прямые вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии), действуют непосредственно на кровеносные сосуды, независимо от вегетативной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, в т. ч. таких как задержка воды и натрия и гипертрихоз, который плохо переносится женщинами. Миноксидил должен быть препаратом резерва для лечения тяжелой, рефрактерной артериальной гипертензии.

Гидралазин можно применять во время беременности (например, при преэклампсии) и как дополнение к антигипертензивной терапии. Гидралазин (особенно в дозах > 200 мг/день) ассоциирован с лекарственно-индуцированной волчанкой, которая проходит после прекращения приема препарата (1). Он также связан с с лекарственно-индуцированным антинейтрофильным цитоплазматическим антителом (АНЦА)-ассоциированным васкулитом (2).

Основные классы диуретиков, используемых при гипертензии (см. таблицу Пероральные диуретики при лечении гипертензии):

• Петлевые диуретики

• Калийсберегающие диуретики

• Тиазидные диуретики

Диуретики умеренно уменьшают объем плазмы и снижают сосудистое сопротивление, возможно, путем перемещения натрия из внутриклеточного пространства во внеклеточное.

Петлевые диуретики используются для лечения гипертонии только у пациентов, у которых расчетная СКФ < 30 мл/мин; эти диуретики назначают не реже двух раз в день (за исключением торасемида, который можно давать один раз в день).

Хотя калийсберегающие диуретики не вызывают гипокалиемию, гиперурикемию или гипергликемию, они не так эффективны в отношении контроля АД, как тиазидные диуретики, а потому они не используются в качестве первичной терапии. В калийсберегающих диуретиках и препаратах калия нет необходимости, если пациент получает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, т.к. эти препараты повышают уровень калия в сыворотке крови.

Чаще всего используются диуретики тиазидного типа (тиазидные и тиазидоподобные диуретики). Распространенные препараты этого класса с преимуществами в отношении смертности включают хлорталидон и индапамид. Хотя ранее считалось, что тиазидные диуретики неэффективны у пациентов с 4 стадией хронической болезни почек, было показано, что хлорталидон эффективен в улучшении артериального давления у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин (1). Кроме других антигипертензивных эффектов, тиазидные диуретики вызывают вызывают незначительную вазодилатацию при условии нормального внутрисосудистого объема. Тиазидоподобные диуретики (например, хлорталидон, индапамид) предпочтительнее гидрохлоротиазида из-за их более высокой эффективности (2) и большей продолжительности действия. Тиазидные диуретики могут незначительно повышать уровень холестерина в сыворотке крови (преимущественно холестирин ЛПНП) и также повышать уровень триглицеридов, хотя эти эффекты не могут сохраняться > 1 года (3). Более того, уровень повышается только у некоторых пациентов. Повышение наиболее выражено к 4-й неделе лечения и может быть снижено гиполипидемической диетой. Вероятность небольшого повышения уровня липидов не является противопоказанием для применения диуретиков у пациентов с дислипидемией.

Все диуретики, за исключением калийсберегающих диуретиков, действующих преимущественно в дистальных канальцах (например, спиронолактон), вызывают значительную потерю калия, поэтому необходим контроль уровня калия в сыворотке крови ежемесячно до тех пор, пока его уровень не стабилизируется. До нормализации уровня калия калиевые каналы в артериальной стенке закрыты, и вазоконстрикция делает достижение целевого артериального давления затруднительным. Пациенты с уровнем калия < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л) должны дополнительно получать препараты калия. Прием кальция можно продолжать в течение длительного времени в более низких дозах или добавить в схему лечения калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид). Пищевые добавки с калием или назначение калийсберегающих диуретиков также рекомендуются всем пациентам, принимающим дигоксин, имеющим диагностированное заболевание сердца, патологические изменения на ЭКГ, эктопию или аритмии, или пациентам, у которых развиваются эктопические нарушения ритма или аритмии на фоне приема диуретиков.

У большинства пациентов с сахарным диабетом прием тиазидных диуретиков не приводит к нарушению компенсации сахарного диабета. Редко диуретики провоцируют появление или ухудшают течение сахарного диабета 2-го типа у пациентов с метаболическим синдромом.

Наследственной предрасположенностью, возможно, объясняются некоторые случаи подагры вследствие диуретик-индуцированной гиперурикемии. Диуретик-индуцированная гиперурикемия без подагры не требует лечения или отмены диуретика.

Мочегонные средства могут незначительно повысить смертность у пациентов с сердечной недостаточностью без застойных явлений в легких, особенно у тех пациентов, которые также принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II и не употребляли жидкости, по крайней мере 1400 мл (48 унций) в день. Повышенная смертность, вероятно, связана с диуретик-индуцированной гипонатриемией и гипотонией.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.