Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический или дыхательный ацидоз. Клинические проявления могут быть связаны с сопутствующей гипокальциемией и включают тетанию. Диагноз устанавливают по уровню фосфатов в сыворотке. Терапия включает ограничение потребления фосфатов и введение антацидов, связывающих фосфаты, таких как карбонат кальция.
(См. также Обзор нарушений концентрации фосфата (Overview of Disorders of Phosphate Concentration)).
Этиология гиперфосфатемии
Причиной гиперфосфатемии обычно является
Снижение почечной экскреции фосфата
Почечная недостаточность на поздних стадиях (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 30 мл/минуту) уменьшает экскрецию в степени, достаточной для увеличения содержания фосфатов в сыворотке. Нарушение экскреции фосфатов с мочой, даже в отсутствие хронического заболевания почек, наблюдается также при псевдогипопаратиреозе, гипопаратиреозе и подавлении функции паращитовидных желез (как от гиперкальциемии вследствие избытка витамина А или витамина D либо гранулематозного заболевания).
Причиной гиперфосфатемии может быть и перемещение настолько большого количества фосфатов из клеток в ЭЦЖ, что это превышает экскреторную способность почек. Этот трансцеллюлярный сдвиг наиболее часто встречается при
Диабетическом кетоацидозе (несмотря на снижение общего количества фосфата в организме)
Травмы с размозжением тканей
Атравматический рабдомиолиз
Генерализованные системные инфекции
Гиперфосфатемия развивается также при избыточном приеме фосфатов и иногда – при злоупотреблении клизмами с фосфатами.
В случаях гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни или макроглобулинемии), дислипидемии, гемолиза или гипербилирубинемии гиперфосфатемия может быть ложной.
Патофизиология гиперфосфатемии
Гиперфосфатемия играет важнейшую роль в развитии вторичного гиперпаратиреоза и почечнойостеодистрофии у пациентов с запущенными стадиями хронической патологии почек или находящихся на диализе.
Гиперфосфатемия может приводить к отложению кальция в мягких тканях, особенно в тех случаях, когда произведение кальций×фосфат у пациентов с хронической болезнью почек длительно остается > 55 мг2/дл2 (4,4 ммоль2/л2).
Кальцификации мягких тканей в коже оказывается одной из причин чрезмерного зуда при терминальной почечной недостаточности тех, кто находится на хроническом диализе. Сосудистая кальцификация также встречается у диализных пациентов с хронически повышенными уровнями продуктов кальция × фосфатов; такая сосудистая кальцификация является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта, инфаркта миокарда, а также хромоты.
Симптомы и признаки гиперфосфатемии
У большинства пациентов с гиперфосфатемией симптомы отсутствуют, но при сопутствующей гипокальциемии могут возникать симптомы последней, включая тетанию.
Кальцификация мягких тканей при хронической болезни почек встречается часто; она проявляется легко пальпируемыми твердыми подкожными узелками, вышележащая кожа часто расцарапана. При визуализирующих исследованиях часто выявляют кальцификацию сосудов, выстилающую крупные артерии.
Диагностика гиперфосфатемии
Концентрация фосфата > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л)
Гиперфосфатемию диагностируют по результатам определения концентрации фосфатов.
В отсутствие очевидной причины гиперфосфатемии (например, рабдомиолиза, распада опухоли, почечной недостаточности, избыточного приема фосфат содержащих слабительных) оправданы дополнительные исследования для исключения гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, при которых органы-мишени резистентны к действию паратиреоидного гормона (ПТГ).
Также необходимо исключить ложное повышение уровня фосфата в сыворотке, определяя концентрации в ней белка, липидов и билирубина.
Лечение гиперфосфатемии
Ограничение фосфатов
Фосфат-связывающий препарат
Иногда солевой диурез или гемодиализ
Краеугольным камнем лечения больных с тяжелым хроническим заболеванием почек является ограничение потребления фосфатов, что обычно требует исключения из диеты продуктов, содержащих большое количество фосфатов, и приема с пищей фосфат-связывающих веществ. Несмотря на то, что антациды, содержащие алюминий, достаточно эффективны, они не должны использоваться в качестве фосфат-связывающих препаратов у больных с терминальной стадией почечной недостаточности из-за возможности деменции и остеомаляции, связанной с алюминием.
Карбонат кальция и ацетат кальция часто используются в качестве фосфат-связывающих препаратов. Но их применение требует тщательного наблюдения из-за возможности чрезмерного образования продуктов кальция × фосфатов, вызывающего кальцификацию сосудов у пациентов на диализе, принимающих кальцийсодержащие биндеры.
Фосфат-связывающая смола без кальция, севеламер, широко используется у пациентов на диализе. Его назначают перорально в дозах 800–2400 мг 3 раза в день с едой. Карбонат лантана является еще одним фосфат-связывающим препаратом, который не содержит кальция и используется у пациентов на диализе. Его назначают в дозах 500-1000 мг 3 раза в день перорально с едой.
Сахарозный комплекс гидроксида железа сочетает в себе элементарное железо со связыванием фосфатов, потому что многим пациентам, находящимся на диализе, необходимо и то, и другое. Его назначают в дозе 500 мг перорально 3 раза в день во время еды.
Гемодиализ действительно удаляет некоторые количество фосфатов, но оно не достаточно для того, чтобы предотвратить выраженную гиперфосфатемию у большинства пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии без перечисленных выше диетических вмешательств.
Солевой диурез можно использовать для усиления удаления фосфатов в случаях острой гиперфосфатемии у пациентов с интактной функцией почек. Гемодиализ может снизить уровень фосфатов в случаях тяжелой острой гиперфосфатемии.
Основные положения
Обычной причиной возникновения гиперфосфатемии служат поздние стадии почечной недостаточности; менее распространенные причины – гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз.
В большинстве случаев заболевание протекате бессимптомно, но при гипокальциемии может развиться тетания.
Лечение заключается в ограничении фосфатов в пище; иногда назначают препараты, связывающие фосфаты.
Может потребоваться форсированный солевой диурез или гемодиализ.