Гипонатриемия – снижение концентрации натрия в сыворотке до < 136 мЭкв/л (< 136 ммоль/л), обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся прием диуретиков, диарея, сердечная недостаточность, заболевания печени, заболевания почек и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Клинически гипонатриемия, особенно острая, проявляется главным образом неврологическими симптомами (из-за осмотического перемещения воды в клетки головного мозга и его отека), которые включают головную боль, спутанность сознания и ступор; могут развиваться судороги и кома. Диагноз устанавливают на основании измерения сывороточного натрия. Установить причину заболевания помогают определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки крови и мочи, а также оценка объема внеклеточной жидкости пациента. Лечение сводится к ограничению потребления воды и стимуляции потери жидкости, восполнению дефицита натрия и коррекции заболевания, вызывающего нарушение.
(См. также Баланс воды и натрия (Water and Sodium Balance)).
Этиология гипонатриемии
Гипонатриемия отражает избыток общего количества воды (ОКВ) в организме по отношению к общему содержанию натрия. Поскольку общее содержание натрия тесно связано с объемом экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), гипонатриемию необходимо рассматривать в контексте гипо-, эу- и гиперволемии (см. таблицу Основные причины гипонатриемии). Следует помнить, что объем ЭЦЖ – это не то же самое, что эффективный объем плазмы. Например, снижение эффективного объема плазмы может иметь место на фоне не только уменьшения (как при приемке диуретиков или при гемораргическом шоке), но и увеличения объема ЭЦЖ (например, при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии, синдроме повышенной проницаемости капилляров). Иногда гипонатриемии способствуют несколько факторов.
Иногда низкие показатели уровня натрия в сыворотке крови вызваны избытком определенных веществ (например, глюкозы, липидов) в крови (транслокационная гипонатриемия, псевдогипонатриемия), а не дисбалансом воды и натрия.
Основные причины гипонатриемии
Механизм | Категория | Примеры |
|---|---|---|
Гиповолемическая гипонатриемия | ||
Снижение общего количества воды (ОКВ) и натрия при относительно бóльшем снижении натрия | Потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт* | Диарея Рвота |
Потери жидкости из сосудов в другие компартменты тела ("третье пространство")* | Перитонит | |
Почечные потери | Диуретики (например, тиазиды) Минералокортикоидная недостаточность Осмотический диурез (глюкоза, мочевина, маннитол) «Сольтеряющие» нефропатии (интерстициальный нефрит, кистозная болезнь мозгового вещества, частичная обструкция мочевых путей, поликистозная болезнь почек) | |
Эуволемическая гипонатриемия | ||
Повышение ОКВ при общем содержании натрия в организме, близком к нормальному | Медицинские препараты | Тиазидные диуретики, барбитураты, карбамазепин, хлорпропамид, опиоиды, толбутамид, винкристин 3,4-Метилендиоксиметамфетамин (МДМА [экстази]) Возможно циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), окситоцин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). |
Эндокринные нарушения | Надпочечниковая недостаточность, например, при Аддисоновой болезни Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) | |
Чрезмерное потребление жидкости | Первичная полидипсия | |
Состояния, повышающие неосмотическую секрецию вазопрессина (АДГ): | Эмоциональный стресс Тошнота Боль Послеоперационные состояния | |
Гиперволемическая гипонатриемия | ||
Повышение общего содержания натрия в организме с относительно бóльшим увеличением ОКВ | Внепочечная патология | |
Заболевания почек | ||
*Потери через желудочно-кишечный тракт и в третье пространство приводят к гипонатриемии в том случае, когда восполняются растворами, более гипотоничными, чем теряемая жидкость. | ||
Гиповолемическая гипонатриемия
(См. также Гиповолемия (Volume Depletion)).
Это состояние характеризуется дефицитом как общего содержания воды, так и общего содержания натрия, но потеря натрия превышает потерю воды; дефицит натрия и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Для сохранения объема циркулирующей крови секреция вазопрессина (антидиуретического гормона АДГ) повышается, не смотря на снижение осмоляльности сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.
Внепочечные потери жидкости (как при потере натрийсодержащих жидкостей при длительной рвоте, тяжелой диарее или секвестрации жидкости в третьем пространстве) (см. таблицу Состав жидких сред организма) могут вызвать гипонатриемию обычно в тех случаях, когда эти потери компенсируются приемом воды в чистом виде или растворов с низким содержанием натрия (см. таблицу Примерное содержание натрия), а также внутривенным введением гипотонических растворов. Значительное уменьшение объема ЭЦЖ также вызывает секрецию вазопрессина, что приводит к задержке воды почками и, следовательно, усугубляет гипонатриемию. При внепочечных причинах гиповолемии концентрация натрия в моче, как правило, составляет < 10 мЭкв/л (< 10 ммоль/л), поскольку при потери жидкости натрий всегда задерживается почками.
Состав жидких сред организма
Желудочный сок | 20–80 | 5–20 | 100–150 |
Панкреатические | 120–140 | 5–15 | 90–120 |
Содержимое тонкой кишки | 100–140 | 5–15 | 90–130 |
Желчь | 120–140 | 5–15 | 80–120 |
Выделения из илеостомы | 45–135 | 3–15 | 20–115 |
Диарея | 10–90 | 10–80 | 10–110 |
Пот | 10–30 | 3–10 | 10–35 |
Ожоги | 140 | 5 | 110 |
Примерное содержание натрия в распространенных напитках
Напиток | Натрий (мЭкв/л или ммоль/л) |
|---|---|
Яблочный сок | 1,3 |
Пиво | 2,2 |
Кофе | 1 |
Кола | 5–6,5 |
Диетическая кола | 4,5–6,5 |
Легкое пиво | 1,3 |
Апельсиновый сок | 3,7 |
Спортивный напиток | 8–33 |
Вода (включая воду из-под крана) | < 1 |
Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, характерны для минералокортикоидной недостаточности, терапии тиазидными диуретиками, осмотического диуреза или «сольтеряющей» нефропатии. Последний термин объединяет группу собственно почечных нарушений с первичной канальцевой дисфункцией. Эта группа включает интерстициальный нефрит, кистозную болезнь мозгового вещества почек, первичную обструкцию мочевых путей и (иногда) поликистозную болезнь почек.
Отличить почечные причины гиповолемической гипонатриемии от внепочечных обычно позволяет анамнез. Продолжающиеся почечные потери жидкости также можно дифференцировать от внепочечных по неадекватно высокой концентрации натрия в моче (> 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]). Уровень концентрации натрия в моче теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества бикарбонатов в мочу, поскольку экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации хлорида в моче.
Диуретики могут также причинить гиповолемическую гипонатриемию. Тиазидные диуретики, в частности, снижают способность почек разводить мочу и повышают экскрецию натрия. Снижение объема неосмотически стимулирует секрецию вахопрессина, который задерживает воду и тем самым усугубляет гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия обуславливает перемещение натрия в клетки и усиливает секрецию вазопрессина, вследствие чего повышается степень тяжести гипонатриемии. Этот эффект приема тиазидных диуретиков может сохраняться до 2 недель после их отмены; однако в это время гипонатриемию можно купировать восполнением дефицита калия и воды (при тщательном контроле потребления жидкости). У пожилых пациентов диурез натрия обычно повышен, и они особенно предрасположены к тиазидной гипонатриемии, тем более при предсуществующем нарушении способности почек к экскреции свободной воды. Иногда у таких пациентов через несколько недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия. Петлевые диуретики вызывают гипонатриемию гораздо реже.
Эуволемическая гипонатриемия
При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание натрия и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.
Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи/день, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.
Избыточное потребление воды может также вызывать эуволемическую гипонатриемию при болезни Аддисона, гипотиреозе или неосмотической секреции вазопрессина (например, в следствие стресса, во время послеоперационного периода, при применении препаратов, таких как хлорпропамид, толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин или карбамазепин). Послеоперационная гипонатриемия чаще всего связана с сочетанием неосмотической секреции вазопрессина с введением гипотонических растворов после операции. Одни лекарственные вещества (циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные препараты, хлорпропамид) потенцируют почечный эффект эндогенного вазопрессина, другие (например, окситоцин) обладают прямым вазопрессин-подобным действием на почки. Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином (МДМА [экстази]) приводит к гипонатриемии в следствие провоцируемого избыточного потребления воды и усиления секреции вазопрессина. Все это приводит к недостаточной экскреции воды. Диуретики вызывают гипонатриемию или играют роль в ее развитии в тех случаях, когда другие факторы обусловливают задержку воды или ее чрезмерное потребление.
Еще одной причиной эуволемической гипонатриемии является синдром неадекватной секреции АДГ (СНС АДГ).
Эуволемическая гипонатриемия может развиваться довольно быстро во время трансуретральной резекции простаты, цистоскопических или гистероскопических процедур, когда в качестве ирриганта используется гипотоническая жидкость. Раннее распознавание крайне важно, поскольку отек мозга может быть вызван быстрым развитием гипотонии. Биполярная электрокоагуляция, при которой используются изотонические ирригационные растворы, предпочтительнее монополярной электрокоагуляции, при которой используются гипотонические растворы. Если необходимо использовать гипотоническую жидкость, то для минимизации ее всасывания используют ограниченный объем орошения, низкое давление инфузии и ограниченную продолжительность операции. При превышении заранее установленных порогов всасывания гипотонического ирриганта (1000–2000 мл, в зависимости от массы тела) процедуру необходимо прервать.
Гиперволемическая гипонатриемия
Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется увеличением общего содержания натрия (и соответственно – объема ЭЦЖ) и общего содержания воды на фоне значительно большего увеличения ОКВ. Гиперволемическая гипонатриемия развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся отеками (например, при сердечной недостаточности, циррозе печени). Реже гипонатриемию регистрируют при нефротическом синдроме, хотя это может быть псевдогипонатриемией (связанной с эффектом повышенного уровня липидов). Во всех этих случаях снижение эффективного объема циркуляции стимулирует секрецию вазопресина и образование ангиотензина II. В развитии гипонатриемии принимают участие следующие факторы:
Антидиуретическое воздействие вазопрессина на почки
Непосредственное нарушение почечной экскреции воды ангиотензином II
Сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Стимуляция жажды ангиотензинном II
Экскреция натрия с мочой обычно <10 мЭкв/л (< 10 ммоль/л), а осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ)
Синдром неадекватной секреции АДГ (вазопрессина) объясняется избыточным высвобождением вазопрессина. Этот синдром характеризуется немаксимальным разведением мочи на фоне гипоосмоляльности плазмы (гипонатриемии) без снижения или увеличения объема ЭЦЖ, эмоционального стресса, боли, действия диуретиков или других препаратов, стимулирующих секрецию вазопрессина (например, хлорпропамида, карбамазепина, винкристина, клофибрата, нейролептиков, аспирина, ибупрофена), а также дисфункции сердца, печени, почек, надпочечников или щитовидной железы. СНСАДГ развивается при множестве патологических состояний (см. таблицу Заболевания, связанные с СНС АДГ).
Гипонатриемия при СПИДе
Гипонатриемию обнаруживают у > 50% госпитализированных больных СПИДом. Возможными причинами гипонатриемии в этих случаях являются:
Применение лекарственных средств, нарушающих экскрецию воды почками
Введение гипотонических растворов
Нарушение функции почек
Неосмотическое высвобождение вазопрессина вследствие уменьшения объема внутрисосудистой жидкости
Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или центральной нервной системы может обусловить развитие СНС АДГ.
Церебральный сольтеряющий синдром
Гипонатриемия часто встречается у пациентов с патологией головного мозга, включая сотрясение мозга, внутричерепное кровоизлияние, энцефалит, менингит и опухоли ЦНС. Чаще всего она развивается вследствие SIADH или реже – дефицита глюкокортикоидов. Тем не менее церебральный сольтеряющий синдром был признан некоторыми как отдельное явление, затрагивающее небольшую группу этих пациентов, особенно с субарахноидальными кровоизлияниями. Считается, что церебральный сольтеряющий синдром обусловлен либо снижением функции симпатической нервной системы, либо секрецией циркулирующего фактора, снижающего реабсорбцию натрия в почках. Он характеризуется низким содержанием натрия в сыворотке (< 135 мосмоль/л [ммоль/л]) с низкой осмоляльностью плазмы (< 275 мосмоль/л [ммоль/л]) и высокой осмоляльностью мочи (> 100 мосмоль/л [ммоль/л] и часто > 300 мосмоль/л [ммоль/л]). Содержание натрия в моче обычно > 40 мЭкв/л (> 40 ммоль/л), а уровень мочевой кислоты в сыворотке низкий. Церебральный сольтеряющий синдром отличается от синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) реакцией на физиологический раствор. Потеря натрия в результате церебрального синдрома потери соли компенсируется при помощи изотонического солевого раствора, в то время как SIADH – нет.
Симптомы и признаки гипонатриемии
Симптомы в основном связаны с дисфункцией центральной нервной системы. Однако, когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании натрия в организме, также возникают признаки снижения объема или увеличения объема ЭЦЖ. В целом, у пациентов пожилого возраста и/или хронически больных с гипонатриемией развивается больше симптомов, чем у молодых и/или у в остальном здоровых людей. Более тяжелая симптоматика характерна также для быстро развивающейся гипонатриемии. Симптомы обычно возникают при падении эффективной осмоляльности плазмы до < 240 мосмоль/л (< 240 ммоль/л). Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики (изменение личности, сонливость и спутанность сознания). Снижение уровня натрия в сыворотке < 115 мЭкв/л (< 115 ммоль/л) грозит ступором, нейромышечной гипервозбудимостью, гиперрефлексией, судорогами, комой и смертью.
У женщин пременопаузального возраста острая гипонатриемия иногда приводит к тяжелому отеку мозга, что связано, вероятно, с ингибирующим действием эстрогенов и прогестерона на Na+-K+-АТФазу головного мозга и торможением выведения растворенных веществ из мозговых клеток. В результате возникают инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза и (иногда) синдром осмотической демиелинизации или грыжа мозгового ствола.
Диагностика гипонатриемии
Измерение уровня электролитов в сыворотке и моче и определение осмоляльности
Клиническая оценка степени гидратации
Оценка функции почек, надпочечников, щитовидной железы, печени и сердца
Гипонатриемию иногда подозревают на фоне неврологических нарушений при наличии факторов риска. Поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.
Исключение транслокационной гипонатриемии и псевдогипонатриемии
Уровень натрия в сыворотке может быть низким при тяжелой гипергликемии (или при экзогенном введении маннитола или глицерина), что увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг/дл (5,55 ммоль/л) сверх нормы снижает уровень натрия на 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л). Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией воды через клеточные мембраны.
Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки может наблюдаться при тяжелой гиперлипидемии, чаще всего гипертриглицеридемии или крайней степени гиперпротеинемии, что иногда встречается при множественной миеломе, поскольку липид или белок занимают место в объеме сыворотки, взятой для анализа; концентрация натрия в самой сыворотке не изменяется. Этот артефакт влияет на работу аутоанализаторов во многих клинических лабораториях. Решить эту проблему помогают методы измерения электролитов сыворотки с использованием прямых ионоселективных электродов. Такие прямые ионоселективные электроды доступны в некоторых больничных лабораториях по специальному заказу, но также используются в большинстве стационарных анализаторов у постели больного. Эти анализаторы можно применять для исключения псевдогипонатриемии. Существуют формулы для оценки влияния этих нарушений на измерение уровня натрия.
Установление причины
Установить причину гипонатриемии бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез (например, значительные потери жидкости из-за рвоты или поноса, болезнь почек, неконтролированное потребление жидкости, прием препаратов, стимулирующих секрецию вазопресина или усиливающих действие вазопресина).
О некоторых причинах можно судить по степени гидратации, особенно при наличии наглядных признаков уменьшения или увеличения объема (см. таблицу Частые причины уменьшения объёма).
При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна и в типичных случаях может лечиться введением гипотонических растворов.
При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек).
Для определения причины эуволемической гипонатриемии, а также в сомнительных случаях степени гидратации необходимо провести дополнительные лабораторные исследования.
Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. При эуволемической гипонатриемии необходимо проверять также функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность на фоне эуволемии должна сопровождаться выделением большого количества разведенной мочи (т.е. с осмоляльностью <100 мосмоль/кг [< 100 ммоль/кг] и удельным весом <1,003). Низкие уровни натрия (< 130 мосмоль/л [ммоль/л]) и осмоляльности сыворотки крови (< 275 мосмоль/л [ммоль/л]) и несоответственная низкой осмоляльности сыворотки высокая осмоляльность мочи (120–150 ммоль/л [120–150 мосмоль/кг]) указывают на объемную перегрузку, снижение объема, СНСАДГ или церебральный сольтеряющий синдром. Дифференциальная диагностика объемной перегрузки и снижения объема основана на клинических признаках.
Отсутствие объемной перегрузки и снижения объема указывает на СНС АДГ. При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины крови (АМК) и креатинина в крови нормальны, а содержание мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижено. Концентрация натрия в моче обычно > 30 мЭкв/л (30 ммоль/л), а фракционная экскреция натрия > 1% (расчет – см. Оценка состояния пациента с заболеваниями почек).
При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции натрия его концентрация в моче должна быть < 20 мЭкв/л (< 20 ммоль/л). При концентрации > 20 мЭкв/л (> 20 ммоль/л) натрия в моче у гиповолемических пациентов следует предполагать дефицит минералокортикоидов или «сольтеряющую» нефропатию. На надпочечниковую недостаточность указывает гиперкалиемия.
У пациентов с гипонатриемией и уровнем натрия в моче > 40 мЭкв/л (> 40 ммоль/л), которые недавно перенесли черепно-мозговую травму или хирургическое вмешательство на ЦНС, следует рассмотреть диагноз церебрального сольтеряющего синдрома.
Лечение гипонатриемии
При гиповолемии: 0,9% солевой раствор
При гиперволемии: ограничение жидкости и иногда диуретики, в отдельных случаях –антагонисты вазопрессина
При эуволемии: устранение причины
При тяжелой, резко возникшей или симптоматической гипонатриемии – быстрая частичная коррекция гипертоническим (3%) физраствором
Гипонатремия может составлять угрозу жизни и требует скорейшего диагностирования и надлежащего лечения. Однако слишком быстрая коррекция гипонатриемии может вызвать неврологические осложнения, такие как синдром осмотической демиелинизации. Рекомендации по темпам коррекции натрия говорят, что концентрацию натрия в сыворотке крови
Не следует увеличивать более чем на 8 мЭкв/л (8 ммоль/л) в течение первых 24 часов
Необходимо проводить коррекцию не быстрее, чем 0,5 мЭкв/л/час (0,5 ммоль/л/час), за исключением первых нескольких часов лечения тяжелой гипонатриемии (скорость замещения до 2 мЭкв/л/час (2 ммоль/л/час)
Степень гипонатриемии, длительность и скорость возникновения, а также симптомы пациента используются для определения наиболее подходящего лечения. Даже при тяжелой гипонатриемии
У пациентов с гиповолемией на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень натрия в сыворотке крови составляет < 120 мЭкв/л (< 120 ммоль/л), восстановление внутрисосудистого объема не всегда полностью устраняет гипонатриемию; может потребоваться ограничение перорального потребления свободной воды до 500–1000 мл/24 часа.
При гиперволемии на фоне задержки натрия почками (например, при сердечной недостаточности, циррозе печени, или нефротическом синдроме) и разведения необходимо ограничить потребление жидкости в совокупности с применением лечения, направленного на устранение основного заболевания. Рефрактерная гипонатриемия у пациентов с сердечной недостаточностью поддается лечению ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сочетании с петлевыми диуретиками. В других случаях, если простое ограничение жидкости не дает эффекта, применяют петлевые диуретики в возрастающих дозах, иногда в сочетании с внутривенным введение 0,9% солевого раствора. Необходимо восполнять потери калия и других электролитов с мочой. При более тяжелой гипонатриемии, не поддающейся коррекции диуретиками, для контроля объема ЭЦЖ в условиях введения 0,9% солевого раствора приходится периодически или постоянно проводить гемофильтрацию. Тяжелая или устойчивая гипонатриемия обычно наблюдается лишь при приближении конечной стадии заболеваний сердца или печени.
При эуволемии в первую очередь пытаются устранить причину гипонатриемии (например, гипотиреоз, надпочечниковую недостаточность, применение диуретиков). При СНС АДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (250–500 мл/24 часа). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с внутривенным введение 0,9% солевого раствора. Длительность эффекта зависит от успешности лечения основного заболевания. Если оно не поддается терапии (например, при метастазах рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь применение демеклоциклина по 300–600 мг перорально каждые 12 часов, который нарушает способность почек концентрировать мочу. Тем не менее, демеклоциклин используется не часто в связи с возможностью возникновения острой почечной недостаточности, обусловленной действием данного лекарственного средства. Внутривенное введение кониваптана (антагониста рецепторов вазопрессина) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией. Пероральный толваптан является еще одним антагонистом рецепторов вазопрессина с действием, подобным кониваптану. Применение толваптана ограничено до 30 дней из-за потенциальной токсичности для печени, этот препарат не должен использоваться у пациентов с гиповолемией, заболеваниями печени или почек.
Легкая и умеренная формы гипонатриемии
Коррекция бессимптомной гипонатриемии от легкой до средней тяжести (т.е., уровень натрия в сыворотке от ≥ 121 до < 135 мЭкв/л [≥ 121 и < 135 ммоль/л]) обычно не требует больших усилий. При гипонатриемии, индуцированной диуретиками, достаточно просто отменить их прием, хотя некоторые пациенты нуждаются в добавках натрия или калия. Подобно этому, когда причиной легкой гипонатриемии служит парентеральное введение гипотонических растворов на фоне нарушения экскреции воды, достаточно просто изменить инфузионную терапию.
Тяжелая гипонатриемия
При лечении тяжелой гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке крови < 121 мЭкв/л [< 121 ммоль/л]; эффективная осмоляльность < 240 мосмоль/кг [< 240 ммоль/л]) у пациентов с асимптоматическим течением болезни можно без опасений назначить резкое ограничение потребления жидкости.
У пациентов с неврологическими симптомами (например, помутнением сознания, сонливостью, судорогами, комой) лечение более спорно. Разногласия касаются в основном необходимой скорости и степени коррекции гипонатриемии. В основном, многие специалисты рекомендуют повышать уровень натрия в сыворотке крови не больше, чем на 1 мЭкв/л в час (1 ммоль/л в час). Однако при судорогах или значительном нарушении сознания скорость коррекции в первые 2–3 часа может достигать 2 мЭкв/л в час (2 ммоль/л в час). Как бы то ни было, увеличение должно быть ≤ 8 мЭкв/л (≤ 8 ммоль/л) в течение первых 24 часов. Более интенсивная коррекция грозит развитием синдрома осмотической демиелинизации.
Быстро развивающаяся гипонатриемия
Острая быстро развивающаяся гипонатриемия (т.е., в пределах < 24 часов) представляет собой особый случай. Такое быстрое развитие может происходить в следующих случаях:
Острая психогенная полидипсия
Применение препарата метилендиоксиметамфетамин (МДМА; экстази)
Послеоперационные пациенты, получившие гипотоническую жидкость во время операции
Бегуны на марафонскую дистанцию, которые заменяют потерю пота гипотоническими жидкостями
Быстро развивающаяся гипонатриемия является проблематичной, поскольку клеткам центральной нервной системы не хватает времени на удаление некоторых внутриклеточных осмолярных соединений, используемых для сбалансирования внутри- и внеклеточной осмолярности. Таким образом, внутриклеточная среда становится относительно гипертонической по сравнению с сывороточной, что приводит к внутриклеточным перемещениям жидкости в организме, которые могут быстро вызвать отек мозга, потенциально прогрессирующего до дислокации мозга и смерти. Таким больным показана быстрая коррекция гипертоническим солевым раствором, даже когда неврологические симптомы выражены слабо (например, при беспамятстве). При более серьезных неврологических симптомах, в том числе судорогах, показана быстрая коррекция натрия гипертоническим солевым раствором до уровня от 4 до 6 мЭкв/л (от 4 до 6 ммоль/л). Пациент должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии, а уровень натрия в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 2 часа. После того, как уровень натрия увеличится до 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л), скорость коррекции необходимо уменьшить, чтобы уровень натрия в сыворотке крови не поднимался до > 8 мЭкв/л (> 8 ммоль/л) в первые 24 часа.
Гипертонический солевой раствор
При введении гипертонического (3%) солевого раствора (с концентрацией натрия 513 мЭкв/л [513 ммоль/л]), требуется частое (каждые 2 часа) определение уровня электролитов. В некоторых ситуациях гипертонический раствор натрия хлорида можно использовать в комбинации с петлевым диуретиком. Для прогнозирования ответа на натрий при назначении гипертонического солевого раствора есть формулы, однако они являются лишь приблизительными рекомендациями и не уменьшают необходимости частого контроля уровней электролитов. Например, при гиповолемической гипонатриемии после восполнения объема уровень натрия может нормализоваться очень быстро, что устраняет гиповолемическую стимуляцию секреции вазопрессина и, следовательно, вызывает повышенную экскрецию воды почками.
Другие рекомендации включают введение десмопрессина 1–2 мкг каждые 8 часов одновременно с гипертоническим раствором. Десмопрессин предотвращает непредсказуемый водный диурез, который может следовать за резкой нормализацией эндогенного вазопрессина, что может возникать, когда основное расстройство, вызывающее гипонатриемию, исправляется. После того как натрий был скорректирован с соответствующей скоростью в течение 24 часов, введение десмопрессина прекращают. Затем может быть прекращено введение гипертонического солевого раствора или, если он требуется для продолжения коррекции гипонатриемии, его введение продолжают.
Для пациентов с быстро развивающейся гипонатриемией и неврологическими симптомами быстрая коррекция достигается путем подачи 100 мл гипертонического солевого раствора внутривенно в течение 15 минут. Эта доза может повторяться однократно, если неврологические симптомы все еще присутствуют.
При судорогах или коме и более медленном развитии гипонатриемии, гипертонический раствор вводят со скоростью ≤ 100 мл/час на протяжении 4–6 часов в количестве, достаточном для повышения уровня натрия в сыворотке на 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л). Это количество (в мЭкв или ммоль) может быть рассчитано с использованием следующией формулы дефицита натрия (Na)
Где для мужчин ОКВ = 0,6 ×вес тела (в кг), а для женщин 0,5 × вес тела.
Например, количество натрия, необходимое для повышения уровня натрия в сыворотке мужчины весом 70 кг со 106 до 112 мЭкв/л, можно рассчитать следующим образом:
Поскольку в гипертоническом растворе содержится 513 мЭкв (ммоль) натрия/л, для повышения уровня натрия в сыворотке со 106 до 112 мЭкв/л (ммоль/л) нужно примерно 0,5 л такого раствора. Для достижения скорости коррекции 1 мЭкв/л/ч этот объем 0,5 л будет вводиться в течение примерно 6 часов.
В первые часы терапии тщательно следят за концентрацией натрия в сыворотке и при необходимости вносят поправки в расчеты. Пациенты с судорогами, комой или измененным психическим состоянием нуждаются в поддерживающей терапии, которая может включать эндотрахеальную интубацию, искусственную вентиляцию и бензодиазепины (например, лоразепам 1–2 мг внутривенно каждые 5–10 минут при необходимости) при судорогах.
Пациентам, имеющим признаки церебрального сольтеряющего синдрома, не следует ограничивать потребление жидкости, поскольку это может вызвать спазм сосудов головного мозга. Хотя изотонический солевой раствор должен устранить причину гипонатриемии, для предотвращения более тяжелой гипонатриемии на фоне СНС АДГ рекомендуется использование гипертонического солевого раствора.
Селективные антагонисты рецепторов вазопрессина
Вариантами лечения тяжелой или стойкой гипонатриемии служат селективные антагонисты рецепторов вазопрессина (V2) кониваптан (внутривенно) и толваптан (внутрь). Эти препараты потенциально опасны, потому что они могут слишком быстро влиять на концентрацию натрия в сыворотке крови; как правило, их применяют при тяжелой (< 121 мЭкв/л [< 121 ммоль/л]) и/или клинически проявляющейся гипонатриемии, которая устойчива к коррекции ограничением потребления жидкости. Коррекцию проводят с той же скоростью, как и при ограничении жидкости, то есть по ≤ 8 мг-экв/л в течение 24 часов. Эти препараты не следует использовать при гиповолемической гипонатриемии, для пациентов с заболеванием печени или на поздних стадиях хронической болезни почек.
Кониваптан показан для лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. При лечении требуется тщательно мониторировать состояние пациента, баланс жидкости и электролитов в сыворотке крови, и поэтому препарат используют только у госпитализированных пациентов. Назначают нагрузочную дозу, после чего проводят непрерывное вливание в течение максимум 4 дней. Препарат не рекомендуется применять у больных на поздних стадиях хронической болезни почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/минуту) и нельзя использовать при анурии. Препарат следует с осторожностью применять при среднетяжелом и тяжелом циррозе печени.
Толваптан выпускают в таблетках для приема один раз в день по показанию лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. Рекомендуется, особенно в начале лечения и при изменениях дозы, тщательно мониторировать состояние больного. Использование толваптана ограничено 30 днями из-за риска гепатотоксичности. Толваптан не рекомендуется для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек или печени. Его эффективность может быть ограничена по причине возникновения чрезмерной жажды. Также использование толваптана ограничено его высокой стоимостью.
Оба этих препарата являются мощными ингибиторами CYP3A (цитохром P450, семейство 3, подсемейство A) и, таким образом, вызывают множество лекарственных взаимодействий. Следует избегать приема других мощных ингибиторов CYP3A (например, кетоконазола, итраконазола, кларитромицина, ингибиторов протеазы ретровирусов). Учитывая потенциально опасные взаимодействия с антагонистами рецепторов V2, до начала пробного лечения клиницисты должны проанализировать, какие другие препараты принимает пациент.
Хроническая гипонатриемия
Пациенты с СНС АДГ нуждаются в хроническом лечении гипонатриемии. Для предотвращения повторения гипонатриемии одного только ограничения количества потребляемой жидкости чаще всего недостаточно. Этим пациентам могут назначаться солевые (NaCl) таблетки, в дозировке, предназначенной для лечения хронической гипонатриемии в легкой и умеренной степени.
Пероральная мочевина является очень эффективным методом лечения гипонатриемии. Ароматизированные составы, которые повышают вкусовые качества, являются предпочтительными, если они доступны.
Синдром осмотической демиелинизации
Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к развитию синдрома осмотической демиелинизации (который раньше называли центральным миелинолизом моста). Демиелинизация обычно затрагивает мост, однако другие отделы головного мозга также могут поражаться. Этот синдром чаще наблюдается у пациентов, страдающих расстройства, связанного с употреблением алкоголя, при недостаточном питании или других хронических состояниях, снижающих интеллект. В течение нескольких дней или недель после эпизода гипонатриемии возможно развитие вялого паралича, дизартрии и дисфагии.
Классическое поражение моста может распространятся дорсально, захватывать чувствительные нервные пути, оставляя больного в состоянии полной беспомощности, синдром "запертого внутри" (когда бодрствующий и при сохраненном сознании пациент из-за генералированого моторного паралича не способен общаться иным способом, как вертикальными движениями глаз [эти движения контролируются выше моста]). Зачастую этот синдром сохраняется навсегда.
При слишком быстром устранении дефицита натрия (например, > 14 мЭкв/л/8 часов [> 14 ммоль/л/8 часов]) и возникновении неврологических симптомов крайне важно предотвратить дальнейшее увеличение уровня натрия в сыворотке, прекратив введение гипертонических растворов. В таких случаях введение гипотонического раствора, восстанавливающее гипонатриемию, может уменьшить риск постоянных неврологических нарушений.
Основные положения
Гипонатриемия может развиться при нормальном, повышенном или сниженном объеме внеклеточной жидкости.
К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность, патология почек и патология печени.
Гипонатриемия потенциально опасна для жизни. Степень, продолжительность и симптомы гипонатриемии используются для определения того, как быстро нужно корректировать сывороточный натрий.
Лечение подбирают в зависимости от объема жидкости, но во всех случаях уровень натрия в сыворотке крови следует корректировать медленно – по ≤ 8 мЭкв/л (≤ 8 ммоль/л) в течение 24 часов, хотя довольно быстрая коррекция по 4–6 мЭкв/л с использованием гипертонического солевого раствора в течение первых нескольких часов часто необходима для устранения серьезных неврологических симптомов.
Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к развитию синдрома осмотической демиелинизации.
