Некоторые скелетно-мышечные нарушения влияют в первую очередь суставы, являясь причиной артрита. Другие поражают вначале костную ткань (например, переломы, болезнь Педжета, новообразования), мышцы (например, миозит), периферические нервы (например, ущемление локтевого нерва) или другие околосуставные мягкие ткани (например, бурсит, тендинит, растяжения связок, повреждения связок). Причины артритов весьма многообразны. К ним, в частности, относятся инфекции, аутоиммунные заболевания, воспаления из-за отложения кристаллов, воспалительные заболевания хрящей и костей (например, остеоартрит). Артрит может протекать с поражением одного (моноартрит) или многих (полиартрит) суставов, поражение может быть симметричными и асимметричными с наличием поражения позвоночника или без него.
Анамнез у пациентов с суставными проявлениями заболевания
При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов (1). Многие симптомы и клинические данные, в том числе представленные далее, могут быть связаны с различными заболеваниями суставов и помогают диагностировать конкретное системное заболевание:
Лихорадка
Озноб
Недомогание
Снижение веса
Сыпь
Язвы слизистых оболочек
Покраснение или боль в глазах
Высыпания вследствие повышенной чувствительности к свету
Дизестезии
Желудочно-кишечные симптомы
Кардиопульмональные симптомы
Боль является наиболее частым признаком заболеваний суставов (см. Боль в одиночном суставе и вокруг суставов [Pain in and Around a Single Joint] и Полисуставная артралгия [Pain in Multiple Joints]). При сборе анамнеза следует уточнить ее локализацию, выраженность, характер, факторы, усиливающие или облегчающие боль, а также время ее появления (вновь возникшая или рецидивирующая). Необходимо выяснить, когда болевые ощущения имеют максимальную выраженность – до совершения первых движений в суставе или после периода двигательной активности, появляется ли боль с утра, после сна или в течение дня. Боль, возникающая от поверхностных структур, как правило, легче локализуется, чем боль от более глубоких структур. Также боль, сопровождающая поражение мелких дистальных суставов, имеет более четкую локализацию, чем боль, связанная с патологией крупных проксимальных суставов. Причиной боли в суставе может быть поражение внесуставных структур или другого сустава. Артрит обычно вызывает тупую боль, а нейропатия – глубокую, сверлящую или поверхносную жгучую боль.
Под скованностью подразумевается затруднение движения в суставе, но для пациентов "скованность" также может означать слабость, утомляемость или фиксированное ограничение подвижности. Следует дифференцировать невозможность движений в суставе и нежелание их совершать из-за боли. Особенности скованности могут указать на ее причину, например, в следующих случаях:
Дискомфорт, возникающий при движениях в суставе после периода покоя, появляется при системных ревматических заболеваниях.
Чем выраженее воспаление суставов, тем сильнее и продолжительнее скованность.
"Театральный знак" (непродолжительная скованность в коленях и бедрах при вставании после длительного сидения, что вынуждает человека ходить медленно) характерен для остеоартрита.
Утренняя скованность в периферийных суставах продолжительностью > 1 часа может выступать важным ранним симптомом воспаления суставов (например, ревматоидного артрита, псориатического артрита или хронического вирусного артрита).
Утренняя скованность в нижней части спины, которая продолжается > 1 часа и уменьшается при движении, может быть связана со спондилитом.
Под утомляемостью обычно понимают желание отдохнуть, связанное с усталостью. Этот симптом следует отличать от слабости, неспособности выполнить движение и нежелания двигаться из-за боли. Утомляемость может свидетельствовать об активизации системного воспалительного заболевания, а также других нарушений. Лечащие врачи должны постараться отличить утомляемость от сонливости.
Нестабильность (повышенная подвижность сустава) свидетельствуют о внутреннем поражении сустава или слабости связок или других околосуставных структур, стабилизирующих сустав; их оценивают при физикальном осмотре с помощью нагрузочных тестов. Нестабильность чаще всего возникает в коленном суставе.
Дифференциальная диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний суставов
Характеристика | Воспалительные | Невоспалительный |
|---|---|---|
Системные проявления | Выраженный, включая утомляемость | Не характерно |
Начало | Постепенно развивающийся при ревматоидном артрите Внезапный при подагре или инфекции | Постепенное |
Утренняя скованность | > 1 часа | < 30 минут |
Худшее время дня | Утро | В течение дня |
Влияние движений на симптомы (боли в суставах и скованность) | Уменьшается при движениях Ухудшается после периода покоя Боль также может проявляться при движении | Ухудшается при движении Уменьшается в покое |
Справочные материалы по истории болезни
1. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102
Физикальное обследование у пациентов с суставными проявлениями заболевания
Каждый пораженный сустав осматривают и пальпируют, при этом оценивают его подвижность. Наличие при полиартрите внесуставных симптомов (например, повышения температуры тела, атрофия мышц, высыпания) позволяет заподозрить системное заболевание.
Оценивают положение сустава в покое, одновременно обращая внимание на наличие эритемы, отека, ссадин или колотых повреждений кожи. Пораженный сустав сравнивают со здоровым на противоположной стороне или с аналогичным суставом исследующего.
Суставы пальпируют осторожно, отмечая при этом наличие и локализацию областей повышения местной температуры и болезненности. Особенно важно определить, имеется ли болезненность только сустава или также окружающих его сухожилий и синовиальных сумок. Кроме того, обращают внимание на наличие объемных образований, выпячиваний или тканей, заполняющих естественные изгибы и пространства сустава (что может быть следствием скопления внутри него жидкости или пролиферации синовиальной оболочки). При пальпации припухших суставов иногда можно дифференцировать суставной выпот, утолщение синовиальной оболочки, капсулярные или костные разрастания. Малые суставы (например, акромиально-ключичный, межберцовый, лучелоктевой, грудиноключичный) могут быть причиной болей, которые изначально расценивались как боли в крупных близлежащих суставах. Следует также обратить внимание на костные разрастания (часто обусловлены остеофитами).
При оценке движений в суставе сначала определяют объем активных движений (максимальный объем движений, который пациент может выполнить самостоятельно); ограничение подвижности может быть связано со слабостью, болью, скованностью, а также с механическими нарушениями. Затем оценивают объем пассивных движений в суставе (максимальный объем движений, которые могут быть выполнены с помощью врача); ограничение пассивной подвижности зачастую является следствием механических нарушений (например, рубцы, отек, деформации), а не мышечной слабости или боли. Активные и пассивные движения в воспаленном суставе (например, при инфекции или подагре) могут быть очень болезненны.
Невозможность вызвать болевые ощущения во время пассивного или активного движения в суставе или его пальпации может указывать на иррадиирующую боль.
Следует учитывать тип поражения суставов. Симметричное вовлечение многих суставов характерно для системных заболеваний (например, ревматоидный артрит); моноартикулярное поражение суставов (один сустав) или асимметричное олигоартикулярное поражение суставов (≤ 4-х суставов) более характерны для остеоартроза и псориатического артрита. Мелкие периферические суставы обычно поражаются при ревматоидном артрите, а крупные суставы и позвоночник – при спондилоартропатиях. Однако на ранней стадии болезни общий характер поражения может четко не определятся.
Отмечают также крепитацию – пальпируемый или определяемый на слух хруст при движении в пораженных суставах. Она может быть связана с огрубением суставного хряща или сухожилий; следует определить движения, вызывающие крепитацию, что поможет предположить, какие структуры были поражены.
Специфические особенности следует определять в каждом суставе. Детали объективного обследования обсуждаются отдельно для следующих суставов:
Обследование пациентов с суставными проявлениями заболевания
Лабораторное исследование и методы визуализации часто бывают менее информативны, чем сбор анамнеза и физикальное исследование, хотя определенные тесты в некоторых случаях могут быть полезны. Расширенное обследование обычно не показано, но может быть оправдано в некоторых случаях. Обследование может включать:
Иногда делают биопсию кости, синовиальной оболочки или других тканей.
Анализы крови
Анализы крови следует назначать на основании анамнеза и результатов исследований. Некоторые тесты, хотя и не являются специфичными, могут быть информативны при подтверждении или исключении возможности некоторых системных ревматических заболеваний, например, следующее:
Антинуклеарных антител (АНА) и антител к двухцепочечной ДНК при системной красной волчанке (СКВ)
Ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при ревматоидном артрите (РА);
Определение уровня HLA-B27 при спондилоартропатиях (например, при болях в спине воспалительного характера и нормальной рентгенологической картине или при увеите неизвестной этиологии и периферическом артрите воспалительного генеза)
Такие исследования, как определение количества лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ), помогают определить вероятность того, что артрит является воспалительным из-за инфекционных или других системных заболеваний, однако данные анализы не являются высокоспецифичными или чувствительными. Например, нормоцитарная анемия или повышеннае СОЭ или СРБ предполагают суставное воспаление или могут быть следствием большого количества внесуставных воспалительных состояний (например, инфекции, онкологии). В то же время при любом из воспалительных заболеваний значения этих маркеров могут оставаться в пределах нормы.
Методы визуализации
Использование методов визуализации часто не показано. При стандартной рентгенографии возможно пре-имущественное выявление костных изменений, в то время как при большинстве заболеваний суставов кость первично не поражается. Тем не менее визуализация может быть полезной в качестве инициальной диагностики при относительно локализованных, необъяснимых, персистирующих или тяжелых изменениях в суставах, и особенно в позвоночнике. Она позволяет выявлять первичные и метастатические опухоли, остеомиелит, некроз костной ткани, кальциноз околосуставных тканей (при кальцифицирующих тендинитах) и другие изменения в глубинных структурах, оценка состояния которых при физикальном осмотре затруднена. При подозрении на ревматоидный артрит, подагру или остеоартроз можно выявить эрозии, костные кисты, а также сужение суставной щели и остеофиты. При болезни отложения пирофосфата кальция (псевдоподагре) отложения кристаллов пирофосфата кальция могут быть видимы в суставном хряще (хондрокальциноз).
При визуализирующих исследованиях скелетно-мышечной системы первичным методом является стандартная рентгенография, однако она менее чувствительна, чем КТ, MPT или УЗИ, особенно на ранних стадиях. MPT – наиболее чувствительный метод выявления переломов, не визуализирующихся при стандартной рентгенографии, особенно бедра и таза, а также изменений мягких тканей и внутрисуставных структур коленного сустава. КТ-исследование применимо в тех случаях, когда МРТ противопоказана или невозможна. КТ также информативна для выявления периартикулярной кальцификации (например, при синдроме коронованного зуба), которая не была бы обнаружена при МРТ. КТ с двумя источниками излучения полезна для выявления отложения мочевой кислоты и диагностики подагры. Ультрасонография позволяет обнаружить синовиальную пролиферацию и гиперемию, указывающие на воспаление в мелких суставах рук и ног, и определить отложение уратов в суставах, пораженных подагрой, даже между клиническими вспышками. В некоторых случаях может помочь артрография и остеосцинтиграфия.
Артроцентез
Артроцентез – это пункция сустава для удаления жидкости. При наличии выпота правильно выполненный артроцентез позволяет отобрать жидкость для исследования. Исследование синовиальной жидкости – наиболее точный способ для исключения инфекции, выявления кристаллического артрита и определения причины суставного выпота (1). Оно также может иметь определенное диагностическое значение и при других заболеваниях и показано всем пациентам с тяжелым и необъяснимым моноартритом, а также с неуточненным экссудативным полиартритом.
Артроцентез выполняется в условиях строгой стерильности. Наличие инфекции и других кожных высыпаний в месте предполагаемой пункции является противопоказанием к проведению процедуры. Перед ее выполнением необходимо приготовить емкость для помещения образца. Часто используется местная анестезия раствором лидокаина и/или спреем дифторэтана. Для исключения повреждения нервов, артерий и вен, которые обычно расположены в области сгибательных поверхностей суставов, пункцию многих суставов проводят со стороны разгибательной поверхности. Из сустава следует удалить максимально возможное количество жидкости. При проведении пункции используются специфические анатомические ориентиры (см. рисунки Артроцентез плечевого сустава, Артроцентез локтевого сустава и Артроцентез коленного сустава). Было показано, что проведение процедуры под контролем ультразвука увеличивает вероятность успешной аспирации.
Исследование синовиальной жидкости
Во время выполнения пункции оценивают такие макроскопические свойства жидкости, как цвет и прозрачность.
Макроскопические характеристики позволяют предположительно классифицировать экссудат как невоспалительный, воспалительный или инфекционный (см. таблицу Классификация синовиальных экссудатов). Экссудат также может быть геморрагическим. Каждый тип экссудата позволяет предположить определенные заболевания суставов (см. таблицу Дифференциальная диагностика, основанная на классификации синовиальной жидкости). Так называемые невоспалительные выпоты часто имеют легкий воспалительный характер и свидетельствуют о таких заболеваниях, как остеоартроз и остеонекроз, когда воспаление не носит тяжелый характер.
Классификация синовиальных экссудатов
Обследование | Норма | Геморрагический | Инфекционные | Воспалительные | Невоспалительный |
|---|---|---|---|---|---|
Макроскопическое исследование | |||||
Внешний вид | Прозрачная | С примесью крови | Мутная или гнойная | Желтая, мутноватая | Соломенного цвета, прозрачная |
Рутинное лабораторное исследование | |||||
Культуральное исследование | Негативный | Негативный | Часто позитивный | Негативный | Негативный |
полиморфно-ядерный лейкоцит %* | < 25 | — | Обычно > 85 | > 50 | < 25 |
Уровень лейкоцитов в крови* | < 200/мкл | Зависит от количества крови | 5 000 –> 100 000/мкл | 1 000–50 000/мкл | 200–1000/мкл |
*Количество лейкоцитов и процент полиморфноядерных нейтрофилов при инфекционном артрите меньше, если вирулентность возбудителя ниже (например, при гонококковом, туберкулезном или грибковом артрите и артрите Лайма), а также в случае незаконченного курса лечения. В некоторых случаях экссудат при системной красной волчанке и других системных ревматических заболеваниях имеет лишь слабовоспалительный характер с количеством лейкоцитов 500–2000/мкл. Число лейкоцитов в неинфекционных экссудатах редко повышается до 100000/мкл. | |||||
Обычно при исследовании синовиальной жидкости определяют число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, выполняют окраску по Граму и посев (если подозревают инфекцию), а также проводят исследование влажного препарата на наличие клеток и кристаллов. Выбор теста часто зависит от предполагаемого диагноза.
Дифференциальная диагностика, основанная на классификации синовиальной жидкости*†
Тип экссудата | Возможные причины |
|---|---|
Геморрагический | Антикоагулянты Гемангиома Нейрогенная (нейропатическая) артропатия Пигментный виллонодулярный синовит Тромбоцитопения (редко) Травма с переломом или без него Опухоль |
Инфекционные | Различные микроорганизмы в зависимости от характеристик пациента (см. таблицу "Микроорганизмы, чаще всего вызывающие острый инфекционный артрит (Organisms That Commonly Cause Acute Infectious Arthritis)") |
Воспалительные | Острый кристаллический синовит (подагра или болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция [псевдоподагра]) Леченная или менее вирулентная бактериальная инфекция Системная красная волчанка (умеренное воспаление) Закупорка сосудов синовиальной оболочки (например, вызванная серповидноклеточной анемией) |
Невоспалительный | Гипертрофическая легочная остеоартропатия (включая утолщение концевых фаланг пальцев) Метаболические заболевания, вызывающие остеоартроз Нейрогенная (нейропатическая) артропатия Рассекающий остеохондрит Остеонекроз (в том числе вызванный серповидноклеточной анемией) Стихающее или раннее воспаление Травма |
См. также таблицу Классификация синовиальных экссудатов. Это лишь частичный перечень для дифференциальной диагностики. | |
†Некоторые заболевания могут сопровождаться различными вариантами изменений синовиальной жидкости (например, при нейропатической артропатии она может быть геморрагической или невоспалительной, при системной склеродермии может быть воспалительной или невоспалительной). | |
Микроскопическое исследование в поляризованном свете влажного препарата синовиальной жидкости на наличие кристаллов (достаточно только одной капли синовиальной жидкости, взятой из сустава) является особенно важным для подтверждения диагноза подагры, болезни отложения кристаллов кальция пирофосфата и других микрокристаллических артритов. Размещение поляризаторов микроскопа над источником света и между исследуемым образцом и глазом исследующего позволяет визуализировать кристаллы в виде ярких белых образований, двояко преломляющих свет. Компенсированный поляризованный свет обеспечивается вставкой лямбда компенсатора, как это можно найти в коммерчески доступных наборах для микроскопов, которые могут быть адаптированы к стандартным световым микроскопам.
Наиболее часто встречаются кристаллы, характерные для подагры (игольчатые кристаллы моноурата натрия с негативным двулучепреломлением) и болезни отложения кристаллов кальция пирофосфата (ромбовидные или прямоугольные кристаллы пирофосфата кальция с позитивным двойным лучепреломлением или без лучепреломления). Если при микроскопии влажного препарата обнаруживаются нетипичные кристаллы, следует предположить другие, более редкие вещества (холестерин, жидкие кристаллы липидов, оксалаты, криоглобулины) или артефакты (например, скопления кристаллов глюкокортикоидов).
Другие находки в синовиальной жидкости, позволяющие помочь установить диагноз:
специфические микроорганизмы, идентифицируемые после окраски по Грамму или на наличие кислотоустойчивые бактерии;
частицы костного мозга или жировые шарики (при переломах костей);
фрагменты амилоида (при окраске конго красным);
серповидные эритроциты (при серповидноклеточной гемоглобинопатии)
Справочные материалы по тестированию
1. Brannan SR, Jerrard DA: Synovial fluid analysis. J Emerg Med 30(3):331-339, 2006. doi:10.1016/j.jemermed.2005.05.029
