Вовлечение суставов может проявляться только болями (артралгия) или сопровождается также воспалениями (артрит). Воспаление суставов, как правило, сопровождается ощущением жара, отечности (по причине внутрисуставной жидкости или выпота), и нечасто - эритемой. Болевые ощущения могут проявляться только при работе сустава, или также в состоянии покоя. Иногда боль, описываемая пациентами как боль в суставах, может иметь внесуставное происхождение (например, периартикулярные структуры или кости).
Полиартикулярная боль (полиартралгия) появляется нескольких суставов (также см. боль в одном суставе). В полиартрикулярные нарушения суставов могут вовлекаться различные суставы в разное время. Если поражено несколько суставов, при дифференциации различных нарушений, в частности артритов, могут быть полезны следующие отличия:
Олигоартикулярный: заболевание поражает ≤ 4 суставов
Полиапртикулярный: заболевание поражает > 4 суставов
Патофизиология полисуставной артралгии
Источники суставной боли возникают внутри сустава. Источники околосуставной боли возникают в структурах, окружающих сустав (например, в сухожилиях, связках, мышцах, синовиальных сумках).
Причинами полиартикулярной боли, вызванной суставными источниками, могут быть:
Воспаление (например, инфекции, кристаллический артрит, системные воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит и псориатический артрит)
Механические или другие невоспалительные нарушения (например, остеоартрит, синдромы гиперподвижности суставов)
Синовиальная оболочка и суставная капсула являются основными источниками боли в суставе. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, распространяющаяся на несколько суставов при отсутствии воспаления, может возникать в связи с увеличением гиперподвижности суставов с чрезмерной травмы, как при синдроме доброкачественной гипермобильности.
Полиартрит может поражать периферические суставы, либо суставы осевого скелета (крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные), либо оба этих типа.
Этиология полисуставной артралгии
Периферический олигоартикулярный артрит и полиартикулярный артрит чаще связаны с системной инфекцией (например, вирусной), или с системным воспалительным заболеванием (например, ревматоидным артритом), чем моноартикулярный артрит. Конкретная причина, как правило, определяется (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах); однако, иногда артрит является транзиторным и самокупируется ранее точного установления диагноза. Вовлечение в заболевание костей осевого скелета предполагает серонегативную спондилоартропатию (также называемую спондилоартритом), но также может наблюдаться при ревматоидном артрите (поражающий шейный отдел, но не поясничный).
Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением:
Инфекции (обычно вирусной),
Обострение системного воспалительного заболевания
Подагра или пирофосфатная артропатия (ранее называемая псевдоподагрой)
Хронический полиартикулярный артрит чаще отмечается у взрослых при наличии:
Серонегативной спондилоартропатии (обычно анкилозирующий спондилит, реактивного артрита, псориатического артрита или артрита, связанный с воспалительным заболеванием кишечника)
Боль при невоспалительном полиартикулярном поражении у взрослых чаще отмечается при наличии:
Хронический полиартикулярный артрит у детей наиболее часто обусловлен следующим:
Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах*
Причина | Проявления | Диагноз† |
|---|---|---|
Острая ревматическая лихорадка | Сильная мигрирующая боль поражает главным образом крупные суставы в ногах, локтях и запястьях Болезненность более выражена, чем отечность Внесуставные проявления, такие как лихорадочное состояние, симптомы и признаки сердечной дисфункции, хорея, подкожные узелки и высыпания Предыдущий стрептококковый фарингит | Специфические клинические критерии Джонса Исследования на стрептококки группы А (такие, как посев, быстрый стрептококковый тест определение антистрептолизина O и титра антиДНКазы B) ЭКГ и эхокардиография |
Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, талассемии) | Обычно боль ощущается в околосустваном пространстве, но иногда и собственно в суставах, иногда симметрично Обычно у детей или молодых пациентов африканского или средиземноморского происхождения, часто с установленным диагнозом | Электрофорез гемоглобина |
Синдромы гипермобильности (например, Элерса-Данло, Марфана, доброкачественная гипермобильность) | Полиартралгия, редко с артритом Привычный подвывих сустава Иногда увеличение гипоэластичности кожи Как правило, отягощенный семейный анамнез по гипермобильности суставов При синдромах Марфана и Элерса-Данло, возможной аневризме аорты в семейном анамнезе или при ее рассечении в молодом или среднем возрасте | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда генетическое тестирование (для гипермобильных с синдромом Элерса-Данлоса отсутствует генный теста) |
Инфекционный бактериальный (септический) артрит (чаще моноартикулярный) | Острый артрит с сильной болью и суставным выпотом Иногда иммуносупрессия или факторы риска ИППП | Артроцентез |
Инфекционные вирусные артриты (парвовирус В19, гепатит В, гепатит С, энтеровирус, краснуха, эпидемический паротит и ВИЧ) | Острый артрит Как правило, наблюдаются менее выраженные симптомы боли в суставах и отечности, чем при инфекционном бактериальном артрите Другие системные симптомы в зависимости от вируса (например, желтуха с гепатитом В, часто генерализованная лимфаденопатия с ВИЧ) | Серологический метод диагностики вирусных инфекций, если есть клинические показания (например, поверхностный антиген гепатита В и антитела IgM к ядру вируса гепатита В при подозрении на гепатит В) |
Симптомы заболеваний суставов, начало которых специфично для детского возраста Манифестация таких заболеваний, как олигоартрит плюс увеит, или системной симптоматики (ювенильный ревматоидный артрит - лихорадочное состояние, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия, плевральный и/или перикардиальный выпот) | Сбор анамнеза и физикальное обследование Антиядерные антитела, ревматоидный фактор и тестирование HLA-B27 | |
Другие системные ревматические заболевания (например, синдром Шёгрена, воспалительная миопатия, ревматическая полимиалгия, системный склероз) | Специфические проявления заболевания включают характерные дерматологические изменения (дерматомиозит), дисфагию, тяжелый синдром Рейно или склеродактилию (системный склероз), мышечную болезненность (ревматическую полимиалгию), или синдром сухого глаза и сухость во рту (синдром Шегрена) | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда рентгенографические снимки и/или серологические тесты (например, анти-Ro/SSA и анти-La/SSB при синдроме Шёгрена, анти-Scl-70 при системной склеродермии) В некоторых случаях показана биопсия кожи или мышц |
Один из пяти видов вовлечения суставов в заболевание, который включает полиартрит, похожий на ревматоидный артрит и олигоартрит Внесуставные проявления, такие как псориаз, ониходистрофия, увеит, тендинит и дактилит ("палец в виде сосиски") | Сбор анамнеза и физикальное обследование Рентгенограммы | |
Симметричный артрит мелких и крупных суставов Редко изначально моноартикулярная или олигоартикулярная Чаще у молодых людей, но может проявляться в любом возрасте Иногда деформации суставов на поздних стадиях | Сбор анамнеза и физикальное обследование Ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду Рентгенограммы | |
Сывороточная болезнь | Артралгия чаще, чем артрит Лихорадка, увеличение лимфатических узлов и кожные высыпания Контакт с продуктами крови в рамках периода времени 21 день после появления симптомов | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Артралгия чаще, чем артрит Артропатия Жакку Системные проявления, такие как кожные высыпания (например, сыпь на щеках), поражение слизистой (например, язвы в полости рта), серозит (например, плеврит, перикардит), проявления гломерулонефрита Чаще встречается у женщин | Сбор анамнеза и физикальное обследование Антинуклеарные антитела, анти-дсДНК, общий анализ крови (лейкопения или тромбоцитопения), анализ мочи, биохимический профиль с определением креатинина и печеночных ферментов | |
Системные васкулиты (например, иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит [прежнее название пурпура Шёнлейна – Геноха], узелковый полиартрит, гранулематоз с полиангиитом) | Артралгия чаще, чем артрит Внесуставные симптомы, часто с вовлечением нескольких органов и систем (например, боль в животе, почечная недостаточность, проявления пневмонии, синоназальные симптомы, поражения кожи, которые могут включать высыпания, пурпуру, узелки и язвы) | Серологические исследования по клиническим показаниям (например, исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител с подозрением на гранулематоз с полиангиитом) Биопсия, в соответствии с показаниями (например, почек, кожи или легких) |
* Эти заболевания могут также проявляться как олигоартикулярные (с вовлечением ≤ 4 суставов). | ||
† Пациентам с острым выпотом в суставе или воспалением следует провести артроцентез (с подсчётом клеток, окраской по Граму, посевами и исследованием кристаллов), а также обычно определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ). Часто нет необходимости в проведении рентгенографии. | ||
дцДНК = двухцепочечная ДНК. | ||
Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах
Причина | Проявления | Диагноз* |
|---|---|---|
Обычно боль в осевом скелете и скованность, ухудшение состояния утром и улучшение при физической нагрузке Иногда выпот в крупных периферических суставах Иногда внесуставные проявления (например, увеит, энтезит, аортальная недостаточность) Чаще проявляется у молодых взрослых мужчин | Рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника Иногда МРТ или КТ, анализы крови (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, и общий анализ крови), и/или специфические (модифицированные Нью-Йоркские) клинические критерии | |
Артралгия или артриты Внесуставные проявления, такие как рецидивирующие поражения полости рта и/или генитальные поражения, или увеит Обычно заболевание начинается на третьем десятилетии жизни | Специфические (международные) клинические критерии | |
Причиной микрокристалического артрита‡, как правило, как правило, являются кристаллы мочевой кислоты (подагра) или кристаллы пирофосфата кальция (артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция) или кристаллы гидроксиапатита кальция | Острое начало артрита с ощущением жара в суставе и отечностью Может быть клинически неотличим от инфекционного бактериального (септического) артрита Иногда лихорадка | Артроцентез |
Артралгия или артриты Системные симптомы, такие как лихорадочное состояние, ночная потливость, кожные высыпания, снижение массы тела, шумы в сердце | Посев крови Эхокардиография | |
Хроническая боль, чаще затрагивающая основание большого пальца, ПМФ и ДМФ суставы, колени и тазобедренные суставы Иногда узелки Гебердена и/или Бушара | Рентгенограммы | |
Реактивный артрит и артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника† | Артрит является асимметричным и более распространенным в крупных суставах нижних конечностей Реактивный артрит: инфекции желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы, возникшие за 1-3 недели до начала острого артрита Артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника: хронический артрит на фоне сопутствующего заболевания ЖКТ (например, воспалительного заболевания кишечника или операции по созданию обходного анастомоза кишечника) | Сбор анамнеза и физикальное обследование Тестирование на ИППП при наличии клинических показаний |
* Пациентам с острым суставным выпотом с воспалением показан артроцентез (с подсчетом клеток, окраской по Граму, посевом и определением кристаллов), а также обычно определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Рентгенографические исследования часто не являются необходимыми в начале течения заболевания. | ||
†Эти заболевания могут также проявляться симптомами вовлечения осевого скелета. | ||
‡Кристаллический артрит наиболее часто бывает моноартикулярным, но иногда олиго- или полиартикулярным. | ||
ДМФ = дистальный межфаланговый; ПМФ = проксимальный межфаланговый; ИППП = инфекции, передающиеся половым путем. | ||
Обследование при болях в нескольких суставах
Следует определить, какие структуры (суставные, околосуставные, или и те, и другие) являются источником симптоматики, и имеется ли при этом воспаление. Внесуставные симптомы и результаты исследований, позволяющие предложить специфичные системные воспалительные заболевания, следует также учитывать и оценивать, особенно если присутствует воспаление суставов.
Анамнез
Анамнез данного заболевания может определить характеристики боли в суставах, сопутствующие симптомы для суставов и системную симптоматику. Среди характеристик симптомов суставных заболеваний наиболее важными являются острота начала (например, внезапное или постепенное), временная динамика (суточные изменения, персистентная или интермиттирующая), продолжительность (острая или хроническая); усиливающие или ослабляющие факторы (например, состояние покоя, физическая нагрузка). Следует особо опросить пациента о незащищенных половых контактах (изучение риска инфекционного бактериального артрита, возникающего при гонококковой инфекции), укусах клещей или пребывании или поездках в зоны, эндемичные по болезни Лайма.
Обзор систем должен быть завершен в целях выявления внесуставных симптомов, при которых можно предположить специфические нарушения (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах, Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах и Некоторые важные признаки при полиартикулярных болях в суставах).
Регистрация перенесенных заболеваний и семейного анамнеза помогает выявлять известные системные воспалительные заболевания и другие нарушения, способные индуцировать суставную симптоматику (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах). Некоторые системные воспалительные заболевания являются более распространенными в семьях с определенными генетическими профилями.
Объективное обследование
Физикальное обследование должно быть достаточно полным при оценке всех основных систем органов (например, кожи и ногтей, глаз, половых органов, поверхностей слизистых оболочек, сердца, легких, живота, носа, шеи, лимфатических узлов и нервной системы), а также опорно-двигательного аппарата. Следует обратить внимание на признаки лихорадки.
Исследование головы должно отметить любые признаки воспаления глаз (например, увеит, конъюнктивит) и носовых или оральных поражений. Кожа должна быть исследована на наличие высыпаний и поражений (например, экхимозы, кожные язвы, псориатические бляшки, пурпура, сыпь на щеках). Пациент также оценивается на наличие лимфаденопатии и спленомегалии.
При исследовании сердца и легких следует обратить внимание на любые признаки, свидетельствующие о плеврите, перикардите, клапанных аномалиях (например, шумы сердца, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, притупление перкутторного звука в базальных отделах легких с обеих сторон, связанное с накоплением экссудата в плевральных полостях).
При исследовании гениталий следует обратить внимание на выделения, язвы и другие признаки инфекций, передающихся половым путем.
Обследование опорно-двигательного аппарата должно начинаться с выявления различий между болевыми ощущениями суставного, околосуставного происхождения, болью в соединительной ткани или мускулатуре. При первичном исследовании суставов учитывают наличие деформаций, эритемы, отечности или экссудативных изменений, затем выполняют пальпацию на наличие суставного выпота, ощущения жара и болезненных точек. Необходимо оценить объем пассивных и активных движений. При сгибании и/или разгибании суставов может ощущаться крепитация. Сопоставление с контралатеральным непораженным суставом часто помогает выявить менее выраженные нарушения. Необходимо зафиксировать характер распределения поражения - симметричное или асимметричное. Можно также сдавливать болезненные суставы без их сгибания или разгибания.
Также должны быть обследованы околосуставные структуры на наличие признаков вовлечения сухожилий, синовиальных сумок или связок, такие как очаговая, мягкая отечность на месте синовиальной сумки (бурсит), или болезненные точки в местах прикрепления сухожилий (тендинит).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Повышение температуры в области сустава, отек, болезненность и эритема
Любые внесуставные симптомы (например, лихорадка, ригидность, сыпь, озноб, кожные бляшки или изъязвления ногтей, язвы на слизистых, конъюнктивит, увеит, ропот, пурпура, потеря веса)
Интерпретация результатов
Вначале важно выяснить на основании преимущественно результатов/данных тщательно проведенного физикального осмотра: возникает ли боль в суставах, или в других сопредельных структурах (например, костях, сухожилиях, синовиальных сумках, мышцах), или же и в суставах, и в сопредельных структурах (как при подагре), или имеет иное происхождение. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом. Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях сустава, может быть признаком тендинита или бурсита (внесуставная), в то время как внутрисуставное воспаление обычно клинически значимо ограничивает диапазон как активных, так и пассивных его движений.
Важно также определелить, является ли сустав воспаленным. Боли в состоянии покоя и в начале движений свидетельствуют о воспалении сустава, тогда как усиление болей после физической нагрузки и ослабление их в покое характерно для механических или невоспалительных нарушений (например, для остеоартроза). Увеличение ощущения жара и наличие эритемы также предполагают воспаление, но эти симптомы часто являются непоказательными, поэтому их отсутствие не исключает наличия воспаления.
Клинические проявления длительной утренней ригидности, скованность после его длительной иммобилизации (феномен геля), нетравматическая отечность суставов и лихорадочное состояние или непреднамеренное снижение массы тела предполагают системное воспалительное заболевание с вовлечением суставов. Диффузная боль, неопределенно описанная, с влиянием на миофасциальные структуры без признаков воспаления, свидетельствует о фибромиалгии.
Характер поражения суставов помогает установить диагноз. Диагностическим критерием может также являться симметричность вовлечения суставов. Вовлечение суставов, как правило, симметрично при ревматоидном артрите, в то время как асимметричная вовлеченность более характерна для псориатического артрита, подагры и реактивного артрита или артрита, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника.
Обследование суставов рук может дать другие подсказки (см. таблицу Различные клинические проявления полиартикулярной боли в суставах), которые помогают дифференцировать остеоартроз от ревматоидного артрита (см. таблицу Отличительные особенности кистей рук при ревматоидном артрите и остеоартрозе) или могут свидетельствовать о наличии других нарушений.
Боль в позвоночнике при наличии периферического артрита указывает на серонегативную спондилоартропатию (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит или артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника), но может возникать и при ревматоидном артрите (обычно с болью в шейном отделе позвоночника). Впервые выявленный олигоартрит сочяитающийся с болью в спине с высокой вероятностью свидетельствует о наличии серонегативной спондилоартропатии, если пациент имеет семейный анамнез того же нарушения. Покраснение и боль в глазах, а также боль в поясничном отделе предполагают анкилозирующий спондилит. Бляшечный псориаз в анамнезе у пациента в сочетании с впервые выявленным олигоартритом свидетельствуют о псориатическом артрите.
Некоторые важные признаки при полиартикулярных болях в суставах
Признаки | Возможная причина |
|---|---|
Общие признаки | |
Сопутствующий тендинит | Ревматоидный артрит, диссеминированная гонококковая инфекция, псориатический артрит, подагра, ювенильный идиопатический артрит (при начале в возрасте ≤16) |
Конъюнктивит, диарея, поражения кожи и гениталий | |
Лихорадка | Инфекционный артрит, подагра, системные воспалительные заболевания (например, СКВ, ревматоидный артрит) |
Чувство общего недомогания, снижение массы тела и лимфаденопатия | Острая ВИЧ-инфекция, системный ювенильный идиопатический артрит (болезнь Стилла) |
Поражения ротовой полости и гениталий | |
Возвышающиеся над кожей серебристые бляшки | |
Недавно перенесенный фарингит и мигрирующий артрит или тяжелая артралгия | Ревматическая атака, диссеминированная гонококковая инфекция |
Недавняя вакцинация или использование компонентов крови | Сывороточная болезнь |
Поражения кожи, боли в животе, респираторные симптомы и поражение слизистых оболочек | |
Уретрит | Реактивный артрит или диссеминированная гонококковая инфекция |
Данные исследований суставов рук | |
Асимметричное участие ПМФ и ДМФ суставов с диффузным опуханием пальцев (дактилит) и/или точечными углубленимия на ногтях | |
Узелки (тофусы) плюс асимметричное поражение любых суставов кисти, включая острое воспаление дистальных межфаланговых суставов (узлы Гебердена) | |
Костное разращение суставов ПМФ (узелки Боучарда) или ДМФ (узелки Гебердена) Вовлечение первого пястно-запястного сустава (ПЗС) | |
феномен Рейно | Системный склероз, СКВ или смешанная болезнь соединительной ткани |
Сыпь с шелушением, часто с образованием бляшек поверх разгибательных поверхностей ПФС и ПМФС (папулы Готтрона) | |
Расслабление нескольких сухожилий пальцев, которое может привести к деформации приводимых пальцев (артропатия Жакку) | |
Симметричное вовлечение ПМФС и ПФС, в частности, деформация пальцев в виде шеи лебедя или контрактура Вайнштейна | |
Утолщение кожи над пальцами (склеродактилия) и сгибательная контрактура | |
ДМФ = дистальные межфаланговые суставы; ПФС = пястнофаланговые суставы; ПМФ = проксимальные межфаланговые суставы; СКВ = системная красная волчанка | |
Различия изменений кисти при ревматоидном артрите и остеоартрозе
Критерии | Ревматоидный артрит | Остеоартрит |
|---|---|---|
Отек суставов | Распространенные Синовиальный, капсульный, мягких тканей | Не распространено Возможна легкая отечность |
Гипертрофия костей | Только на поздних стадиях | Обычно, часто с неровными остеофитами |
Вовлечение ДМФС | Редко | Часто |
Вовлечение ПФС | Часто | Нечасто, обычно мягкое течение При гемозроматозе возможно выраженное вовлечение ПФС |
Вовлечение ПМФС | Часто | Часто |
Вовлечение запястья | Часто | Изредка, однако вовлечение первого ПЗП сустава (которое широко распространено) могут принимать за боль в запястье Отек запястья отсутствует |
ПЗС = пястно-запястные суставы, ДМФС=дистальные межфаланговые суставы, ПФС=пястнофаланговые суставы, ПМФС=проксимальные межфаланговые суставы. | ||
Adapted from Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970. | ||
Обследование
Следующие тесты особенно важны:
Артроцентез
Обычно скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)
Серологическое тестирование
При хроническом артрите - рентгенография и/или УЗИ
Пункция сустава является обязательной для большинства пациентов с новым суставным выпотом для исключения инфекции и определения кристаллов (см. Как делать артроцентез). Она также может помочь отличить воспалительный и невоспалительный процесс. Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Отсутствие воспаления в синовиальной жидкости (например, при количестве лейкоцитов < 1000/мкл [< 1 × 109/л]) свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень высоким (например, > 50 000/мкл [> 50 × 109/л]) как при инфекционном, так и при кристаллическом артрите. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости при системных воспалительных заболеваниях, вызывающих полиартрит, чаще всего составляет примерно 1 000-50 000/мкл (1-50 × 109/л).
Если специфический диагноз не может быть установлен на основании анамнеза и исследования, могут понадобиться дополнительные исследования. Определение СОЭ и С-реактивного белка может помочь в определении, носит ли артрит воспалительный характер. Повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка указывают на наличие воспаления, но являются неспецифичными, особенно у пожилых пациентов. Результаты считаются более специфичными, если показатели повышаются во время обострения воспалительного заболевания и нормализуются в периоды его ремиссии.
Если диагноз системного невоспалительного заболевания представляется наиболее клинически ожидаемым, определение антинуклеарных антител, антител к двухцепочечной ДНК, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) позволяет получить диагностически значимую информацию. Специфические исследования проводятся только для подтверждения конкретного диагноза, например, системной красной волчанки, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА)-ассоциированного васкулита или ревматоидного артрита.
При хроническом артрите обычно проводят рентгенографию и/или УЗИ для выявления признаков повреждения суставов (например, эрозий при ревматоидном артрите). Ультразвуковое исследование суставов имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенографией: оно позволяет более точно выявлять скопление жидкости вокруг суставов, визуализировать сухожилия и другие околосуставные структуры во время физикального осмотра, оценивать признаки активного воспаления, выявлять тофусы или ультразвуковые признаки отложения кристаллов, а также служит ориентиром при выполнении артроцентеза и внутрисуставных инъекций. МРТ также позволяет визуализировать периартикулярные структуры, оценивать признаки активного воспаления и выявлять другие структурные аномалии (например, эрозии суставов).
Для идентификации специфических заболеваний может потребоваться проведение других исследований (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах).
Лечение полисуставной артралгии
При возможности у пациентов с болями в суставах лечат основное заболевание.
При системных воспалительных заболеваниях может потребоваться назначение надлежащих иммуносупрессоров или антибиотиков.
Воспаление суставов обычно лечат симптоматически нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный парацетамол.
Иммобилизация сустава с помощью шины или лонгеты также может способствовать уменьшению выраженности боли. Тепловые процедуры или холод могут оказать аналгезирующий эффект при воспалительных заболеваниях суставов. Поскольку хронический полиартрит может привести к отсутствию движений в суставе, следует рекомендовать постоянные занятия лечебной физкультурой.
Основы гериартрии: боль в суставах
Остеоартроз является наиболее частой причиной артрита у пожилых людей.
Ревматоидный артрит чаще возникает у людей в возрасте 30-40 лет, но примерно у одной трети пациентов он развивается после 60 лет.
Поскольку раковые заболевания могут вызвать паранеопластический полиартрит, следует исключить онкологическое заболевание для пациентов пожилого возраста, у которых подозревается впервые выявленный ревматоидный артрит, особенно при остром начале, если поражены преимущественно нижние конечности, или если наблюдаются болевые ощущения в кости.
Ревматическая полимиалгия также должна быть рассмотрена для пациентов старше 50 лет, у которых наблюдается ригидность и боль бедренного и плечевого пояса, даже если у таких пациентов присутствует артрит периферических суставов (чаще всего рук).
Подагра у пожилых женщин имеет предрасположенность к дистальным межфаланговым (DIP) суставам кистей, может имитировать "эрозивный" остеоартрит кистей и может возникать без анамнеза типичных обострений подагры.
Основные положения
При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с полиартикулярными болями в суставах следует принять во внимание, какие именно и сколько суставов поражены, вне зависимости от наличия воспаления, симметрии поражения суставов и присутствия внесуставных симптомов или проявлений.
Хронический полиартрит в детском возрасте наиболее часто бывает обусловлен ювенильным идиопатическим артритом, а у взрослых - хронической полиартралгией, чаще всего вызванной остеоартрозом и ревматоидным артритом.
Острый полиартрит чаще всего возникает вследствие инфекции, подагры или обострения системного ревматического заболевания.
Пункция сустава целесообразна в большинстве случаев вновь диагностированного суставного выпота для исключения инфекции и диагноза кристаллической артропатии, а также помогает различить воспалительный и невоспалительный процесс.
