Фибромиалгия

Последние данные свидетельствуют о том, что фибромиалгия является расстройством болевой чувствительности центрального генеза. Причина фибромиалгии неизвестна, но ее развитию могут способствовать нарушение 4-й стадии сна и эмоциональный стресс. Фибромиалгия может временно возникнуть вследствие вирусной или другой системной инфекции (например, болезни Лайма или, возможно, инфекции COVID-19 [1]) или травматического события, но дополнительным или длительная противовирусная терапия или антибиотикотерапия не показаны, поскольку их эффективность не доказана.

Скованность и боли нередко начинаются постепенно и имеют диффузный, ноющий характер. Боли являются широко распространенным симптомом и могут усиливаться при утомлении, мышечном напряжении, перегрузке.

Пациенты, как правило, имеют различные соматические симптомы. Утомляемость является обычным явлением, как и когнитивные нарушения, такие, как трудности с концентрацией внимания и общее ощущение спутанности сознания. У многих из них отмечаются симптомы раздраженного кишечника, интерстициального цистита, мигрени или головных болей напряжения. Может присутствовать парестезия, обычно двусторонняя и часто мигрирующая.

Симптомы могут усугубляться сопутствующими заболеваниями, такими как скелетно-мышечная боль у пациентов с воспалительным артритом (например, ревматоидным артритом) или нарушения сна у пациентов с обструктивным апноэ сна или депрессией.

Пациенты могут быть напряженными, тревожными, утомленными, амбициозными, иногда подавленными. Пациенты нередко являются талантливыми перфекционистами.

Физикальное обследование ничем не примечательно, за исключением того, что специфические, дискретные участки мышц (болевые точки) при пальпации становятся вариабельно чувствительными. Чувствительные участки не опухшие, не покрасневшие, или теплые; такие результаты должны предполагать альтернативный диагноз.

• Клинические критерии

• Обычно проводится диагностика и детальное физикальное обследование с целью исключения других заболеваний

Фибромиалгию можно предположить в следующих случаях при:

• генерализованных болях и болезненности, особенно не соответствующих результатам физикального исследования;

• отрицательных результатах лабораторного исследования несмотря на распространенную симптоматику;

• Наличии утомляемости как преобладающего симптома

Диагноз фибромиалгии следует рассматривать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение по крайней мере 3 месяцев, особенно когда она сопровождалась различными соматическими симптомами. Боль считается распространенной, если отмечается с правой и с левой стороны тела, выше и ниже пояса, а также в области осевого скелета (шейного отдела позвоночника, переднего отдела грудной клетки или грудного отдела позвоночника, нижней части спины).

Диагноз основывается на клинических критериях Американской коллегии ревматологов (1), которые включают сочетание суставной и, как правило, несуставной боли (иногда включая обширную боль во всем теле) и наличие различных других когнитивных и соматических симптомов, таких как перечисленные выше, которые классифицируются по степени тяжести. Предыдущие критерии основывались на наличии чувствительности при пальпации 18 специфических болевых точек. Этот критерий был исключен из-за сложности последовательной оценки болезненности, интенсивность болезненности точек может колебаться, и было сочтено выгодным иметь критерии, полностью основанные на симптомах. Однако болезненность довольно распространена, и некоторые специалисты продолжают систематически оценивать ее.

Лабораторное исследование для выявления других причин симптомов пациента включает определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или содержание С-реактивного белка, креатинфосфокиназы (КФК), тесты на наличие гипотиреоза и гепатита С, который может вызывать утомляемость и генерализованные миалгии. Фибромиалгия, как правило, не сопровождается аномальными результатами этих тестов. Другие тесты (например, серологические исследования при ревматических заболеваниях) проводятся только при наличии показаний, обнаруженных в результате сбора анамнеза, объективного обследования и/или рутинных лабораторных анализов.

Чтобы избежать ошибок, необходимо учитывать следующее:

• Фибромиалгия часто не распознается у мужчин, детей и подростков.

• Болезнь системной непереносимости физических нагрузок (БСНФН) (ранее синдром хронической усталости или миалгический энцефаломиелит) может вызывать похожие генерализованные миалгии и усталость, а результаты лабораторных тестов обычно нормальные.

• Ревматическая полимиалгия становится причиной более локальных болей в области плечевого и тазобедренного пояса, особенно у лиц пожилого возраста; она чаще беспокоит пациентов по утрам и обычно сопровождается высоким уровнем СОЭ и С-реактивного белка.

• У пациентов с системными ревматическими заболеваниями тяжело диагностировать сопутствующую фибромиалгию, хотя она часто присутствует. Например, фибромиалгия может быть ошибочно истолкована как обострение ревматоидного артрита, болезни Бехтерева или системной красной волчанки.

• Упражнения на растяжение и аэробные упражнения, локальное тепло и массаж

• Борьба со стрессом

• Медикаменты, такие как трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, ГАМК-ергические средства или циклобензаприн

• Неопиоидные анальгетики

Облегчение может быть достигнуто с помощью регулярных упражнений на растяжение, аэробных упражнений, нормализации сна, местных тепловых процедур и мягкого массажа мышц. Необходимы мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (например, упражнения с глубоким дыханием, медитация, психологическая поддержка, консультации).

Необходимо ежедневное проведение упражнений на растяжение (мягкое и длительное) пораженных мышц, по меньшей мере в течение 30 секунд, с пятикратными повторами. Аэробные упражнения (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) также способствуют облегчению симптоматики.

Нормализация сна является необходимым условием. Пациентов необходимо обследовать на наличие нарушений сна (например, обструктивное апноэ сна) и другие факторы, которые могут нарушать сон. Также следует уделять особое внимание гигиене сна.

Фармакологические методы лечения фибромиалгии (например, амитриптилин, дулоксетин, милнаципран и прегабалин) могут быть использованы в качестве дополнения к упражнениям для улучшения сна и снятия стресса; они могут несколько уменьшить боль. Седативные препараты, такие как низкие дозы пероральных трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин 10–50 мг) или фармакологически подобный циклобензаприн, принимаются перед сном и могут способствовать более глубокому сну и уменьшению мышечной боли. Следует принимать препарат в самой низкой эффективной дозе. Разумной альтернативой являются ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетин), особенно для пациентов с тяжелой усталостью и депрессией. Прегабалин и габапентин также могут быть особенно полезны для пациентов с более тяжелыми нарушениями сна. Развитие сонливости, сухости во рту и другие нежелательные явления могут привести к непереносимости того или иного препарата, особенно у пожилых пациентов.

Неопиоидные анальгетики (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) могут быть полезны отдельным пациентам, однако в целом они неэффективны. Опиоиды должны быть исключены.

Периодическое применение инъекций 0,5%-ного бупивакаина или 1%-ного лидокаина по 1–5 мл может облегчить инвалидизирующую очаговую боль, однако их не следует использовать в качестве основного метода лечения ввиду отсутствия данных в пользу их постоянного применения и по причине неспособности купировать генерализованную боль, вызванную фибромиалгией.

Следует обратить внимание на медикаменты, которые принимает больной, поскольку некоторые из них могут ухудшать сон. Подобные препараты следует исключить. Пациента с тревожностью, депрессией, и особенно биполярным расстройством, необходимо направить к специалисту.

Доказательства также поддерживают использование капсаицина, биологическую обратную связь, массаж, гипнотерапию, хиропрактику, и другие дополнительные и альтернативные методы лечения, которые являются частью рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) по лечению фибромиалгии (1). Хотя рандомизированные исследования и систематические обзоры сравнивали некоторые из этих методов лечения с контрольной группой, общий эффект этих методов лечения невелик.

Фибромиалгия, как правило, носит хронический характер, но при снижении стресса состояние может самопроизвольно улучшиться. Однако также она может часто рецидивировать. При проведении полноценной программы поддерживающего лечения функцио-нальный прогноз обычно благоприятный, хотя симптомы часто не исчезают полностью. Прогноз может быть хуже, если есть наложенное аффективное расстройство, которое не было взято во внимание.