Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Заболевание проявляется артралгиями и артритом, синдромом Рейно, скуловой и другой сыпью, плевритом или перикардитом, поражением почек или центральной нервной системы и аутоиммунной цитопенией. Диагноз устанавливают по наличию клинических проявлений и результатам серологических тестов. Тяжелое течение активной фазы заболевания требует назначения кортикостероидов и иммуносупрессантов.
Ресурсы по теме
Частота системной красной волчанки (СКВ) примерно в 10 раз выше у женщин (обычно детородного возраста), чем у мужчин (1). Системная красная волчанка (СКВ) является более распространенным и тяжелым заболеванием среди чернокожих и азиатских пациентов, чем среди белых (2, 3). Тем не менее СКВ может диагностироваться в любом возрасте, даже у новорожденных. В некоторых странах распространенность СКВ конкурирует с таковой ревматоидного артрита.
СКВ, возможно, обусловлена действием еще неизвестных триггерных факторов окружающей среды, запускающих аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов. Некоторые лекарственные средства (в частности, гидралазин и прокаинамид, изониазид, ингибиторы фактора некроза опухолей (TNF)) могут вызывать волчаночноподобный синдром.
Общие справочные материалы
1. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program. Arthritis Rheumatol. 2014;66(2):369-378. doi:10.1002/art.38238
2. DeQuattro K, Trupin L, Murphy LB, et al. High Disease Severity Among Asian Patients in a US Multiethnic Cohort of Individuals With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(6):896-903. doi:10.1002/acr.24544
3. Rees F, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W. The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies. Rheumatology (Oxford). 2017;56(11):1945-1961. doi:10.1093/rheumatology/kex260
Симптомы и признаки СКВ
Клиническая картина СКВ может варьировать в широких пределах. Системная красная волчанка (СКВ) может развиться резко с повышением температуры и многоорганным поражением или постепенно в течение месяцев или лет с эпизодами артралгий и недомогания. Могут появляться симптомы поражения любого органа. Возможны периодические обострения.
Суставные проявления
Суставные проявления, варьирующие от интермиттирующих артралгий до острого полиартрита, наблюдаются у 90% больных и могут на несколько лет предшествовать другим проявлениям. Большинство полиартритов при СКВ являются недеструктивными и недеформирующими. Тем не менее при длительном течении болезни могут развиться деформации без разрушений кости и хряща (например, поражение пястнофаланговых и межфаланговых суставов может приводить к обратимой ульнарной девиации или деформации по типу шеи лебедя [артрит Жаку)] из-за дряблости связок. Костные эрозии могут быть обнаружены у пациентов с сочетанием СКВ и ревматоидного артрита (иногда называемого rhupus-синдромом).
Как и при многих других хронических заболеваниях увеличивается распространенность фибромиалгии, что может стать причиной диагностической путаницы у пациентов с периартикулярной и генерализованной болью и утомляемостью.
Признаки поражения кожи и слизистых оболочек
Поражение кожи включает постоянную малярную эритему по типу «бабочки» в области скуловых костей (не возвышающуюся или возвышающуюся над поверхностью кожи), обычно не поражающую носогубные складки. Отсутствие папул и пустул и атрофия кожи помогают отличить СКВ от розацеа.
Возможно также развитие других эритематозных, плотных, макулопапулезных поражений кожи на лице и шее, в области верхней половины грудной клетки и локтевых суставов. Буллезные изменения и изъязвления встречаются редко, хотя рецидивирующие изъязвления слизистых оболочек (центральные отделы твердого неба, переход в мягкое небо; область щек, десен и передних отделов носовой перегородки) являются характерным признаком: иногда могут имитировать токсический эпидермальный некролиз.
При СКВ часто отмечается генерализованная или очаговая и обратимая алопеция. Панникулит может вызвать подкожные узловые поражения (иногда называемые волчаночным панникулитом или люпус-профундус). Кожными проявлениями васкулита являются мигрирующая эритема кистей и пальцев, некрозы ногтевого ложа, крапивница, пальпируемая пурпура. Петехии могут развиться вторично на фоне тромбоцитопении. Светочувствительность является распространенным явлением.
Красная волчанка tumidus характеризуется наличием бляшек от розового до фиолетового цвета, не склонных к рубцеванию и/или узелков, с кольцевидным расположением на участках тела, подверженных воздействию света.
Ознобленная красная волчанка характеризуется болезненными ярко-красными, красно-синими узелками на пальцах ног, пальцах рук, носу, ушах, которые возникают в холодную погоду. Некоторые пациенты с СКВ также имеют признаки красного плоского лишая.
Синдром Рейно вследствие вазоспазма пальцев рук и ног вызывает характерное побледнение и цианоз и может быть связано с ишемией пальцев; однако, в отличие от системного склероза, пальцевые язвы при СКВ встречаются редко.
(См. также Кожная красная волчанка).
Эта возвышенная, эритематозная, острая сыпь на скулах возникает на участках, открытых свету (светочувствительное распределение). Этот паттерн по типу бабочки распространяется на переносицу, участки на скулах, открытые для солнца участки над бровями. Важно отметить, что носогубные складки сохранены.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны дискоидные отечные поражения щек и губ красно-коричневого цвета.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Это фотография пациента с системной красной волчанкой, имеющего дискоидные поражения ладоней и пальцев с кольцевидными эритематозными или гиперпигментированными шелушащимися бляшками, многие из которых с центральной гипопигментацией.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Это изображение показывает дискоидные образования с гипопигментированными центральными участками и чешуйчатыми участками с окружающей эритемой.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии изображены бледно-розовые отечные бляшки.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Эта возвышенная, эритематозная, острая сыпь на скулах возникает на участках, открытых свету (светочувствительное распределение). Этот паттерн по типу бабочки распространяется на переносицу, участки на скулах, открытые для солнца участки над бровями. Важно отметить, что носогубные складки сохранены.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны дискоидные отечные поражения щек и губ красно-коричневого цвета.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Это фотография пациента с системной красной волчанкой, имеющего дискоидные поражения ладоней и пальцев с кольцевидными эритематозными или гиперпигментированными шелушащимися бляшками, многие из которых с центральной гипопигментацией.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Это изображение показывает дискоидные образования с гипопигментированными центральными участками и чешуйчатыми участками с окружающей эритемой.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии изображены бледно-розовые отечные бляшки.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Сердечно-легочные проявления
Со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем отмечается рецидивирующий плеврит, сопровождающийся плевральным выпотом или без него. Пневмонит встречается редко, в то же время часто наблюдается небольшое нарушение легочной функции. В редких случаях развивается диффузное альвеолярное кровотечение и это связано с неблагоприятным прогнозом. К другим осложнениям относятся тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, пневмофиброз.
Кардиальные осложнения представлены перикардитом (наиболее часто) и миокардитом. Серьезными, но редкими осложнениями являются васкулит коронарных артерий и вовлечение клапанов, включая эндокардит Либмана-Закса. Ускоренное развитие атеросклероза все чаще признается причиной заболеваемости и смертности (1). Врожденная блокада сердца может развиться у новорожденных, чья мать имеет антитела против Ro (SSA), и реже, если мать имеет только антитела против La (SSB).
Лимфаденопатия и изменения селезенки
Обобщённая лимфаденопатия распространена, особенно среди детей, молодых людей и пациентов афроамериканского происхождения. Также может возникать спленомегалия.
Неврологические проявления
В результате вовлечения в патологический процесс различных отделов центральной или периферической нервной системы либо развития менингита возможно появление неврологических нарушений. Часто встречаются легкие когнитивные нарушения. Также может отмечаться головная боль, изменение личности, ишемический инсульт, субарахноидальные кровоизлияния, судороги, психозы, асептический менингит, периферическая и центральная нейропатия, поперечный миелит, хореоатетоз и мозжечковые нарушения.
Дифференциация между кортикостероид-индуцированным психозом и нейропсихиатрической волчанкой может быть сложной, поскольку ни одно из этих заболеваний не связано с выраженными патологическими показателями в спинномозговой жидкости (СМЖ) или при рутинной визуализации.
Поражение почек
Поражение почек может развиться на любой стадии заболевания и быть единственным проявлением СКВ (см. Волчаночный нефрит). Она может быть бессимптомной или прогрессирующей и фатальной.
Болезнь почек варьирует от очагового гломерулита до диффузного потенциально фатального мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Наиболее характерными проявлениями являются протеинурия (наиболее часто), изменение осадка мочи, содержащего выщелоченные эритроциты, артериальная гипертензия и отеки. Ранний волчаночный гломерулонефрит может быть неправильно диагностирован как бессимптомная инфекция мочевыводящих путей.
Акушерская патология
Акушерские проявления включают ранние и поздние выкидыши. У пациентов с антифосфолипидными антителами риск повторных поздних выкидышей увеличен. Возможно и благополучное течение беременности (см. СКВ при беременности), особенно после ремиссии длительностью от 6 до 12 месяцев, но во время беременности и особенно послеродового периода нередко возникают обострения СКВ. Планируемая беременность должна быть организована на период, когда болезнь находится в стадии ремиссии.
В период беременности пациентка должна тщательно наблюдаться по поводу любого обострения болезни и эпизодов тромбоза мультидисциплинарной группой, в которую должны входить акушер, специализирующийся на ведении беременностей с высоким риском. Женщины, которые являются антитело-положительными к СШ-А, должны проходить еженедельное УЗИ плода между 18 и 26 неделями беременности для оценки врожденной блокады сердца.
Гематологические проявления
Гематологические проявления включают анемию (анемия хронических заболеваний, аутоиммунная гемолитическая анемия), лейкопению (обычно лимфоцитопения, нейтропения или обе) и тромбоцитопению (обычно умеренная, но иногда опасную для жизни аутоиммунная тромбоцитопения). Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и высокая вероятность акушерской патологии выявляют у больных с антифосфолипидными антителами. Тромбозы являются причиной некоторых осложнений СКВ, включая акушерскую патологию.
Может возникнуть синдром активации макрофагов, который является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением.
Желудочно-кишечные проявления
Изменения в желудочно-кишечном тракте развиваются как вследствие васкулита кишечника, так и вследствие нарушения его перистальтики. Кроме того, результатом СКВ изредка может быть панкреатит.
Проявления могут включать боли в животе, вызванные серозитом, тошноту, рвоту, признаки перфорации кишечника, протеинтерсудную энтеропатию и псевдообструкцию.
В редких случаях СКВ вызывает поражение паренхимы печени.
Справочные материалы по симптоматике
1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471
Диагностика СКВ
Клинические критерии
Цитопении
Аутоантитела
СКВ должна быть заподозрена при наличии соответствующих ей симптомов, особенно у молодых женщин. Однако ранняя стадия системной красной волчанки (SLE) может имитировать другие системные ревматические заболевания, включая ревматоидный артрит, если преобладает суставной синдром. Смешанное заболевание соединительной ткани включает, по определению, СКВ, а также черты системной склеродермии, ревматоидоподобного полиартрита и миозита. Инфекции (например, бактериальный эндокардит или гистоплазмоз) могут напоминать СКВ и развиться в результате иммунодепрессивной терапии. Такие заболевания, как саркоидоз и паранеопластические синдромы, также могут напоминать СКВ.
Лабораторные исследования могут помочь различить системную красную волчанку (СКВ) и другие системные ревматические заболевания. Начальное лабораторное обследование должно включать следующие тесты на:
Антинуклеарные антитела (АНА)(ANA на англ.)
Экстрагируемые ядерные антигены (ENA), если тест на АНА положительный, включая антитела к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA), антитела к Smith, anti-U1 RNP, anti-Ro/SSA и anti-La/SSB
Уровни комплемента С3 и С4
Общий анализ крови
Анализ мочи с мочевым осадком
Биохимическое исследование: определение содержания почечных и печеночных ферментов
В клинической практике некоторые практикующие врачи руководствуются критериями классификации СКВ, разработанными Европейской лигой по борьбе с ревматизмом/Американской коллегией ревматологов (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) (EULAR/ACR; см. таблицу Критерии EULAR/ACR для классификации системной красной волчанки). Пациенты соответствуют этим критериям только в том случае, если у них есть положительный результат ANA с титром ≥ 1:80. Классификационные критерии Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR) от 2019 года включают клинические и иммунологические области, а каждому критерию присваиваются баллы от 2 до 10. Если количество баллов пациента составляет 10 или более и хотя бы один клинический критерий удовлетворен, заболевание классифицируют как СКВ. Тем не менее положительный результат теста АНА не указывает на диагноз волчанки. Положительный тест АНА на фоне повышенной утомляемости и генерализованной миофасциальной боли без других клинических или лабораторных данных редко является значимым (1).
Критерии EULAR/ACR для классификации системной красной волчанки [a]
Сфера деятельности[b] | Вес [c] |
|---|---|
Клинические области | |
Конституционная:
|
|
Гематологические проявления:
|
|
Нейропсихиатрические симптомы:
|
|
Слизисто-кожные:
|
|
Серозный:
|
|
Скелетно-мышечные проявления:
|
|
Почечные нарушения:
|
|
Иммунологические домены | |
Антифосфолипидные антитела:
|
|
Белки системы комплемента:
|
|
СКВ-специфические антитела:
|
|
[a] Пациенты имеют право на эти критерии, только если они имеют положительные антинуклеарные антитела (АNА) ≥ 1:80. | |
[b] Критерии не обязательно должны применяться одновременно. Следует использовать только самую высокую взвешенную критериальную оценку в пределах одной области. СКВ должна быть наиболее вероятным объяснением для каждого критерия. | |
[c] Каждому критерию присваивается вес от 2 до 10 баллов. Если количество баллов пациента составляет 10 или более и хотя бы один клинический критерий удовлетворен, заболевание классифицируют как СКВ. | |
[d] Доказательства аутоиммунного гемолиза (такие как наличие ретикулоцитоза, низкий гаптоглобин, повышенный непрямой билирубин, повышенная лактатдегидрогеназа) и положительный прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). | |
[e] Этот критерий можно отметить при физикальном осмотре или рассмотрении фотографии. | |
[f] Вовлечение суставов определяется и в том, и в другом случае: синовит, затрагивающий ≥ 2 суставов, характеризующийся отеком или выпотом или болезненность двух или более (≥) суставов и по крайней мере 30 минут утренней скованности. | |
АНА = антинуклеарные антитела; анти-дцДНК = анти-двухцепочечная (дц) ДНК; EULAR/ACR = Европейская лига против ревматизма/Американский колледж ревматологии (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology); СКВ = системная красная волчанка. | |
Data from Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930 | |
Анализ на АНА
Анализ на АНА (предпочтительно путем непрямой иммунофлюоресценции, а не с помощью твердофазного анализа) является подходящим начальным тестом для пациентов с подозрением на СКВ; положительный результат анализа на АНА (обычно в высоком титре: > 1:80) встречается у > 95% людей с СКВ (2). Однако положительный тест на ANA может встречаться при ревматоидном артрите, других системных ревматических заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, рассеянном склерозе, раковых заболеваниях и даже в общей популяции. Частота ложноположительных результатов в здоровом контроле варьирует от 3% для АНА в титре 1:320 до 30% для АНА в титре 1:40. Медикаменты, такие как гидралазин, прокаинамид, и ингибиторы фактора некроза опухоли могут вызывать положительные результаты АНА, а также лекарственную волчанку; симптомы обычно исчезают после отмены медикаментов. Положительный результат теста на антинуклеарные антитела (ANA) должен побудить к проведению более специфических исследований, таких как определение антител к двойной спирали ДНК (anti-dsDNA); антитела dsDNA обладают высокой специфичностью для системной красной волчанки (СКВ) (3).
Другие АНА и антицитоплазматические антитела
Наличие АНА является очень чувствительным, но неспецифичным для СКВ признаком, поэтому для подтверждения диагноза показано также определение других аутоантител. Другие автоантитела часто называются экстрагируемыми ядерными антигенами и включают в себя: двуспиральную ДНК (dsDNA), антиген Смита (Sm), рибонуклеопротеин (RNP), Ro (SSA) и La (SSB).
Антиген Ro преимущественно цитоплазматический; антитела к Ro иногда обнаруживаются у пациентов с ANA-отрицательным СКВ, проявляющимся субострым кожным волчаночным эритематозом. Они также ассоциируются с неонатальной волчанкой и врожденной блокадой сердца.
Антитела к См высокоспецифичны для СКВ, но, как и антитела к дцДНК, характеризуются низкой чувствительностью.
Антитела к РНП выявляют у пациентов с СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани, иногда у пациентов с другими системными ревматическими заболеваниями и системной склеродермией.
Другие исследования
Лейкопения (обычно лимфопения и нейтропения) является распространенной. Может наблюдаться гемолитическая анемия, но низкие уровни гемоглобина и эритроцитов чаще обусловлены анемией хронических заболеваний. Тромбоцитопению при СКВ трудно, а порой и невозможно дифференцировать от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, за исключением тех случаев, когда имеются другие признаки СКВ и/или СКВ-специфические антитела (анти-дцДНК или анти-Sm). У 5–10% больных СКВ отмечаются ложноположительные серологические реакции на сифилис. Эти изменения ассоциируются с волчаночным антикоагулянтом и удлинением протромбинового времени. Патологические значения 1 или более из этих показателей указывают на присутствие антифосфолипидных антител (например, антител к кардиолипину), которые могут быть напрямую определены иммуноферментным методом (ELISA). Атипичные фосфолипидные антитела ассоциируются с артериальным или венозным тромбозом, легкой тромбоцитопенией, а во время беременности — с самопроизвольным абортом или поздней гибелью плода, но могут присутствовать и у бессимптомных пациентов.
Другие тесты крови помогают оценить тяжесть заболевания и необходимость назначения терапии. Концентрации компонентов комплемента (СЗ, С4) в сыворотке крови часто снижаются в активной фазе заболевания, особенно у больных с активным нефритом. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в активной фазе заболевания часто повышается. Повышение содержания С-реактивного белка не характерно; высокие уровни повышают риск инфицирования и/или серозита.
Пациентам с респираторными симптомами рекомендуется выполнение полных спирометрических тестов и электрокардиографии.
Поражение почек
Оценка состояния почек начинается с общего анализа мочи с оценкой осадка. Наличие эритроцитов и/или лейкоцитов является признаком активного нефрита. Анализы мочи должны проводиться регулярно (например, каждые 3-6 месяцев), даже для пациентов в явной стадии ремиссии и без предыдущего поражения почек, поскольку поражение почек обычно асимптоматическое. Степень протеинурии можно оценить по соотношению белок/креатинин в моче или измерить в образце суточной мочи.
Почечная биопсия показана пациентам, у которых экскреция белка составляет > 500 мг/день и у которых имеется гематурия (считающаяся гломерулярной) или эритроцитарные цилиндры, и полезна для оценки состояния заболевания почек (т.е., активное воспаление или хронические изменения) и при адекватной терапии. Классификация волчаночного нефрита основывается на гистологических результатах биопсии почек (см. таблицу Классификация волчаночного нефрита). У некоторых пациентов следует рассмотреть возможность повторной биопсии почек, поскольку у пациентов с СКВ часто происходит переключение с одного класса волчаночного нефрита на другой.
У больных с хронической почечной недостаточностью и выраженным гломерулосклерозом целесообразность проведения агрессивной иммунодепрессивной терапии сомнительна.
Справочные материалы по диагностике
1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003
2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909
3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558
Лечение СКВ
Гидроксихлорохин (противомалярийный препарат) для всех пациентов с СКВ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере необходимости в дополнение к противомалярийным средствам для легкой формы заболевания.
Глюкокортикоиды, других иммуносупрессоров и противомалярийные препараты при тяжелом течении
Для управления лечением, СКВ следует классифицировать как легкое или умеренное (например, лихорадка, артрит, плеврит, перикардит, сыпь) или тяжелое (например, гемолитическая анемия, тяжелая тромбоцитопеническая пурпура, массивное поражение плевры и перикарда, диффузное альвеолярное кровотечение или пневмонит, нефрит, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, выраженное поражение центральной нервной системы [ЦНС]).
Противомалярийный препарат гидроксихлорохин показан всем пациентам с СКВ независимо от тяжести заболевания, поскольку он снижает частоту обострений заболевания и снижает смертность (1, 2). Гидроксихлорохин может также уменьшить тромботические осложнения, особенно у пациентов с антифосфолипидным синдромом. Его следует избегать при наличии абсолютных противопоказаний из-за нежелательных явлений (например, токсического поражения глаз). В дополнение, его следует использовать с осторожностью при наличии в анамнезе дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) (3).
Для оценки активности заболевания и ответа на терапию пациентам необходим рутинный мониторинг во время лечения. В дополнение к клиническому наблюдению, активность заболевания может быть оценена с помощью Индекса активности системной красной волчанки 2000 (SLEDAI-2K) (4) и Индекса Британской группы по оценке волчанки (BILAG) (5).
Легкое и умеренно тяжелое течение
Артралгии обычно хорошо контролируются НПВП. Тем не менее длительное применение НПВП не рекомендуется из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (например, язвенная болезнь) и потенциальной токсичности для коронарных артерий и почек (например, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз). При кожных заболеваниях могут быть применены, как правило, под контролем дерматолога, местные средства (например, кортикостероиды, такролимус).
Противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин, полезны при суставных и кожных проявлениях. Гидроксихлорохин уменьшает частоту обострений СКВ и снижает смертность и, следовательно, используется практически у всех пациентов с СКВ. Доза составляет 5 мг/кг фактической массы тела перорально 1 раз в день с максимальной дозой 400 мг/день. Для исключения ретинопатии до начала терапии необходимо провести исходное офтальмологическое обследование, так как постоянно использование гидроксихлорохина увеличивает риск токсической ретинопатии. Офтальмологический скрининг следует проводить ежегодно для оценки токсического эффекта на сетчатку. Гидроксихлорохин редко вызывает поражение скелетной мускулатуры или имеет кардиотоксичный эффект. Альтернативой является пероральный прием хлорохина по 250 мг 1 раз в день и перорального приема хинакрина по 50–100 мг 1 раз в день (6).
Пациентам с неконтролируемой легкой или умеренной формой заболевания, которые в противном случае были бы кандидатами на назначение курса кортикостероидов, к гидроксихлорохину могут быть добавлены метокрексат (15–20 мг перорально или подкожно 1 раз в неделю), азатиоприн (2 мг/кг перорально 1 раз в день) или микофенолата мофетил (1–1,5 г перорально 2 раза в день). Конечная цель заключается в поддержании ремиссии заболевания либо без использования кортикостероидов, либо с использованием только минимально возможной дозировки.
Если у пациентов неконтролируемое заболевание или наблюдаются частые вспышки, особенно поражающие суставы и кожу, почки или несерьезные гематологические проявления, следует рассмотреть назначение белимумаба (10 мг/кг внутривенно каждые 2 недели в 3 дозах, затем 10 мг/кг внутривенно 1 раз в месяц или 200 мг подкожно 1 раз в неделю) (2). Он может быть использован в дополнение к гидроксихлорохину и в комбинации с другими препаратами, в зависимости от того, какая система органов вовлечена, и тяжести заболевания. При начале терапии белимумабом необходимы скрининг и мониторинг депрессии, из-за возможного риска возникновения или обострения депрессии и суицидальных настроений.
Тяжелое течение
Лечение включает в себя индукционную терапию для контроля острых тяжелых проявлений с последующим проведением поддерживающей терапии. Кортикостероиды являются терапией первой линии. Комбинация кортикостероидов и других иммунодепрессантов обычно используется в период острой фазы тяжелых заболеваний (т.е., при волчаночном нефрите с нарушением функции почек, миокардитом или вовлечением ЦНС).
Осложнением с самым убедительным доказательством эффективности лечения является люпус нефрит. Первоначальным лечением часто является метилпреднизолон 1 г внутривенно медленно (в течение часа) 3 дня подряд, хотя доказательства исследований для этой пульс-терапии кортикостероидами отсутствуют. Затем начинают прием преднизона перорально в дозах от 0,5 до 1 мг/кг 1 раз в день (обычно от 40 до 60 мг 1 раз в день), дозу корректируют в соответствии с проявлениями СКВ. Чтобы ограничить побочные эффекты, дозы кортикостероидов должны быть снижены по возможности в максимально короткие сроки, как правило, в течение 6 месяцев. Циклофосфамид (см. таблицу Системная красная волчанка: внутривенное введение при циклофосфамидной терапии) или микофенолата мофетил (до 3 г/день перорально в 2 дозах) также используется для индукционной терапии наряду с кортикостероидами. Из-за риска врожденных пороков при приеме микофенолата мофетила и циклофосфамида необходим эффективный контроль рождаемости (внутриматочные средства, как правило, предпочтительнее гормональной терапии).
Было показано, что добавление белимумаба в дозе 10 мг/кг внутривенно ежемесячно к кортикостероидам и микофенолату или кортикостероидам и циклофосфамиду приводит к лучшему почечному ответу и полному почечному ответу через 6 месяцев, по сравнению с одними только кортикостероидами и микофенолатом или кортикостероидами и циклофосфамидом особенно если активны внепочечные проявления (7). Воклоспорин в дозе 23,7 мг перорально 2 раза в день в комбинации с микофенолатом мофетилом и быстрым уменьшением приема кортикостероидов, как было показано, приводит через 1 год к лучшим почечным результатам, чем кортикостероиды и микофенолат мофетил по отдельности (8). И белимумаб, и воклоспорин в комбинации с микофенолатом в настоящее время часто используются для лечения волчаночного нефрита (классы III, IV и V), но четких рекомендаций по их применению пока нет (9).
Прием циклофосфамида более 6 месяцев не рекомендуется из-за потенциальной токсичности, включая бесплодие и повышенный риск рака. После достижения контроля над заболеванием пациентов переводят либо на микофенолата мофетил (от 1 до 1,5 г перорально 2 раза в день), либо на азатиоприн (от 0,5 до 1,5 мг/кг перорально 2 раза в день) в качестве поддерживающей терапии. Женщины детородного возраста, для которых рассматривается назначение циклофосфамида, должны быть проинформированы о риске интоксикации половых желез; им должны быть предложены репродуктивные консультации по защите яичников или забору яйцеклеток по мере возможности.
Протоколы внутривенного введения циклофосфамида при системной красной волчанке
Осложнение заболевания | Схема [a] |
|---|---|
Люпус нефрит[b] | Индукционная терапия при волчаночном нефрите: 500 мг в 0, 2, 4, 6, 8 и 10-ю недели [c] |
Поражающее органы или угрожающее жизни заболевание | 0,75-1 г/м2 площади поверхности тела (BSA)/месяц в течение 6 месяцев [d, e] |
[a] Циклофосфамид назначают вместе с кортикостероидами (например, метилпреднизолоном 1 г внутривенно каждый день в течение 3 дней с последующим переходом на преднизон 40–60 мг в сутки перорально) и месной. Препарат месна назначают в дозе, равной циклофосфамиду. Месна связывает акролеин, который является метаболитом циклофосфамида, который раздражает мочевой пузырь. | |
[b] Cм. также таблицу Классификация люпус-нефрита. | |
[c] Режим лечения "Красная волчанка европейского типа". | |
[d] Циклофосфамид не следует использовать после этого периода. | |
[e] National Institutes of Health regimen. | |
ППТ = площадь поверхности тела. | |
Adapted from Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089 | |
При нейропсихиатрической волчанке, включая поперечный миелит, рекомендации по лечению основаны на личных наблюдениях и неформальном опыте, и варианты лечения включают внутривенный циклофосфамид или внутривенный ритуксимаб (например, 1 г в первый и пятнадцатый дни с интервалом в 6 месяцев) в дополнение к кортикостероиду.
Терапия первой линии при тромбоцитопении и гемолитической анемии включает умеренные или высокие дозы кортикостероидов (обычно преднизон, 1 мг/кг перорально 1 раз в день, максимум 80 мг в день) вместе с иммунодепрессантами (азатиоприн 2 мг/кг перорально 1 раз в день или микофенолата мофетил 1 г перорально каждые 12 часов). Может быть целесообразным применение внутривенного иммуноглобулина G 400 мг/кг один раз в день в течение 5 дней подряд, или 1 г/кг один раз в день в течение 2 дней, особенно если высокие дозы кортикостероидов противопоказаны (например, у пациентов с инфекцией в активной стадии). Ритуксимаб является альтернативным вариантом при рефрактерных формах (2).
При терминальной стадии поражения почек в качестве альтернативы диализу выполняют трансплантацию почки, которая дает хорошие результаты, особенно если пациент находится в ремиссии.
Улучшение состояния при тяжелой СКВ наступает в течение 4–12 недель. Тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, легких и плаценты требуют кратковременного назначения гепарина и длительной терапии варфарином. Если диагноз антифосфолипидного синдрома подтвержден, как правило, назначают пожизненную терапию (обычно варфарином). Начальное целевое международное нормализованное отношение обычно составляет 2 к 3.
Анифролумаб (моноклональное антитело IgG1κ к рецептору интерферона I типа) в дозе 300 мг внутривенно каждые 4 недели может быть добавлен к стандартной терапии для лечения умеренной и тяжелой формы системной красной волчанки, особенно у пациентов с тяжелым кожным заболеванием. Тем не менее пациенты с активной и тяжелой психоневрологической или почечной недостаточностью не были включены в базовое исследование (10).
Для лечения рефрактерной СКВ перспективным является использование терапии Т-клетками с химерными антигенными рецепторами CD19 (CAR) (11).
Поддерживающая терапия
При хроническом течении заболевания требуется назначение самых низких доз кортикостероидов (например, пероральный преднизон ≤ 7,5 мг один раз в день или его эквивалент) и других препаратов, позволяющих контролировать воспаление (например, противомалярийных, иммуносупрессантов [микофенолят мофетил или азатиоприн]) для поддержания ремиссии (2). При назначении лечения следует ориентироваться на основные проявления заболевания, а также титр антител к дцДНК и сывороточную концентрацию комплемента, особенно если они в прошлом коррелировали с активностью заболевания. Тем не менее, титры антител к дцДНК и уровень сывороточного комплемента могут не отражать внепочечные обострения болезни. Для оценки изменений различных органов могут потребоваться другие тесты.
Пациентам, длительно получающим глюкокортикоиды, следует назначить терапию препаратами кальция, витамином D и бисфосфонатами (см. профилактика остеопороза).
Если используется комбинированная иммуносупрессивная терапия, пациенты должны получать профилактику оппортунистических инфекций, таких как инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii (см. профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii), и вакцинацию вакцинами против распространенных инфекций (например, стрептококковой пневмонии, вируса папилломы человека, гриппа, COVID-19).
Фотозащита также является важной мерой для предотвращения обострений. Рекомендуются солнцезащитные средства с солнцезащитным фактором (SPF) > 50, которые блокируют как УФ-А, так и УФ-В.
Сопутсвующие заболевания и беременность
Все больные должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления атеросклероза; уменьшение кардиоваскулярных рисков ─ ключевой момент терапии (смотри лечение атеросклероза). Долгосрочная антикоагулянтная терапия жизненно важна для пациентов, у которых также есть антифосфолипидный синдром и история тромбозов. (см. также Антикоагулянты).
Беременные женщины должны принимать гидроксихлорохин на протяжении всей беременности, а также им рекомендуется принимать аспирин в низких дозах. При наличии клинического антифосфолипидного синдрома, который проявляется как перенесенные ранее тромбозы, рекомендуется проводить полноценную антикоагуляционную терапию с использованием низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Если беременная женщина имеет положительный результат анализа на наличие антител, связанных с антифосфолипидным синдромом и предшествующую гибель плода на позднем сроке беременности или рецидивирующие выкидыши в первом триместре, необходимо рассмотреть возможность профилактического приема низкомолекулярного или нефракционированного гепарина во время беременности и на протяжении 6 недель после родов. Когда у пациентки есть положительный результат серологического исследования, но нет предшествующих акушерских или тромботических событий, рекомендации менее очевидны. При ведении таких пациенток должно быть рассмотрено совместное ведение гематолога, акушера, который специализируется на высокорисковых беременностях и ревматолога.
Микофенолата мофетил является тератогенным. Из-за этой тератогенности и известных неблагоприятных исходов, связанных с активной СКВ во время беременности, пациенткам в идеале следует беременеть только после нахождения в стадии ремиссии в течение 6 месяцев или дольше. Если пациент нуждается в иммуносупрессивном лечении (например, при продолжающейся поддерживающей терапии при люпус-нефрите), микофенолата мофетил по крайней мере за 6 месяцев до зачатия обычно заменяют азатиоприном. Азатиоприн и такролимус считаются безопасными во время беременности.
Выбор метода контрацепции обычно основан на нескольких факторах, включая активность заболевания, риск тромбоза и предпочтения пациентки (12).
Справочные материалы по лечению
1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676
2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); May 2, 2023.
4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505
5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572
6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058
7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180
8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.
9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023
10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196
11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917
12. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014;23(12):1242-1245. doi:10.1177/0961203314528062
Прогноз при СКВ
СКВ обычно характеризуется хроническим, рецидивирующим и непредсказуемым течением. Ремиссия может длиться годами. При достижении адекватного контроля первичной острой фазы болезни, даже при очень тяжелом ее течении (например, с тромбозами сосудов головного мозга или тяжелым нефритом) долгосрочный прогноз обычно благоприятный.
10-летняя выживаемость в большинстве стран с высоким уровнем ресурсов составляет почти 90% (1). Улучшение прогноза, в частности, связано с ранней диагностикой и более эффективной терапией. Однако, несмотря на прогрессивную терапию и уменьшение частоты смертности, выживаемость по-прежнему считается ниже, чем у населения в целом из-за преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, активности заболевания, терминальной стадии почечной недостаточности и инфекций (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, Dasgupta A, Ward MM. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016 [published correction appears in Ann Rheum Dis. 2018 Mar;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663corr1]. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):2009-2016. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211663
2. Yen EY, Shaheen M, Woo JMP, et al. 46-Year Trends in Systemic Lupus Erythematosus Mortality in the United States, 1968 to 2013: A Nationwide Population-Based Study. Ann Intern Med. 2017;167(11):777-785. doi:10.7326/M17-0102
Основные положения
Кожные и суставные проявления являются общими для СКВ, но болезнь также может повлиять на различные органы и системы, такие как кожа, сердце и легкие, лимфоидную ткань, почки, ЖКТ, гематологическую, репродуктивную и нервную системы.
Для подтверждения диагноза СКВ могут быть использованы критерии Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR).
Выбирая тесты исследования, используйте высокочувствительные ANA для скрининга, но для подтверждения диагноза опирайтесь на клинические данные и другие лабораторные тесты (например, анти-dsDNA, анти-Sm).
Следует оценивать возможность вовлечения почек у всех пациентов.
Лечат пациентов гидроксихлорохином и, при легкой форме заболевания, НПВП по мере необходимости.
Используйте кортикостероиды при умеренной или тяжелой форме СКВ, а дополнительно иммунодепрессант при активном волчаночном нефрите, нейропсихиатрической волчанке, кожных проявлениях, которые не реагируют на гидроксихлорохин, диффузном альвеолярном кровотечении, васкулите, рецидивирующем серозите или кардиальных проявлениях.
Используйте самую низкую возможную дозу кортикостероидов и применяйте другие препараты для поддержания ремиссии.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Ophthalmology: Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision)
European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR): 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus
Кожную красную волчанку
Дискоидная красная волчанка (ДКВ)
DLE - это тип хронической кожной красной волчанки. Она характеризуется рядом изменений кожи, которые могут возникать самостоятельно или как часть проявлений системной красной волчанки (СКВ).
Поражение кожи начинается с появления эритематозных бляшек, которые прогрессируют в атрофические рубцы. Они располагаются на открытых участках кожи, которые подвергаются воздействию света, таких как лицо, голова, уши. При отсутствии лечения кожные изменения увеличиваются с развитием центральной атрофии и рубцов. Может широко распространяться рубцовая алопеция. Возможны распространенная рубцовая алопеция, выраженные изменения слизистых оболочек, особенно рта. Иногда поражение бывает гипертрофическим и может имитировать красный плоский лишай (так называемая гипертрофическая или бородавчатая волчанка).
На этом фото изображены дискоидные эритематозные бляшки, после которых формируются атрофические рубцы, вызывающие алопецию волосистой части головы.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показана хроническая дискоидная красная волчанка с характерными гиперкератотическими и эритематозными бляшками.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны эритематозные бляшки и атрофические рубцы на лице в результате дискоидной красной волчанки.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Это изображение показывает эритематозные бляшки на лице, возникающие в результате дискоидной красной волчанки.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные и гиперпигментированные шелушащиеся бляшки с некоторыми центральными атрофическими рубцами на спине.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные кольцевые гиперпигментированные шелушащиеся и слегка эритематозные бляшки на лице и губах.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные кольцевые гиперпигментированные шелушащиеся бляшки и центральное вдавленное рубцевание.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные гиперпигментированные бляшки, некоторые с небольшим выпуклым фолликулом и чешуей на лице и шее. Часто поражается ухо.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом фото изображены дискоидные эритематозные бляшки, после которых формируются атрофические рубцы, вызывающие алопецию волосистой части головы.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показана хроническая дискоидная красная волчанка с характерными гиперкератотическими и эритематозными бляшками.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны эритематозные бляшки и атрофические рубцы на лице в результате дискоидной красной волчанки.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Это изображение показывает эритематозные бляшки на лице, возникающие в результате дискоидной красной волчанки.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные и гиперпигментированные шелушащиеся бляшки с некоторыми центральными атрофическими рубцами на спине.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные кольцевые гиперпигментированные шелушащиеся и слегка эритематозные бляшки на лице и губах.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные кольцевые гиперпигментированные шелушащиеся бляшки и центральное вдавленное рубцевание.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны множественные гиперпигментированные бляшки, некоторые с небольшим выпуклым фолликулом и чешуей на лице и шее. Часто поражается ухо.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Больные, имеющие типичные дискоидные изменения кожи, должны быть обследованы для исключения системной красной волчанки (СКВ). Антитела к дцДНК у пациентов с ДКВ практически никогда не определяются. Биопсия не позволяет дифференцировать ДКВ от СКВ, хотя и помогает исключить другие заболевания (например, лимфому, саркоидоз). Биопсия должна быть проведена с края активного кожного поражения.
Раннее начало лечения ДКВ позволяет предотвратить развитие атрофии. Необходимо минимизировать экспозицию солнечного или ультрафиолетового света (например, путем ношения на улице закрытой одежды, защищающей от солнца).
При ограниченном заболевании топические кортикостероидные мази (особенно для сухой кожи) или кремы (менее жирные, чем мази) 3-4 раза в день (например, триамцинолона ацетонид 0,1 или 0,5%, флуоцинолон 0,025 или 0,2%, флурандренолид 0,05%, бетаметазона валерат 0,1% и, особенно, бетаметазона дипропионат 0,05%) обычно вызывают инволюцию небольших поражений; их не следует использовать чрезмерно или на лице (там они вызывают атрофию кожи). Резистентные высыпания могут быть покрыты повязкой, обработанной флурандренолидом. Как вариант, разрешить поражения может внутрикожная инъекция 0,1% -ной суспензии триамцинолона ацетонида (< 0,1 мл на участок), но после этого часто возникает вторичная атрофия. Для таких участков, как лицо, или для устойчивых к местным кортикостероидам поражений могут быть использованы местные ингибиторы кальциневрина (например, такролимус).
При более обширных заболеваниях или поражениях, которые не поддаются лечению местными или внутриочаговыми кортикостероидами, рекомендуются противомалярийные препараты (например, пероральный гидроксихлорохин 5 мг/кг 1 раз в день), в том числе при поражениях лица.
В случаях неэффективности первоначального подхода к лечению, используется комбинированная терапия гидроксихлорохином 200 мг/день плюс хинакрин 50–100 мг перорально 1 раз в день или гидроксихлорохин плюс дапсон, метотрексат, микофенолят мофетил или азатиоприн.
Подострая кожная красная волчанка (ПККВ)
Развиваются выраженные рецидивирующие кожные высыпания. Кольцевидные или папулезно-сквамозные высыпания (псориазиформные высыпания) могут отмечаться на лице, руках, туловище. Они обычно фоточувствительны и могут приводить к гипопигментации кожи и, в редких случаях, к развитию атрофических рубцов. ПККВ может быть лекарственно-индуцированной, например, вызванной антигипертензивными средствами (например, диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, бета-блокаторами), ингибиторами протонной помпы (например, омепразолом, пантопразолом), биологическими препаратами, направленными против фактора некроза опухолей (ФНО) (например, адалимумабом) и противогрибковыми препаратами (например, тербинафином).
Пациенты могут быть антинуклеарное антитело (АНА)-положительными или АНА-отрицательными. Пациенты обычно имеют антитела к антигену Ro (SSA). Дети, у чьих матерей выявлены антитела к Ro, могут страдать врожденной подострой кожной красной волчанкой или врожденными блокадами сердца.
У небольшой части пациентов с ПККВ может развиться СКВ, причем, по данным одного из исследований, почти у 10% пациентов (1). Таким образом, пациенты с подострой кожной красной волчанкой (SCLE) должны периодически проходить мониторинг на предмет системного вовлечения.
SCLE (субакутная кожная красная волчанка) лечится аналогично DLE (дискодной красной волчанке).
Справочные материалы по ПККВ
1. Alniemi DT, Gutierrez A Jr, Drage LA, Wetter DA. Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus: Clinical Characteristics, Disease Associations, Treatments, and Outcomes in a Series of 90 Patients at Mayo Clinic, 1996-2011. Mayo Clin Proc. 2017;92(3):406-414. doi:10.1016/j.mayocp.2016.10.030
Системная склеродермия – это редкое хроническое системное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и внутренних органов (особенно пищевода, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек). Характерные симптомы включают синдром Рейно, полиартралгию, дисфагию, изжогу, отечность и в итоге выраженное утолщение кожи и контрактуру пальцев. Основная причина смерти – поражение легких, сердца и почек. Диагностика основана на анализе клинической картины, но лабораторные тесты могут помочь подтвердить диагноз и помогают в прогнозировании. Специфическое лечение основано на симптомах и поражении определенных органов.
Ресурсы по теме
Системный склероз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем в одном из систематических обзоров отмечается пятикратное увеличение распространенности заболевания среди женщин (1). Наиболее часто она манифестирует в возрасте 20–50 лет и редко встречается у детей.
Справочные материалы
1. Bairkdar M, Rossides M, Westerlind H, Hesselstrand R, Arkema EV, Holmqvist M. Incidence and prevalence of systemic sclerosis globally: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2021;60(7):3121-3133. doi:10.1093/rheumatology/keab190
Классификация системного склероза
Системная склеродермия классифицируется как:
Ограниченный кожный системный склероз (синдром CREST)
Диффузный системный склероз кожи
Системная склеродермия без поражения кожи
При ограниченной кожной системной склеродермии (CRESTсиндром—кальциноз кожи, синдром Рейно, пищеводная дискинезия, склеродактилия, телеангиэктазии) у пациентов развивается утолщение кожи на лице и дистальнее локтей и коленей, а также может наблюдаться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этот тип характеризуется медленной прогрессией и часто осложняется легочной гипертензией.
При диффузном кожном системном склерозе поражение кожи у пациентов распространяется более проксимально, чем у пациентов с ограниченной кожной формой заболевания. Они также имеют синдром Рейно и желудочно-кишечные (ЖКТ) осложнения. Это подмножество может быстро развиваться. Основными осложнениями являются интерстициальное заболевание легких и склеродермический почечный криз.
При системной склеродермии без поражения кожи пациенты имеют антитела, связанные с системной склеродермией и висцеральные проявления заболевания, но утолщение кожи отсутствует.
Этиология системной склеродермии
Определенную роль в этиологии заболевания играют иммунные механизмы и наследственная предрасположенность.
Склеродермоподобные синдромы могут также быть связаны с винилхлоридом, блеомицином, эпо-ксилированными и ароматическими углеводородами, контаминированным рапсовым маслом или l-триптофаном.
Патофизиология системной склеродермии
Патофизиологические механизмы заболевания сводятся к повреждению сосудов и активации фибробластов; в различных тканях наблюдается гиперпродукция коллагена и других внеклеточных белков.
При системной склеродермии отмечаются гиперпродукция компактного коллагена в ретикулярном слое дермы, истончение эпидермиса, утрата эпидермальных тяжей (эпителиальные отростки, которые вплетаются в подлежащую соединительную ткань)и атрофия придатков кожи. Возможна также инфильтрация кожи Т-лимфоцитами с развитием выраженного фиброза дермы и подкожной клетчатки. В области ногтевого ложа наблюдается расширение капиллярных петель, некоторые из них облитерируются. Характерны хроническое воспаление, а также фиброз синовиальной оболочки и периартикулярных тканей конечностей.
Нарушается перистальтика пищевода, развиваются несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс и вторичные стриктуры пищевода. Отмечается дегенерация мышечного слоя слизистой оболочки кишечника, что приводит к развитию псевдодивертикулов толстой и подвздошной кишки. Развивается также интерстициальный и перибронхиальный фиброз или гиперплазия интимы небольших артерий легких, что при длительном существовании приводит к развитию легочной гипертензии. Отмечается также диффузный фиброз миокарда или нарушение проводимости. Гиперплазия интимы междольковых и дуговых артерий почек служит причиной ишемии последних и развития артериальной гипертензии.
Степень тяжести и течение системного склероза могут варь-ировать от тяжелого, сопровождающегося генерализованным утолщением кожи, быстрым прогрессированием и часто фатальным поражением внутренних органов (диффузный системный склероз), до изолированного поражения кожи (часто только на пальцах и лице), характеризующегося медленным прогрессированием (часто в течение нескольких десятилетий). Последняя форма носит название ограниченной кожной склеродермии или CREST-синдрома. Кроме того, течение системной склеродермии может иметь перекрестную симптоматику с другими системными ревматическими поражениями, например склеродерматомиозитом (индурация кожи и мышечная слабость неотличимы от идеопатической воспалительной миопатии) и смешанным заболеванием соединительной ткани.
Симптомы и признаки системного склероза
Наиболее часто первичными проявлениями системной склеродермии являются синдром Рейно и постепенно и незаметно развивающийся отек дистальных отделов конечностей (пухлые пальцы) с утолщением кожи пальцев. Отмечается также выраженная полиартралгия. Иногда первыми проявлениями заболевания могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, изжога, дисфагия) или со стороны дыхательной системы (например, диспноэ).
Поражение кожи и ногтей
Отек кожи обычно симметричный, прогрессирует до индурации. Он может проявляться только на пальцах (склеродактилия) и кистях, но может поражать обширные участки или все тело. Кожа становится натянутой, блестящей и гипо- или гиперпигментированной; лицо приобретает маскообразный вид, с маленьким, узким носом и ртом как у рыбы. Телеангиэктазии могут появляться на пальцах, груди, лице, губах и языке. Однако у некоторых пациентов кожа затем может стать в различной степени мягче спустя несколько лет.
Могут формироваться подкожные кальцинаты, обычно на кончиках пальцев (подушечках) и над выступающими структурами скелета.
Язвы пальцев, особенно кончиков пальцев, над суставами пальцев и над кальцинированными узелками.
Часто развиваются заболевания десен и периодонта, а также алопеция.
С помощью офтальмоскопа или микроскопа можно оценить патологические изменения капилляров и микрососудистого русла в области ногтевого ложа.
На данном снимке продемонстрирована последняя стадия заболевания в виде блестящей утолщенной кожи со сглаживанием естественных линий на фоне ее натяжения, называемая склеродактилией.
By permission of the publisher. From Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum. Edited by M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
На этом снимке туго натянуткя кожа по всей груди распространяется также через плечо с двух сторон, что приводит к утрате ряда движений плеча.
By permission of the publisher. From Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
На данном снимке затвердевание и стягивание кожи привело к тому, что пальцы ног закрутились друг на друга.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана плотная, упругая, блестящая кожа на предплечье пациента с системным склерозом.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На данном снимке продемонстрирована последняя стадия заболевания в виде блестящей утолщенной кожи со сглаживанием естественных линий на фоне ее натяжения, называемая склеродактилией.
By permission of the publisher. From Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum. Edited by M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
На этом снимке туго натянуткя кожа по всей груди распространяется также через плечо с двух сторон, что приводит к утрате ряда движений плеча.
By permission of the publisher. From Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
На данном снимке затвердевание и стягивание кожи привело к тому, что пальцы ног закрутились друг на друга.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана плотная, упругая, блестящая кожа на предплечье пациента с системным склерозом.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Суставные проявления
By permission of the publisher. From Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Возможны полиартралгии и слабовыраженный артрит. Могут формироваться сгибательные контрактуры суставов пальцев, запястий и локтевых суставов.
Над суставами, влагалищами сухожилий и крупными суставными сумками может прослушиваться шум трения.
Желудочно-кишечные проявления
Нарушение функции пищевода является наиболее частой висцеральной патологией и встречается у большинства больных. Сначала развивается дисфагия (обычно загрудинная). Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к появлению изжоги и стриктур. Пищевод Барретта развивается у трети пациентов и предрасполагает к развитию осложнений (например, аденокарцинома).
Нарушение перистальтики тонкой кишки приводит к псевдообструкции кишечника и чрезмерному развитию микрофлоры и, вследствие этого, – к мальабсорбции. Образующийся газ может проникать через поврежденную стенку кишечника и визуализироваться при рентгенологическом исследовании (пневматоз кишечника). Попадание кишечного содержимого в брюшную полость приводят к развитию перитонита. В толстой кишке характерно появление характерных псевдодивертикулов на широком основании.
Первичный билиарный холангит может случиться у пациентов с ограниченным системным склерозом кожи (синдром CREST).
Сердечно-легочные проявления
Поражение легких обычно прогрессирует медленно, характеризуется значительной вариабельностью у разных пациентов и является основной причиной смерти. Часто наблюдаются фиброз и интерстициальные заболевания легких, которые могут приводить к нарушению газообмена, что приводит к развитию одышки при физической нагрузке и рестриктивных изменений с последующим развитием дыхательной недостаточности. Может также развиваться острый альвеолит, который, однако, хорошо отвечает на лечение. Дисфункция пищевода может приводить к развитию аспирационных пневмоний.
Отмечаются также легочная гипертензия и сердечная недостаточность, значительно ухудшающие прогноз заболевания, выпотные перикардиты и плевриты. Может возникнуть экссудативный перикардит или плеврит. Часто наблюдаются сердечные аритмии.
Поражение почек
Тяжелое, часто внезапное начало поражения почек (склеродермический почечный криз) чаще всего может произойти в первые 4–5 лет течения у пациентов, у которых обычно имеется диффузная кожная склеродермия и антитела к РНК-полимеразе III. Заболевание обычно манифестирует внезапной тяжелой артериальной гипертензией и тромботической микроангиопатической гемолитической анемией. Оно также может протекать без острой гипертензии или же при системной склеродермии без поражения кожи, поэтому для постановки диагноза необходима клиническая настроженность.
Применение кортикостероидов является фактором риска развития склеродермического почечного криза.
Диагностика системной склеродермии
Тестирование на антитела
Клинические критерии
Системную склеродермию (ССД) следует предположить у пациентов с синдромом Рейно, типичными скелетно-мышечными или кожными проявлениями, дисфагией неизвестной этиологии, мальабсорбцией, фиброзом легких, легочной гипертензией, кардиомиопатиями. Диагноз системной склеродермии без поражения кожи следует рассматривать у пациентов с необъяснимыми симптомами со стороны внутренних органов (например, легочная гипертензия). Диагноз системного склероза может быть очевиден у пациентов с сочетанием классических проявлений, таких как синдром Рейно (с аномальным расположением капилляров в ногтевых пластинках), дисфагия и утолщение кожи. Однако у некоторых пациентов диагноз невозможно поставить клинически, подтверждающие лабораторные тесты могут увеличить вероятность заболевания, но отсутствие некоторых лабораторных результатов и результатов физического осмотра не исключает его.
Тестирование на антитела
Наиболее рентабельным методом исследования на наличие антител является тест на антинуклеарные антитела (ANA), анти-Scl-70, антицентромерные антитела и антитела против U3 RNP в первую очередь; если результаты отрицательные, следует рассмотреть исследование на наличие других антител на основе клинических проявлений.
Антинуклеарные антитела (АНА) присутствуют в ≥ 90% пациентов, часто с антинуклеолярным паттерном.
Антицентромерные антитела встречаются в сыворотке у значительного процента пациентов с ограниченной кожной формой заболевания, но не являются специфичными.
Наличие антител к Scl-70 (топоизомеразе I) более вероятно у пациентов с диффузным кожным системным склерозом, чем у пациентов с ограниченной кожной патологией.
Антитело к РНК-полимеразе III связано с диффузным кожным системным склерозом, склеродермальным почечным кризом и раком.
Антитела к U3 РНП (фибрилларину) также связаны с диффузным заболеванием.
Антитела к TH/To ассоциированы с ограниченной формой заболевания, интерстициальным заболеванием легких и легочной артериальной гипертензией.
Антитела anti-PM-Scl могут присутствовать у пациентов с миозитом, кальцинозом и интерстициальным заболеванием легких, при этом прогноз более благоприятный (1).
Клинические критерии
Чтобы помочь установить диагноз, клиницисты могут также обратиться к критериям классификации системной склеродермии в Американский колледж ревматологии (American College of Rheumatology)(ACR)/Европейскую Антиревматическую Лигу (European League Against Rheumatism (EULAR) classification criteria for systemic sclerosis).
Критерии системной склеродермии Американской коллегии ревматологии и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR) включают следующие:
Утолщение кожи на пальцах обеих рук
Поражения кончиков пальцев (например, язвы, точечные рубцы)
Телеангиэктазии
Аномальные капилляры ногтевого валика (например, расширенные кровеносные сосуды, закупоренные участки) при капилляроскопическом исследовании (например, при осмотре с помощью офтальмоскопа или препаровальной лупы)
Легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальная легочная болезнь
феномен Рейно
Аутоантитела, связанные с системной склеродермией (антицентромерные антитела, анти-Scl-70, анти-РНК-полимераза III)
Эти критерии взвешиваются, в некоторых случаях в соответствии с подкритериями, и их суммируют для получения оценки. Оценки выше определенного порога классифицируют как достоверную системную склеродермию.
В качестве части базового обследования для подтверждения поражения сердца и легких (интерстициальное заболевание легких и/или легочная гипертензия) и тяжести заболевания применяются исследование функции легких, КТ грудной клетки с высоким разрешением (в положениях лежа на спине и на животе, чтобы убедиться, что ранние изменения не связаны с ателектазом) и эхокардиография. Первоначальное обследование показано даже пациентам, которые не жалуются на одышку, кашель или непереносимость физических нагрузок. Впоследствии эхокардиография и исследование функции легких должны проводиться каждые 1–2 г.
Image courtesy of Sanjeev Patil, MD.
Image courtesy of Sanjeev Patil, MD.
Справочные материалы по диагностике
1. Lazzaroni MG, Marasco E, Campochiaro C, et al. The clinical phenotype of systemic sclerosis patients with anti-PM/Scl antibodies: results from the EUSTAR cohort. Rheumatology (Oxford). 2021;60(11):5028-5041. doi:10.1093/rheumatology/keab152
Лечение кожных проявлений системной склеродермии
Лечение, направленное на симптомы и пораженные органы
Ни одно лекарство не оказывает существенного влияния на естественное течение системного склероза в целом, но различные препараты полезны для лечения конкретных симптомов или задействованных систем органов.
Кортикостероиды предрасполагают к развитию склеродермического почечного криза и, таким образом, их следует избегать (1).
Кожные и суставные проявления
Не существует однозначного лечения, доказавшего свою эффективность при кожных проявлениях заболевания. Тем не менее умеренную пользу показали метотрексат, микофенолата мофетил, тоцилизумаб, ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин и циклофосфамид (2).
Никакой вид лечения не имеет явного преимущества при лечении кальциноза. Изучались такие препараты, как варфарин, гидроксихлорохин, гепарин и колхицин, но они не дали многообещающих результатов. Тем не менее можно использовать тиосульфат натрия, введенный в очаг поражения, а также хирургическое иссечение крупных поражений, которые влияют на функцию сустава или являются косметически неприятными для пациента.
При телеангиэктазиях, которые причиняют косметический дискомфорт пациенту, может быть эффективна лазерная терапия, но частота рецидивов высокая.
Есть данные, что аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ранней диффузной кожной системной склеродермии увеличивает выживаемость после первого года больше, чем в/в циклофосфамид; однако смертность в течение первого года была выше (3). Высокая частота смертности ограничивает ее использование, которое, как правило, ограничивается специализированными центрами.
Физиотерапия полезна для сохранения силы мышц, но не предотвращает развития суставных контрактур.
Желудочно-кишечные проявления
Проявления рефлюкс-эзофагита облегчаются при частом дробном питании, назначении высоких доз ингибиторов протонной помпы, пациенты должны спать с приподнятым изголовьем и не лежать на спине на протяжении 3 часов после последнего приема пищи.
При развитии стриктур пищевода необходима их периодическая дилатация; при выраженном гастроэзофагальном рефлюксе может потребоваться хирургическое лечение – гастропластики.
Пациентам может потребоваться лечение антибиотиками для устранения симптомов избыточного бактериального роста в тонкой кишке, таких как вздутие живота, метеоризм и диарея.
Сердечно-легочные проявления
Микофенолата мофетил эффективен при лечении интерстициальных заболеваний легких, ассоциированных со склеродермией (4). Проводилось его сравнение с циклофосфамидом, оказалось, что он так же эффективен и лучше переносится (4).
Было доказано, что блокатор ИЛ-6 тоцилизумаб сохраняет функцию легких при интерстициальном заболевании легких, ассоциированном со склеродермией, и становится альтернативой микофенолата мофетилу, особенно если преобладает полиартрит (5).
Было показано, что антифиброзный препарат нинтеданиб замедляет скорость снижения функции легких при интерстициальном поражении легких, ассоциированном со склеродермией, и может быть добавлен к иммуносупрессивной терапии у пациентов с прогрессирующим, несмотря на адекватное иммуносупрессивное лечение, заболеванием (6).
Ритуксимаб оценивается для лечения интерстициального заболевания легких, связанного с болезнями соединительной ткани, и может иметь эффективность (7). Азатиоприн также может помочь при интерстициальном заболевании легких.
Также есть сообщения об опыте успешной трансплантации легкого (8).
При легочной гипертензии используются эпопростенол (простациклин) и бозентан.
Блокаторы кальциевых каналов, такие как пероральный нифедипин пролонгированного действия (например, 30–120 мг в день) эффективны при синдроме Рейно, но могут усиливать желудочный рефлюкс. Другими альтернативными препаратами для лечения тяжелой формы синдрома Рейно являются бозентан, силденафил, тадалафил и варденафил. Пациенты должны одеваться тепло, носить перчатки и держать голову в тепле. При тяжелой ишемии пальцев рук назначают внутривенные инфузии простагландина Е1 (алпростадила), эпопростенола или симпатоблокаторов. Лечение суперинфекции необходимо для облегчения заживления язв на пальцах.
Поражение почек
При развитии острого почечного криза, что является неотложным состоянием, необходимо назначение адекватной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которая может значительно повысить показатель выживаемости больных (9). Смертность при почечном кризе при склеродермии остается высокой, но криз часто обратим, если лечение начато своевременно.
Может потребоваться временный или длительный диализ.
Трансплантация почки является возможным вариантом лечения у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
Справочные материалы по лечению
1. Steen VD, Medsger TA Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 1998;41(9):1613-1619. doi:10.1002/1529-0131(199809)41:9<1613::AID-ART11>3.0.CO;2-O
2. Jerjen R, Nikpour M, Krieg T, Denton CP, Saracino AM. Systemic sclerosis in adults. Part II: management and therapeutics. J Am Acad Dermatol. 2022;87(5):957-978. doi:10.1016/j.jaad.2021.10.066
3. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: A randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(24):2490–2498. doi:10.1001/jama.2014.6368
4. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): A randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016;4(9):708–719. doi:10.1016/S2213-2600(16)30152-7
5. Roofeh D, Lin CJF, Goldin J, et al. Tocilizumab prevents progression of early systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Arthritis Rheumatol. 2021;73(7):1301-1310. doi:10.1002/art.41668
6. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med. 2016;380(26):2518-2528. doi:10.1056/NEJMoa1903076
7. Maher TM, Tudor VA, Saunders P, et al. Rituximab versus intravenous cyclophosphamide in patients with connective tissue disease-associated interstitial lung disease in the UK (RECITAL): a double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2023;11(1):45-54. doi:10.1016/S2213-2600(22)00359-9
8. Pradère P, Tudorache I, Magnusson J, et al. Lung transplantation for scleroderma lung disease: An international, multicenter, observational cohort study. J Heart Lung Transplant. 2018;37(7):903-911. doi:10.1016/j.healun.2018.03.003
9. Steen VD, Costantino JP, Shapiro AP, Medsger TA Jr. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern Med. 1990;113(5):352-357. doi:10.7326/0003-4819-113-5-352
Прогноз при системной склеродермии
В одном когортном исследовании общая 10-летняя выживаемость составила 92% для ограниченного кожного системного склероза и 65% для диффузного кожного системного склероза (1). Прогностические факторы ранней смертности включают в себя мужской пол, позднее выявление, диффузный характер заболевания, легочную артериальную гипертензию и почечный криз (2). Курс заболевания зависит от его типа (диффузный или ограниченный) и профилирования антител, но может быть непредсказуемым. У пациентов с диффузным заболеванием кожи, как правило, наблюдается более агрессивное клиническое течение болезни и в конечном итоге происходит развитие висцеральных осложнений (обычно в течение первых 3 - 5 лет), которые, если они являются серьезными, могут привести к смерти. Сердечная недостаточность может быть рефрактерной к проводимой терапии. Желудочковые экстрасистолии, даже бессимптомные, повышают риск внезапной смерти.
У пациентов с ограниченным кожным системным склерозом (синдром CREST - кальциноз кожи, синдром Рейно, дисмоторика пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии) болезнь может долгое время оставаться непрогрессирующей; висцеральные изменения (например, легочная гипертензия, вызванная сосудистым заболеванием легких, своеобразная форма билиарного цирроза) в конце концов развиваются, но их течение часто бывает удивительно доброкачественным.
Справочные материалы по прогнозам
1. Al-Dhaher FF, Pope JE, Ouimet JM. Determinants of morbidity and mortality of systemic sclerosis in Canada. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):269-277. doi:10.1016/j.semarthrit.2008.06.002
2. Hao Y, Hudson M, Baron M, et al. Early mortality in a multinational systemic sclerosis inception cohort. Arthritis Rheumatol. 2017;69(5):1067–1077. doi:10.1002/art.40027
Основные положения
Ключевые изменения при системной склеродермии включают поражение кожи, суставов и пищевода, а также синдром Рейно, но в угрожающих для жизни случаях могут поражаться такие органы, как легкие, сердце или почки.
Болезнь следует заподозрить у пациентов с синдромом Рейно, типичными скелетно-мышечными или кожными проявлениями, дисфагией неясной этиологии, мальабсорбцией, интерстициальным заболеванием легких, легочной гипертензией, кардиомиопатией, а также нарушениями проводимости.
Тест на антиядерные антитела (ANA), антитела к Scl-70 (топоизомераза I), антитела к центромерам и антитела к anti-U3 RNP..
Поскольку не существует четкой симптом-модифицирующей терапии, лечение в основном направлено на устранение симптомов со стороны пораженных органов.