Pneumocystis jirovecii, атипичный грибок, является распространенной причиной пневмонии у пациентов с иммуносупрессией, особенно у тех, кто инфицирован вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также у тех, кто получает системные кортикостероиды Симптомы включают лихорадку, одышку и сухой кашель. Диагноз ставится при выявлении возбудителя в образце индуцированной мокроты или образце, взятом при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками, обычно используется триметоприм/сульфаметоксазол или дапсон плюс триметоприм, клиндамицин/примахин, атоваквон или пентамидин. Пациенты с PaO2 < 70 мм рт. ст. или с насыщением кислородом < 92% получают системные кортикостероиды. При своевременном лечении прогноз благоприятный.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) и Пневмония у пациентов с иммунодефицитом (Pneumonia in Immunocompromised Patients)).
Pneumocystis jirovecii – повсеместно распространенный микроорганизм, который передается воздушно-капельным путем и не вызывает заболевание у иммунокомпетентных пациентов. Тем не менее, некоторые пациенты подвержены риску развития пневмонии, вызванной P. jirovecii:
Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ Т-лимфоцитов < 200/микролитр или < 14%
Перенесшие операцию трансплантации органов
Пациенты со злокачественными гематологическими заболеваниями
Пациенты, принимающие кортикостероиды или иные иммунодепрессивные препараты
С появлением эффективной антиретровирусной терапии частота инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii, у пациентов с ВИЧ-инфекцией резко снизилась. Тем не менее пациенты, которые не знают о том, что у них ВИЧ или не принимают антиретровирусную терапию, остаются в группе высокого риска развития пневмонии P. jirovecii.
У большинства пациентов присутствуют лихорадка, диспноэ и сухой непродуктивный кашель, который развивается в течение нескольких недель (ВИЧ-инфекция) или в течение нескольких дней (иные причины нарушения клеточно-опосредованного иммунитета). Одышка является распространенным явлением.
Диагностика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
Рентгенография грудной клетки
Пульсоксиметрия
Гистологическое исследование
У большинства пациентов физикальное обследование выявляет лихорадку и тахипноэ. Для диагностики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, пациенты должны пройти рентгенографию грудной клетки и оценку оксигенации с помощью пульсоксиметрии.
Рентген грудной клетки позволяет выявить диффузные двусторонние прикорневые инфильтраты, однако у 20–30% пациентов патологические изменения отсутствуют. КТ-сканирование часто выявляет инфильтраты по типу "матового стекла", даже когда результаты рентгенографии грудной клетки в норме.
Гипоксемия может присутствовать, даже если на рентгеновских снимках грудной клетки инфильтрат отсутствует; этот результат может быть важным ключевым моментом для диагноза. Если пульсоксиметрия нормальная, то часто проводят измерение газового состава артериальной крови (ГАК), чтобы оценить увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода.
Здравый смысл и предостережения
|
Если выполнено исследование функции легких, то оно демонстрирует измененную диффузионную способность (хотя легочные функциональные тесты редко проводятся в качестве диагностических при пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii).
Повышение уровня бета-D-глюкана и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови неспецифично, но может подтвердить диагноз.
Для подтверждения диагноза необходимо обнаружитьPneumocystis jirovecii в образцах выделений из дыхательных путей. Выявление возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеет самую высокую диагностическую эффективность. Часто используется метод прямого флуоресцентного окрашивания моноклональными антителами. Можно использовать красители на основе метенаминового серебра, красителей Гимзы, Райта-Гимзы, модифицированные красители Грокотта или Вейгерта-Грама, но они менее чувствительны. К подходящим респираторным образцам относятся образцы мокроты (обычно индуцированной) и бронхоальвеолярный лаваж или эндотрахеальный аспират (у интубированных пациентов). Если образец индуцированной мокроты показал отрицательные результаты, следует провести бронхоскопию с лаважем, поскольку образец жидкости БАЛ имеет гораздо более высокую чувствительность.
By permission of the publisher. Из Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Лечение пневмоцистной пневмонии
Триметоприм/сульфаметоксазол
Кортикостероиды, если парциальное давление артериального кислорода (PaO2) < 70 мм рт. ст. или показатели пульсоксиметрии при вдыхании комнатного воздуха < 92%
Лечение проводится с помощью триметоприма/сульфаметоксазола (Ко-тримоксазол). Лечение может быть начато прежде, чем будет подтвержден диагноз, поскольку кисты P. jirovecii сохраняются в легких в течение нескольких недель. Нежелательные эффекты чаще возникают у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) и включают сыпь, нейтропению, гепатит и лихорадку.
В альтернативные схемы лечения, которые также можно использовать в течение 21 дня, входят
Триметоприм с дапсоном
Клиндамицин в сочетании с примахином
Пентамидин
Атоваквон (при пневмонии легкой степени тяжести)
Основным ограничением пентамидина является высокая частота токсичных побочных эффектов, включая острую почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию.
Дополнительное лечение кортикостероидами рекомендуется пациентам с PaO2 < 70 мм рт. ст. или пульсоксиметрией < 92% при дыхании комнатным воздухом. Дозу кортикостероидов снижают в течение 21 дня.
Прогноз при пневмонии, обусловленной инфекцией Pneumocystis jirovecii
Общая смертность среди пациентов, госпитализированных с пневмонией, вызванной P. jirovecii, высока. Факторы риска, увеличивающие смертность, могут включать пневмонию, вызываемую P. jirovecii в анамнезе, пожилой возраст и для ВИЧ-инфицированных пациентов – содержание клеток CD4+Т-клеток < 50 клеток/мкл.
Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
Пациенты с ВИЧ-инфекцией, перенесшие P. jirovecii пневмонию или имеющие количество CD4 + Т-клеток < 200 клеток/мкл, должны получить профилактику с помощью ко-тримоксазола; если этот антибиотик не переносится, можно использовать дапсон или аэрозольный пентамидин. Эти профилактические схемы также показаны многим пациентам без ВИЧ-инфекции, которые подвержены риску развития пневмонии, вызванной P. jirovecii.
Основные положения
Пневмонию, вызванную P. jirovecii, подозревают у пациентов с ослабленным иммунитетом, даже если они имеют легкие респираторные симптомы и нормальный результат рентгенографии органов грудной клетки.
Проведите гистопатологическое исследование индуцированной мокроты или образцов, полученных при бронхоскопии.
Если парциальное давление артериального кислорода PaO2 < 70 мм рт. ст., пациентам назначается триметоприм/сульфаметоксазол с добавлением кортикостероидов.
