Аутоиммунные нарушения в 5 раз чаще встречаются у женщин, а пик их проявлений приходится на репродуктивный возраст. Поэтому эти нарушения часто наблюдаются у беременных.
Системная красная волчанка при беременности
Системная красная волчанка (СКВ) впервые может появиться во время беременности; у женщин, у которых в анамнезе было необъяснимое мертворождение во 2-м триместре, задержка роста плода, преждевременные роды или повторные самопроизвольные аборты, позже может быть диагностирована СКВ.
Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Исходы могут улучшаться, если зачатие будет отсрочено до купирования заболевания в течение как минимум 6 месяцев, схема лечения будет скорректирована заранее, и АД и функция почек будут в пределах нормы.
Могут возникнуть следующие осложнения (1)
Преждевременное родоразрешение по причине преэклампсии
Врожденная блокада сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту
Существовавшие до беременности серьезные почечные и сердечные заболевания увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности. Диффузный нефрит, гипертензия или наличие циркулирующих антифосфолипидных антител (чаще антикардиолипидных антител или волчаночного антикоагулянта) увеличивают риск перинатальных потерь. У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения, эти нарушения исчезают в течение первой недели после рождения с исчезновением материнских антител.
Если до зачатия применялся гидроксихлорохин, его прием может быть продолжен в течение всей беременности. При обострениях системной красной волчанки (СКВ) обычно назначают низкодозовый преднизон, внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном, гидроксихлорохин и/или азатиоприн. Высокие дозы преднизона и циклофосфамида увеличивают риск акушерских осложнений, поэтому они применяются только при тяжелых осложнениях волчанки.
Справочные материалы
1. Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH: A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 199(2):127.e1-127.e1276, 2008. doi:10.1016/j.ajog.2008.03.012
Антифосфолипидный синдром при беременности
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает к тромбозам и во время беременности увеличивает риск
АФС обусловлен увеличением образования аутоантител к определенным фосфолипидсвязывающим белкам, которые в норме предотвращают чрезмерную активацию свертывания крови.
Диагностика
Измерение циркулирующих антифосфолипидных антител
Клинические критерие
Антифосфолипидный синдром подозревают у женщин, в анамнезе которых имеется любое из следующего:
≥ 3 необъяснимых потерь эмбриона (до 10 недели беременности) или ≥ 1 необъяснимых потерь плода (после 10 недели)
Предшествующая необъяснимая артериальная или венозная тромбоэмболия
Вновь возникшая артериальная или венозная тромбоэмболия во время беременности
Антифосфолипидный синдром диагностируется путем измерения уровня циркулирующих антифосфолипидных антител (антикардиолипина, бета-2 гликопротеина I, антикоагулянта волчанки) с положительными результатами в ≥ 2 случаях с интервалом 12 недель.
Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо ≥ 1 клинического критерия в дополнение к ≥ 1 лабораторному критерию из указанных выше. Клинические критерии могут касаться сосудов (ранее необъяснимая артериальная или венозная тромбоэмболия в любой ткани) или быть связанными с беременностью. Критерии, связанные с беременностью включают (1):
≥ 1 необъяснимой смерти морфологически нормального (при проведении УЗИ или непосредственном обследовании) плода на сроке ≥ 10 недель беременности
≥ 1 преждевременных родов морфологически нормального новорожденного на сроке ≤ 34 недель беременности в связи с эклампсией или тяжелой преэклампсией или признаками плацентарной недостаточности
≥ 3 необъяснимых последовательных спонтанных прерываний беременности на сроке < 10 недель беременности, с исключенными анатомическими и гормональными патологиями у матери, а также хромосомными причинами со стороны отца и матери
Справочные материалы по диагностике
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 4(2):295-306, 2006. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x
Лечение
Профилактика антикоагулянтами и низкими дозами аспирина
Для женщин с антифосфолипидным синдромом обычно назначают профилактическую терапию антикоагулянтами и низкими дозами аспирина во время беременности и в течение 6 недель после родов.
Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением и при необходимости быть направлены к специалисту по материнской и фетальной медицине.
Иммунная тромбоцитопения при беременности
Иммунная тромбоцитопения (ИТП), связанная с антитромбоцитарными иммуноглобулинами G матери, имеет тенденцию к ухудшению течения при беременности и увеличивает риск материнской заболеваемости. ИТП характеризуется изолированной тромбоцитопенией при отсутствии другой этиологии, что делает ее диагнозом исключения.
Лечение кортикостероидами приводит к уменьшению уровня иммуноглобулина G и приводит к ремиссии у большинства женщин, но устойчивое улучшение наблюдается лишь у 50%. Иммуносуппрессия и плазмообмен еще больше снижают уровень иммуноглобулина G, увеличивая число тромбоцитов. Очень редко при неэффективности консервативного лечения случаях требуется проведение спленэктомии; лучше всего произвести ее во 2 триместре беременности, что позволяет достигнуть стойкой ремиссии у 80% женщин.
Внутривенное введение иммуноглобулина значительно увеличивает количество тромбоцитов, но на очень короткое время, поэтому женщинам с низкими показателями тромбоцитов может быть проведено родовозбуждение. Переливание тромбоцитов рекомендуется только тогда, когда
Требуется проведение кесарева сечения, а число тромбоцитов у матери составляет < 50 000/микролитр (1).
Предполагаются естественные роды, а число тромбоцитов у матери составляет < 30 000/микролитр (2).
Хотя антитромбоцитарные иммуноглобулины G проходят через плацентарный барьер, только в очень редких случаях они вызывают тромбоцитопению у плода или новорожденного. Определение уровня материнских антитромбоцитарных антител (прямым или опосредованным анализом) не дает возможности предсказать наличие болезни у плода. Риск неонатального внутричерепного кровоизлияния вследствие материнской ИТП не обусловлен ни способом родоразрешения, ни родовой травмой. Соответственно, текущей общепринятой практикой является естественное родоразрешение, без планового определения количества тромбоцитов плода, и родоразрешение путем кесарева сечения только по акушерским показаниям (3, 4, 5).
Справочные материалы
1. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al: Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 162(3):205-213, 2015. doi:10.7326/M14-1589
2. Bussel JB, Hou M, Cines DB: Management of primary immune thrombocytopenia in pregnancy. N Engl J Med 389(6):540-548, 2023. doi:10.1056/NEJMra2214617
3. ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstet Gynecol 133(3):e181-e193, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003100
4. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al: International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 115(2):168-186, 2010. doi:10.1182/blood-2009-06-225565
5. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117(16):4190-4207, 2011. doi:10.1182/blood-2010-08-302984
Ревматоидный артрит при беременности
Ревматоидный артрит (РА) может начаться во время беременности или, даже чаще, в послеродовом периоде. РА, существовавший до беременности, обычно временно стихает. Плод напрямую не страдает, но роды могут быть затруднены, если поражены тазобедренные суставы или поясничный отдел позвоночника женщины. Кесарево сечение значительно чаще встречается у женщин с умеренной или высокой активностью заболевания во время беременности по сравнению с женщинами с низкой активностью заболевания. Кроме того, послеродовое обострение может ухудшить способность женщин с ревматоидным артритом заботиться о себе и своем ребенке.
Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры (1).
Справочные материалы
1. ACOG Committee Opinion No. 776: Immune Modulating Therapies in Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 133(4):e287-e295, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003176
Миастения при беременности
Миастения гравис протекает во время беременности по-разному и даже между беременностями у одной и той же женщины. Диагноз ставится после клинического и объективного обследования, выявляющего мышечную слабость, и подтверждается иммуноферментным анализом сывороточных уровней антител.
Частые острые приступы миастении могут потребовать увеличения дозы антихолинэстеразных препаратов (неостигмин), которые могут стать причиной симптомов, связанных с избытком холинергетиков (боли в животе, поноса, рвоте, нарастающей слабости); это может потребовать введения атропина. Иногда миастения становится устойчивой к стандартному лечению и требуется применение кортикостероидов или иммуносупрессоров.
В родах женщине может понадобиться вспомогательная вентиляция, эти больные крайне чувствительны к препаратам, которые подавляют дыхательную функцию (седативным, опиоидам, магнезии). Таким образом, для купирования боли во время родов и родоразрешения регионарная анестезия предпочтительнее внутривенных препаратов. Вследствие того, что иммуноглобулин G, ответственный за миастению, проходит через плацентарный барьер, временная миастения наблюдается у 20% новорожденных (1), и у еще большего числа новорожденных, рожденных от матерей, не подвергнутых тимэктомии. Хотя рекомендуется вагинальное родоразрешение, из-за слабости поперечно-полосатых мышц может потребоваться искусственное вагинальное родоразрешение.
Справочные материалы
1. Gamio S, Garcia-Erro M, Vaccarezza MM, Minella JA: Myasthenia gravis in childhood. Binocul Vis Strabismus Q 19(4):223-231, 2004.
