Обзор инфекций, вызванных энтеровирусами (Overview of Enterovirus Infections)

Человеческие пареховирусы – это пикорнавирусы, которые ранее были классифицированы как энтеровирусы (например, эховирусы 22 и 23), но были переклассифицированы в отдельный род (4). Пареховирус А может инфицировать человека и имеет не менее 19 типов; большинство из них вызывают легкие желудочно-кишечные и респираторные заболевания, но некоторые типы, в частности пареховирус А3, могут вызывать вирусный сепсис и/или менингоэнцефалит у младенцев (5). Человеческие пареховирусы не обнаруживаются стандартными тестами обратной транскриптазы – полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) на энтеровирусы; требуется специфическая для пареховирусов ОТ-ПЦР (6, 7).

Асептический менингит чаще всего встречается у младенцев и детей, но может возникнуть в любом возрасте.

Течение, как правило, самоограничивающееся и доброкачественное, но может быть двухфазным с рецидивом симптомов после первоначального улучшения. Сыпь может сопровождать энтеровирусный асептический менингит. Редко развивается энцефалит, который может быть тяжелым.

Энтеровирус D68 (EV-D68) вызывает респираторные заболевания, в первую очередь у детей; симптомы обычно напоминают простуду (например, ринорея, кашель, лихорадка, недомогание в течение нескольких детей). У некоторых детей, особенно больных астмой, наблюдаются более серьезные симптомы, похожие на астму, с вовлечением нижних дыхательных путей (например, хрипы, респираторный дистресс) (8). Здоровые взрослые могут быть инфицированы, но у них, как правило, наблюдаются более легкие симптомы. У взрослых с ослабленным иммунитетом заболевание может протекать тяжелее.

В США начиная с 2014 года участившиеся случаи циркуляции EV-D68 с широко распространенными вспышками респираторных инфекций происходили сезонно (с конца лета до начала осени), раз в два года (2014, 2016, 2018) (9). В период с августа по октябрь 2014 года, во время вспышки респираторного заболевания, вызванного EV-D68, также были зарегистрированы случаи заболевания детей с очаговой слабостью конечностей и поражениями спинного мозга на МРТ, теперь называемые синдромом AFM (10). Причинная роль EV-D68 в AFM-параличе была впоследствии установлена на основе эпидемиологических, вирусологических, иммунологических данных и данных, полученных на лабораторных моделях животных (11).

Текущее эпидемиологическое наблюдение, проводимое в Соединенных Штатах Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), выявило всплески заболеваемости АСМ в 2014, 2016 и 2018 годах, при этом в ЦКЗ ежегодно сообщалось о 120, 153 и 238 случаях соответственно, а в промежуточные годы было зарегистрировано только 22 и 38 случаев. Эти двухгодичные пики соответствуют периодам повышенной активности EV-D68 (см. ЦКЗ: ОВМ: случаи и вспышки заболеваемости). В период между 2019 и 2021 годами значительной циркуляции или резкого увеличения EV-D68 при случаях заболевания AFM не наблюдалось, предположительно из-за нефармакологических вмешательств вследствие пандемии COVID-19, которые также ограничивали передачу других респираторных вирусов. В 2022 году крупная вспышка респираторной инфекции EV-D68 произошла без значительного увеличения случаев AFM. Причины такого отделения от COVID-19 остаются неясными и находятся в стадии изучения.

EV-D68 следует рассматривать как этиологию, когда у пациентов наблюдается необъяснимая, тяжелая, похожая на астму респираторная инфекция, особенно если она связана с группой случаев в конце лета или осенью (12; см. также ЦКЗ: Клиническое руководство по неотложному лечению ОВМ). Специфическое тестирование на EV-D68 с помощью ОТ-ПЦР рекомендуется при потенциальных вспышках респираторных заболеваний и может быть организовано через органы общественного здравоохранения.

Диагностика ОВМ требует объективного обследования при наличии острой вялой слабости конечностей, которая может сопровождаться дисфункцией черепных нервов примерно в 30% случаев (13). Должна быть выполнена люмбальная пункция, которая часто демонстрирует лимфоцитарный плеоцитоз спинномозговой жидкости. Подтверждением диагноза является МРТ спинного мозга, демонстрирующее продольное поражение в сером веществе, которое может сопровождаться поражением ствола мозга (14). Оперативный сбор биологических образцов (мазок из носоглотки и ротоглотки, образцы кала, крови и спинномозговой жидкости) для проведения исследований, организованных сотрудниками органов здравоохранения, имеет решающее значение для выявления возбудителя заболевания и исключения полиовируса.

В лечении ОВМ должны участвовать специалисты по неврологии и инфекционным заболеваниям. Поддерживающая терапия остается основой лечения. Хотя для лечения ОВМ рассматривался ряд методов лечения, включая внутривенное введение иммуноглобулина, в настоящее время недостаточно данных испытаний на людях для поддержки какого-либо конкретного метода лечения ОВМ (см. ЦКЗ: Клиническое руководство по неотложному лечению ОВМ).

Геморрагический конъюнктивит, вызванный энтеровирусом, редко встречается во время эпидемий в Соединенных Штатах и чаще встречается в тропических регионах.

Геморрагический конъюнктивит, в отличие от конъюнктивита без осложнений, часто приводит к подконъюнктивальным кровоизлияниям или кератиту, что причиняет боль, слезотечение и светобоязнь. Веки быстро опухают. Выздоровление обычно полное, в течение 1–2 недель после начала. Системные проявления для болезни нехарактерны. Однако, если геморрагический конъюнктивит вызван энтеровирусом D70, может возникнуть паралич, подобный параличу при полиомиелите и ОВМ, но это случается редко (15).

Вирус Коксаки A24 также вызывает геморрагический конъюнктивит, но подконъюнктивальное кровоизлияние проявляется менее часто, и неврологические осложнения не описаны. Большинство пациентов выздоравливают в течение 1–2 недель.

Инфекция сердца, вызванная энтеровирусом, может возникнуть в любом возрасте. Заболевание проявляется болью в груди, аритмиями, сердечной недостаточностью или внезапной смертью. Восстановление обычно полное, но у некоторых пациентов развивается дилатационная кардиомиопатия. Идентификация энтеровируса как причины миоперикардита может быть установлена путем обнаружения энтеровируса в крови или выделениях из нестерильных участков (кал, респираторный секрет), но может потребоваться ОТ-ПЦР ткани миокарда.

Причиной респираторных инфекций могут быть энтеровирусы. Симптомы включают лихорадку, насморк, фарингит, а у некоторых младенцев и детей — более серьезные проявления, напоминающие астму, такие как хрипы и усиленную работу дыхательной мускулатуры. Иногда развиваются бронхит и интерстициальная пневмония.

Течение болезни обычно легкое, но может быть серьезным, о чем свидетельствует вспышка энтеровируса D68 в 2014 году.

Определенные вирусы Коксаки, некоторые экховирусы и пареховирусы человека могут вызывать сыпь, часто во время эпидемий. Сыпь обычно не зудит, не шелушится, появляется на лице, шее, груди и конечностях. Иногда пятнисто-папулезная как при кори, а иногда геморрагическая, петехиальная или везикулезная. Лихорадка характерна. Одновременно может развиться асептический менингит.

Течение заболевания обычно доброкачественное.

У младенцев, рожденных от матерей, инфицированных энтеровирусом на поздних сроках беременности, или младенцев, инфицированных энтеровирусом в первые несколько дней после рождения, может развиться синдром, напоминающий сепсис, с нестабильностью температуры, летаргией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, кровотечением и полиорганной (включая сердечную) недостаточностью. Одновременно могут поражаться центральная нервная система, печень, миокард, легкие, поджелудочная железа или надпочечники.

Восстановление может происходить в течение нескольких недель, но смерть возможна вследствие циркуляторной недостаточности или, если вовлечена печень, вследствие печёночной недостаточности.

Миокардит новорожденных (перинатальная сердечная инфекция) в основном вызывается вирусами Коксаки группы B, некоторыми эховирусами и пареховирусами человека (16). Заболевание проявляется лихорадкой и сердечной недостаточностью, имеет высокую летальность.

1. 1. Simmonds P, Gorbalenya AE, Harvala H, et al: Recommendations for the nomenclature of enteroviruses and rhinoviruses [published correction appears in Arch Virol. 2020 Jun;165(6):1515. doi: 10.1007/s00705-020-04558-x]. Arch Virol. 2020;165(3):793-797. doi:10.1007/s00705-019-04520-6

2. 2. Pons-Salort M, Oberste MS, Pallansch MA, et al: The seasonality of nonpolio enteroviruses in the United States: Patterns and drivers. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018;115(12):3078-3083. doi:10.1073/pnas.1721159115

3. 3. McKinney RE Jr, Katz SL, Wilfert CM: Chronic enteroviral meningoencephalitis in agammaglobulinemic patients. Rev Infect Dis. 1987;9(2):334-356. doi:10.1093/clinids/9.2.334

4. 4. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Published 2019 Nov 14. doi:10.3390/v11111062

5. 5. Harvala H, Wolthers KC, Simmonds P: Parechoviruses in children: understanding a new infection. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(3):224-230. doi:10.1097/qco.0b013e32833890ca

6. 6. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7

7. 7. Nix WA, Maher K, Johansson ES, et al: Detection of all known parechoviruses by real-time PCR. J Clin Microbiol. 2008;46(8):2519-2524. doi:10.1128/JCM.00277-08

8. 8. Rao S, Messacar K, Torok MR, et al: Enterovirus D68 in Critically Ill Children: A Comparison With Pandemic H1N1 Influenza. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(11):1023-1031. doi:10.1097/PCC.0000000000000922

9. 9. Park SW, Pons-Salort M, Messacar K, et al: Epidemiological dynamics of enterovirus D68 in the United States and implications for acute flaccid myelitis. Sci Transl Med. 2021;13(584):eabd2400. doi:10.1126/scitranslmed.abd2400

10. 10. Messacar K, Schreiner TL, Maloney JA, et al: A cluster of acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction temporally associated with an outbreak of enterovirus D68 in children in Colorado, USA. Lancet. 2015;385(9978):1662-1671. doi:10.1016/S0140-6736(14)62457-0

11. 11. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9

12. 12. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Published 2022 Dec 20. doi:10.3389/fneur.2022.1034607

13. 13. Murphy OC, Messacar K, Benson L, et al: Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2021;397(10271):334-346. doi:10.1016/S0140-6736(20)32723-9

14. 14. Maloney JA, Mirsky DM, Messacar K, Dominguez SR, Schreiner T, Stence NV: MRI findings in children with acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction occurring during the 2014 enterovirus D68 outbreak. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(2):245-250. doi:10.3174/ajnr.A4188

15. 15. Neurovirulence of enterovirus 70: Lancet. 1982;1(8268):373-374.

16. 16. Ng KF, Gibb J, Struik S, et al: Remember the heart: neonatal myocarditis. Arch Dis Child. 2023;108(5):417-419. doi:10.1136/archdischild-2023-325316