Полиовирусный полиомиелит — острая неврологическая инфекция, приводящая к острому вялому параличу, вызываемая полиовирусом (энтеровирусом). Проявления полиовирусной инфекции включают неспецифическое легкое недомогание, иногда асептический менингит без параличей, реже — вялую слабость различных групп мышц (паралитический полиомиелит). Диагноз острого вялого паралича является клиническим, хотя для подтверждения наличия полиовируса, неполиомиелитного вируса или другого вируса как причины заболевания необходима лабораторная диагностика. Лечение носит поддерживающий характер.
У вирусов полиомиелита есть 3 серотипа. Тип 1 наиболее часто вызывает развитие параличей и чаще всего был причиной возникновения эпидемий.
Люди – единственный естественный хозяин. Инфекция является высокозразной и передается фекально-оральным или реже воздушно-капельным путем. Бессимптомные и легкие инфекции встречаются чаще, чем асептический менингит или паралитический полиомиелит (< 1%), и являются основным источником распространения. (См. также Обзор инфекций, вызванных энтеровирусами (Overview of Enterovirus Infections)).
Масштабная вакцинация практически искоренила заболевание, вызванное диким типом полиовируса, во всем мире. Два из трех полиовирусов дикого типа (типы 2 и 3) были ликвидированы. Усилия по искоренению полиовируса типа 1 продолжаются, поскольку он остается эндемичным в Пакистане и Афганистане, а в 2023 году случаи заболевания были зарегистрированы в Малави и Мозамбике. Напротив, циркулирующий вакцин-ассоциированный полиовирус, прежде всего Sabin OPV 2 типа, был зарегистрирован еще в 31 стране, включая США, Великобританию и Израиль. (См. также the Polio Eradication Initiative.)
В июле 2022 года в США в штате Нью-Йорк (NY) у непривитого человека был выявлен случай вакцин-ассоциированного паралитического полиомиелита (1). Наблюдение за сточными водами обнаружило вирус в образцах в нескольких округах Нью-Йорка, что указывает на местную передачу, но после этой вспышки никаких дополнительных случаев выявлено не было (2; см. также New York State Department of Health: Wastewater Surveillance). В Соединенных Штатах последний случай заражения полиовирусом дикого типа был зарегистрирован в 1979 году.
Справочные материалы
1. Link-Gelles R, Lutterloh E, Schnabel Ruppert P, et al: Public Health Response to a Case of Paralytic Poliomyelitis in an Unvaccinated Person and Detection of Poliovirus in Wastewater - New York, June-August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(33):1065-1068, 2022. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.mm7133e2
2. Ryerson AB, Lang D, Alazawi MA, et al: Wastewater Testing and Detection of Poliovirus Type 2 Genetically Linked to Virus Isolated from a Paralytic Polio Case - New York, March 9-October 11, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 71(44):1418-1424, 2022. Published 2022 Nov 4. doi:10.15585/mmwr.mm7144e2
Патофизиология полиомиелита
Полиовирус выделяется с фекалиями и слюной и передается фекально-оральным или респираторным путем. Затем он реплицируется в слизистой оболочке ротоглотки и нижнего отдела ЖКТ и проникает в шейные и брыжеечные лимфатические узлы. Первичная вирусемия (незначительная) следует за распространением вируса к ретикулоэндотелиальной системе. Заражение может остановиться в этом месте, или же вирус может и далее размножаться и вызывать вторичную вирусемию на протяжении нескольких дней, на высоте которой появляются характерные симптомы и продуцируются антитела.
При паралитических формах инфекции вирус полиомиелита проникает в центральную нервную систему либо посредством вторичной виремии, либо путем ретроградной миграции через периферические нервы. Значительные повреждения развиваются в спинном мозге и стволе головного мозга, в частности в областях, контролирующих двигательные и вегетативные функции. Воспаление осложняет повреждение, нанесенное первичной инвазией вируса. Факторы, предрасполагающие к развитию серьезных неврологических повреждений, включают
Старший возраст
Недавняя тонзиллэктомия или внутримышечная инъекция
Беременность
Гуморальный иммунодефицит
Физические упражнения, совпадающие по времени с началом фазы поражения центральной нервной системы
Вирус полиомиелита находится в зеве и экскрементах во время инкубационного периода и после появления симптомов, сохраняется от 1 до 2 недель в зеве и ≥от 3 до 6 недель в фекалиях.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки полиомиелита
Большинство (70–75%) инфекций, вызванных полиовирусом, не имеют симптомов (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: эпидемиология и профилактика болезней, предупреждаемых вакцинами, полиомиелит). Заболевание с клиническими проявлениями классифицируется как
Легкая инфекция
Полиовирусный асептический менингит без паралича
Паралитический полиомиелит
Легкая форма полиовирусной инфекции
Большинство имеющих клинические проявления форм инфекции, особенно среди маленьких детей, являются легкими: 1–3 дня при наличии небольшой температуры тела, недомогания, головной боли,боли в горле и рвоты, которые развиваются спустя 3–5 дней после инфицирования. Нет никаких неврологических симптомов или признаков, и врачебный осмотр не выявляет ничего, за исключением лихорадки.
Полиовирусный асептический менингит без паралича
Приблизительно у 1–5% пациентов с полиовирусной инфекцией развивается непаралитическое поражение центральной нервной системы с асептическим менингитом (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: эпидемиология и профилактика заболеваний, которые можно предотвратить вакцинацией, полиомиелит). У пациентов обычно наблюдается скованность движений в шее и/или спине, а также головная боль, которые появляются после нескольких дней продромального периода, похожего на легкую инфекцию. Проявления продолжаются от 2 до 10 дней.
Паралитический полиомиелит
Паралитическая форма полиомиелита встречается в < 1% всех случаев полиовирусных инфекций. У грудных детей и детей младшего возраста заболевание может протекать в двухфазной форме, при этом паралитическая фаза наступает через несколько дней после исчезновения незначительных симптомов. Инкубационный период обычно составляет 7–21 дней.
Общие проявления паралитического полиомиелита кроме асептического менингита, включают глубокую мышечную боль, гиперестезии, парестезии и при развитии активного миелита - задержку мочи и мышечные спазмы. Может наблюдаться асимметричный вялый паралич, который прогрессирует за 2–3 дня.
Дисфагия и дисфония обычно являются самыми ранними признаками поражения продолговатого мозга, но у некоторых пациентов наблюдается паралич глотки, и они не могут проглатывать слюну, которая вырабатывается в ротовой полости. Как и при параличе скелетных мышц, бульбарный паралич может ухудшить состояние за 2–3 дня и у некоторых пациентов поражает респираторные и циркуляторные центры ствола мозга, что приводит к дыхательной недостаточности. Иногда дыхательная недостаточность развивается при поражении диафрагмы или межреберных мышц.
У некоторых пациентов развивается постполиомиелитический синдром спустя годы или десятилетия после паралитического полиомиелита. Этот синдром характеризуется мышечной слабостью и уменьшением выносливости, часто с утомляемостью, фасцикуляциями и атрофией.
Диагностика полиомиелита
МРТ спинного и головного мозга
Люмбальная пункция
Выделение и анализ вирусных культур (стул, зев и спинномозговая жидкость)
Обследование на другие неполиомиелитные энтеровирусы и вирус лихорадки Западного Нила
При отсутствии проявлений со стороны центральной нервной системы полиомиелит с легкими симптомами напоминает другие системные вирусные инфекции и обычно не принимается в расчет и не проводится диагностика, за исключением случаев эпидемии.
Полиовирусный асептический менингит напоминает другие вирусные менингиты. Таким пациентам обычно проводится поясничная пункция; типичные результаты по спинно-мозговой жидкости – нормальная глюкоза, слегка повышенный белок и количество клеток 10–500/мкл (преобладание лимфоцитов). Обнаружение вируса в мазке из зева, фекалиях или спинномозговой жидкости может подтвердить инфекцию полиовирусом.
Паралитический полиомиелит может быть заподозрен у неиммунизированных детей или молодых взрослых с ассиметричным вялым параличом конечностей или бульбарным параличом без нарушений чувствительности, возникшим во время острого лихорадочного заболевания. МРТ спинного мозга и головного мозга может подтвердить миелит серого вещества спинного мозга и/или наличие поражений ствола мозга. Однако неполиомиелитные энтеровирусы (D68, A71 и другие) и вирус лихорадки Западного Нила могут проявляться схожими симптомами. Синдром Гийена-Барре приводит к вялому параличу, но его можно дифференцировать, потому что синдром Гийена-Барре обычно не является причиной лихорадки, но вызывает
Симметричную мышечную слабость
Сенсорные нарушения у 70% пациентов
Как правило, повышенное содержание белка, но нормальное количество клеток в спинномозговой жидкости.
Эпидемиологические данные (например, анамнез вакцинации, недавние поездки, возраст, сезон) могут помочь заподозрить инфицирование полиовирусом. Поскольку идентификация полиовируса или другого энтеровируса как причины острого вялого паралича важна для общественного здравоохранения, о подозрительных случаях следует немедленно сообщать в местный или государственный департамент здравоохранения для оказания помощи в проведении диагностических исследований. Необходимо собрать мазки из носоглотки и ротоглотки, образцы крови и спинномозговой жидкости. Для анализа на полиовирус следует взять две серии образцов кала с разницей не менее 24 часов. Специфическое исследование этих образцов на полиовирусы, другие энтеровирусы и вирус лихорадки Западного Нила должно проводиться совместно с департаментами общественного здравоохранения.
Лечение полиомиелита
Поддерживающая терапия
Стандартное лечение полиомиелита поддерживающее и включает отдых, анальгетики и жаропонижающие в случае необходимости. Специфической противовирусной терапии нет.
Во время активного миелита следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать осложнений постельного режима (например, глубокий венозный тромбоз, ателектаз, инфекция мочевых путей), но длительный постельный режим (несмотря на возможность формирования контрактур) может быть необходим. Дыхательная недостаточность требует механической вентиляции легких. Механическая вентиляция легких или бульбарный паралич требуют интенсивной респираторной терапии.
Прогноз при полиовирусной инфекции
При асептическом менингите без параличей происходит полное выздоровление.
При паралитическом полиомиелите примерно у двух третей пациентов сохраняется остаточная постоянная слабость. Бульбарный паралич лучше поддается лечению, чем периферический паралич. Смертность, как сообщается, составляет 2–5% среди детей, до 15–30% у подростков и взрослых и увеличивается до 25–75% у пациентов с бульбарным синдромом (1). Показатели смертности снижаются благодаря достижениям в области поддерживающей терапии (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and Preventionof Vaccine-P reventable Diseases. Hall E., Wodi A.P., Hamborsky J., et al., eds: 14th ed.Washington, D.C. Фонд общественного здравоохранения, 2021 г.
2. Murphy OC, Messacar K, Benson L, et al: Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2021;397(10271):334-346. doi:10.1016/S0140-6736(20)32723-9
Профилактика полиомиелита
Все дети в возрасте до года и старше должны быть иммунизированы вакциной против полиомиелита. Американская академия педиатрии рекомендует вакцинацию инактивированной полиовирусной вакциной Солка (ИПВ) в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев и 6–18 месяцев, а также ревакцинацию в возрасте 4–6 лет (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: плановая вакцинация против полиомиелита). Прививка в детстве дает иммунитет у > 95% реципиентов.
В Соединенных Штатах вакцина ИПВ Солка предпочтительнее живой аттенуированной оральной полиовакцины Сэбина (ОПВ). Аттенуированный вирус ЖВС реплицируется в кишечникереципиентов, некоторое время выделяется с экскрементами и, таким образом, распространяетсяфекально-оральным путём среди других людей, потенциально иммунизируя некоторыхиз тех, кто непосредственно не получил вакцину. Однако такое прохождение через множество индивидуумов может привести к мутациям вакцинного вируса, очень редко к штамму (полиовирусу, производимому с помощью вакцины), который может вызвать паралитический полиомиелит, что случается примерно в 1 случае на 2 400 000 доз OPV. Такие мутации обычно возникают в компоненте полиовируса 2 типа вакцинного происхождения. Из-за этого ОПВ больше не доступна в США. Кроме того, полиовирус типа 2 был удален из ППВ в 2016 году из-за вспышек, вызванных генетически несходным и полученным из вакцины вирусом, несмотря на официальную ликвидацию полиовируса дикого типа 2. С IPV не было связано тяжелых последствий.
В связи с обнаружением в США циркулирующего вакцинопродуцированного полиовируса типа 2 Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) обновил в 2023 году рекомендации по вакцинации против полиомиелита у взрослых (1). Неиммунизированным или не полностью вакцинированным взрослым следует провести первичную вакцинацию ИПВ, включающую 2 дозы с интервалом от 4 до 8 недель и третью дозу с интервалом от 6 до 12 месяцев. Иммунизированные взрослые с повышенным риском заражения полиовирусом, например, те, кто путешествует в эндемичные или эпидемические районы, могут получить 1 пожизненную бустерную дозу вакцины IPV. Пациентам с ослабленным иммунитетом и их домашним нельзя применять OPV.
Справочные материалы по профилактике
1. Kidd S, Clark T, Routh J, Cineas S, Bahta L, Brooks O. Use of Inactivated Polio Vaccine Among U.S. Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(49):1327-1330. Published 2023 Dec 8. doi:10.15585/mmwr.mm7249a3
Основные положения
Большинство полиовирусных инфекций протекают бессимптомно или вызывают неспецифическое незначительное недомогание или асептический менингит без параличей; у < 1% пациентов развивается классический синдром вялых параличей (паралитического полиомиелита).
Асимметричный вялый паралич конечностей или бульбарные параличи без потери чувствительности во время острого лихорадочного заболевания у непривитого ребенка или молодого взрослого могут указывать на полиомиелит, вызванный полиовирусом.
Местные и государственные департаменты здравоохранения должны быть немедленно уведомлены о предполагаемых случаях полиовирусной инфекции. Для тестирования по согласованию с отделами здравоохранения должны быть отобраны ротоглоточные и носоглоточные мазки, образцы кала (2 образца, взятые с интервалом в 24 часа), крови и спинномозговой жидкости.
При паралитическом полиомиелите примерно у двух третей пациентов сохраняется остаточная постоянная слабость.
Все дети в возрасте до года и старше должны быть иммунизированы. Неиммунизированные или не полностью иммунизированные взрослые должны быть вакцинированы.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Polio Eradication Initiative: Information about The Global Polio Eradication Initiative, which intends to eradicate polio worldwide through a public-private partnership
