Боль в груди — очень частый симптом. Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие пациенты, в т. ч. при наличии у многих из них серьезных заболеваний, минимизируют или игнорируют появление боли. Восприятие боли (ее характера и интенсивности) существенно варьирует у разных людей, а также различается у мужчин и женщин. Каковым бы ни было описание, боль в груди никогда нельзя игнорировать, не выяснив ее причину.
Патофизиология боли в груди
Сердце, легкие, пищевод и крупные сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих органах, обычно воспринимаются как «боль в груди», однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальных ганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, может восприниматься в любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности.
Болевые стимулы, источником которых являются органы грудной клетки, могут вызывать дискомфорт, описываемый как давление, раздирание, газообразование с отрыжкой, диспепсия, жжение или ноющая боль. Значительно реже встречаются другие описания боли в грудной клетке: кинжальная боль или острая колющая боль. Когда чувствительность имеет висцеральное происхождение, многие пациенты отрицают, что у них имеется боль, они настаивают, что это просто «дискомфорт».
Этиология боли в груди
Многие заболевания вызывают боль или дискомфорт в груди. К ним относится патология сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, легких, нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).
Некоторые заболевания являются жизнеугрожающими:
Острый коронарный синдром (острый инфаркт миоркарда/нестабильная стенокардия)
Расслоение аорты в грудном отделе
Другие причины варьируют от серьезных, потенциально жизненно опасных, до таких, которые просто вызывают небольшой дискомфорт.
В целом, наиболее частыми причинами являются:
Патология грудной стенки (т.е., с поражением мышц, ребер или хрящей)
Болезни плевры
Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язвенная болезнь, холелитиаз)
В некоторых случаях причину не удается установить даже после полного обследования.
Некоторые причины боли в грудной клетке
Причина* | Проявления | Диагностический алгоритм† |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистая система | ||
1Ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия/стенокардия) | Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения) S4 ритм галопа Иногда – систолический шум митральной регургитации Часто выявляются признаки, требующие особого внимания‡ | Серийные ЭКГ и сердечные биомаркеры Иногда эхокардиограмма (классическая, портативная ЭХО-КГ или обе) Стресс-визуализационный тест или КТ-ангиография проводится у пациентов с отрицательными или неизменными результатами ЭКГ и без повышения уровня сердечных биомаркеров в нескольких последовательно выполненных анализах Часто показана канюляция и коронароангиография при положительных результатах тестов |
Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях Возраст > 55 лет Артериальная гипертензия Признаки, требующие особого внимания‡ | Выявление D-димеров у пациентов с низким риском Рентгенография органов грудной клетки, которая может выявить расширение средостения У пациентов со стабильной гемодинамикой: КТ-ангиограмма, возможно с последующей МР-ангиографией или ЧПЭхоКГ У пациентов с нестабильной гемодинамикой: прикроватная чреспищеводная эхокардиография (ТПЭ) | |
Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого | ЭКГ Сывороточные сердечные биомаркеры СОЭ (ESR) С-реактивный белок Как правило, эхокардиография или МРТ сердца | |
Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед Шум трения перикарда Набухание яремных вен (при констриктивном перикардите либо обширном или быстро накапливающемся перикардиальном выпоте) | ЭКГ Сывороточные сердечные биомаркеры (иногда показывают минимальное повышение уровня тропонина и КК-МВ при наличии сопутствующего миокардита) Трансторакальная эхокардиограмма для обследования на наличие перикардиального выпота | |
Желудочно-кишечный | ||
Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии) Подкожная крепитация во время аускультации Признаки, требующие особого внимания‡ | Рентгенография органов грудной клетки Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза | |
Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед Рвота Напряжение мышц верхнего отдела живота Шок Лихорадка Часто в анамнезе расстройство, связанное с употреблением алкоголя, или заболевание желчевыводящих путей | Липаза сыворотки (превышающая верхнюю границу нормы > 3 раз) КТ органов брюшной полости | |
Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки) | Ультразвуковое исследование желчного пузыря Иногда холесцинтиграфия (гепатобилиарное сканирование с производными иминодиуксусной кислоты [HIDA-сканирование]) | |
Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания Обычно также глотание затруднено | Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси | |
3Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) | Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов | Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование моторики |
Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого. Отсутствие тревожных признаков (если нет перфорации или кровотечения)‡ | Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori | |
Легочные нарушения | ||
Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска | Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, уровни BNP и тропонина (оценка альтернативного диагноза и предоставление прогностической информации) Иногда POCUS (размер и функционирование правого желудочка, межжелудочковой перегородки, нижней полой вены) Иногда D-димер Иногда КТ-ангиография легких | |
Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона Иногда – признаки наличия воздуха под кожей | Обычно клиническая оценка Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки Иногда немедленное проведение POCUS | |
Лихорадка, озноб, кашель и иногда гнойная мокрота Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани | Рентгенография органов грудной клетки | |
Иногда плевритическая боль в груди, одностороннее ослабление дыхания и/или воздух под кожей | Рентгенография органов грудной клетки Иногда портативная ЭХО-КГ или КТ грудной клетки | |
3Плеврит | Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции Боль при дыхании, кашле В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей | Обычно клиническая оценка Иногда – рентгенография органов грудной клетки |
Другое | ||
2Опухоли грудной клетки | Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия | Рентгенография органов грудной клетки КТ органов грудной клетки, если на результатах рентгенографии имеются признаки онкологического процесса Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах |
3Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита) | Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях Диффузное или локальное напряжение мышц | Клиническая оценка |
Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку Типичными симптомами являются усталость и плохой сон Множественные триггерные точки | Клиническая оценка | |
3Инфекция Herpes zoster | Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны Классическая дерматомная односторонняя везикулярная сыпь Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней | Клиническая оценка |
3Идиопатический болевой синдром | Различные признаки Нет признаков, требующих повышенного внимания‡ | Диагноз исключения |
* Клиническая значимость причин боли различается следующим образом: 1 Жизненно опасные. 2Потенциально опасные для жизни. 3 Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные. | ||
† Большинству пациентов с болями в грудной клетке следует провести пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные тесты). При подозрении на ишемию миокарда следует также проверить сывороточные сердечные биомаркеры (тропонин, КК-МВ). | ||
‡ Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм. рт. ст. | ||
BNP = мозговой натрийуретический пептид (B-типа); CK-MB = креатинкиназа MB фракция; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ПОКУС = УЗИ у постели больного; S4 = четвертый тон сердца; ЧПЭхоКГ = чреспищеводная эхокардиограмма. | ||
Обследование при боли в груди
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию, длительность и характер боли. Пациента следует расспросить относительно событий, которые могли привести к появлению боли (например, напряжение или чрезмерная нагрузка на мышцы грудной клетки), а также о наличии любых провоцирующих факторов и факторов, способствующих уменьшению болевого синдрома. Особое внимание следует уделять появлению боли на фоне физических нагрузок или в покое, ее связи с дыханием или кашлем, наличию нарушений глотания, связи с приемами пищи, положениям тела, которые приводят к появлению или исчезновению боли (например, горизонтальное положение, наклон вперед). Необходимо выявить наличие аналогичных эпизодов в анамнезе и оценить, были ли обстоятельства их возникновения похожими, а также обратить внимание на то, увеличивается ли их частота и/или продолжительность. Особое внимание следует обратить на наличие ассоциированных симптомов, в т. ч. одышки, учащенного сердцебиения, обморока, потливости, тошноты или рвоты, кашля, лихорадки и озноба.
Системный опрос должен быть направлен на поиск симптомов возможных причин, в т. ч. наличия боли в ногах и/или отеков (тромбоз глубоких вен [ТГВ] и, следовательно, вероятная легочная эмболия), а также слабости, недомогания, потери веса (рак).
Анамнез перенесенных заболеваний должен выявить известные причины, особенно наличие сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных заболеваний, а также любые обследования или вмешательства (например, пробы с физической нагрузкой, канюляции). Следует также обратить внимание на наличие факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС – например, гипертензии, дислипидемии, диабета, цереброваскулярных заболеваний, курения) или тромбоэмболии легочной артерии (например, травмы нижних конечностей, недавнее оперативное вмешательство, иммобилизацию, рак, беременность).
Необходимо обратить внимание на употребление препаратов, способных вызывать спазм коронарных артерий (например, кокаин, триптаны) или поражение желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства).
В семейном анамнезе следует отметить наличие инфаркта миокарда (в раннем возрасте особенно среди родственников первой степени, т. е. < 55 лет у мужчин и < 60 лет у женщин) и дислипидемии.
Объективное обследование
Объем физикального обследования определяется клиническим подозрением. Определяются основные показатели жизнедеятельности и вес, а также может быть рассчитан индекс массы тела (ИМТ). Пульс определяется на обеих руках и ногах, артериальное давление измеряется на обеих руках.
Оценивается внешний вид (например, бледность, потливость, цианоз, тревожность).
Шею осматривают для выявления вздутия вен и гепатоюгулярного рефлюкса. Оценивается пульс на сонных артериях, производится пальпация шеи для выявления лимфаденопатии или патологии щитовидной железы. Выполняется аускультация сонных артерий для выявления шумов.
Выполняется перкуссия и аускультация легких с целью оценки симметричности дыхательных шумов, признаков застоя (сухие, влажные или свистящие хрипы), уплотнения легочной ткани (бронхофония), шума трения плевры и выпота в плевральную полость (ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного тона).
Обследование сердца предполагает оценку интенсивности и времени появления первого (S1) и второго (S2) сердечных тонов, связь пульмонального компонента S2 с частотой дыхания, шума трения перикарда, шумов и ритмов галопа. При выявлении шумов следует оценить время их появления, продолжительность, тональность, форму, интенсивность, а также их динамику на фоне изменений положения тела, изометрической нагрузки и пробы Вальсальвы. При выявлении ритмов галопа необходимо провести дифференциальную диагностику между IV тоном сердца (S4), который часто выявляется при наличии диастолической дисфункции или ишемии миокарда, и III тоном сердца (S3), который является признаком систолической дисфункции.
Грудную клетку необходимо осмотреть для выявления поражений кожных покровов в результате травмы или инфекции Herpes zoster, а также провести пальпацию с целью определения крепитации (признака наличия воздуха в подкожной клетчатке) и болезненной чувствительности. Следует провести пальпацию живота для выявления участков напряжения, увеличения внутренних органов, наличия новообразований, особенно в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота.
При осмотре нижних конечностей необходимо определить пульс на артериях, характер перфузии, наличие отеков, варикозного расширения вен и признаков тромбоза глубоких вен (например, отеков, покраснения, болезненной чуствительности).
Если клиническая картина дает озабоченность по поводу тампонады перикарда (отдаленные сердечные тоны, набухание яремных вен, необъяснимая одышка, тахикардия или гипотензия), может быть проведено измерение парадоксального пульса.
Тревожные симптомы
Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин болей в грудной клетке:
Изменение показателей жизненных функций (тахикардия, брадикардия, тахипноэ, гипотензия)
Признаки гипоперфузии (например, спутанность сознания, пепельный оттенок кожных покровов, потливость)
Одышка
Гипоксемия по данным пульсоксиметрии
Асимметрия дыхательных шумов или пульса
Появление новых шумов в сердце
Парадоксальный пульс > 10 мм рт. ст.
Интерпретация результатов
Симптомы и признаки заболеваний органов грудной полости варьируют очень широко, при этом не всегда легко отличить серьезные проблемы от менее значимых. Несмотря на то, что наличие признаков, требующих особого внимания, указывает на высокую вероятность серьезной патологии, а многие заболевания имеют «классические» проявления (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]), у большинства пациентов с тяжелой патологией отсутствует классическая симптоматика. Например, пациенты с ишемией миокарда могут сказать только, что у них расстройство пищеварения или что грудная клетка очень болезненна при пальпации. При осмотре больных с болью в грудной клетке всегда следует быть очень внимательным. Тем не менее, возможны некоторые различия и обобщения.
Продолжительность болевого синдрома может помочь в определении тяжести заболевания. Длительная боль (т.е., в течение недель или месяцев) не является следствием жизненно опасной патологии. Такая боль обычно связана с патологией опорно-двигательного аппарата, хотя следует также принять во внимание заболевания желудочно-кишечного тракта или онкологическую патологию, особенно у пожилых больных. Также короткий (< 5 секунд) эпизод острой, периодически возникающей боли редко является результатом тяжелой патологии. Серьезные заболевания обычно проявляют себя болью, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, хотя эти эпизоды могут быть повторяющимися (например, нестабильная стенокардия может проявляться несколькими болевыми приступами в течение одного или нескольких дней).
Возраст больного может помочь при оценке болевого синдрома в грудной клетке. Боль в груди у детей и молодых людей (моложе (<) 30 лет) редко является признаком ишемии миокарда, хотя ИМ может возникать и у 20-летних людей. У детей и лиц молодого возраста чаще всего встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата и легких.
Появление и уменьшение симптомов также может помочь при оценке болевого синдрома. Хотя стенокардия может ощущаться в любом месте между ушами и пупком, она, как правило, неизменно связана с физическим или эмоциональным стрессом, то есть пациенты не испытывают стенокардию, поднявшись на один пролет лестницы в один день, а на следующий день могут выдержать три пролета. Стенокардия в ночное время является признаком острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности или спазма коронарных артерий.
Усиление боли на фоне дыхания, движения или пальпации грудной клетки может быть обусловлено различными причинами, как серьезными, так и менее значимыми. Эти признаки не являются специфичными для подтверждения того, что источник находится в грудной клетке.
Прием нитроглицерина может способствовать уменьшению болевого синдрома как при ишемии миокарда, так и при наличии спазма гладких мышц в других органах (например, при заболеваниях пищевода или желчевыводящих путей); поэтому эффект нитроглицерина не следует использовать для постановки диагноза.
Ассоциированные признаки также могут способствовать установлению причины болей. Лихорадка не является специфическим признаком, но, при сочетании с кашлем, свидетельствует о поражении легких. У пациентов с синдромом Рейно или мигренями иногда наблюдается спазм коронарных сосудов.
Наличие или отсутствие факторов риска ИБС (например, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, курения, ожирения, диабета, отягощенной наследственности) свидетельствуют о вероятности наличия у больного ИБС, но не помогают выявить причину конкретного эпизода острых болей в грудной клетке. Пациенты с такими факторами риска могут иметь и другую причину для боли в груди, а у больных без факторов риска может возникнуть острый коронарный синдром. Однако наличие у пациента с болью в груди подтвержденного диагноза ИБС увеличивает вероятность именно этой причины болевого синдрома (особенно если больной описывает симптомы как «моя обычная стенокардия» или «как было у меня во время инфаркта»). Наличие у пациента заболевания периферических артерий также увеличивает вероятность стенокардии как причины боли в грудной клетке.
Обследование
Тестирование может включать ЭКГ, анализ на биомаркеры сердца и визуализирующие тесты (1). У взрослых пациентов с острой болью в груди, прежде всего, необходимо исключить заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни. Большинству больных следует сразу выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Иногда, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой, для дальнейшей оценки потенциально опасных для жизни причин может быть полезно проведение портативного ультразвукового исследования или полноценной эхокардиограммы (2). Особенно эхокардиография может быть информативна для выявления дисфункции левого или правого желудочков, признаков перегрузки ПЖ, патологии клапанов, перикардиального выпота и признаков тампонады перикарда.
Если симптомы указывают на острый коронарный синдром или если никакая другая причина не ясна (особенно у пациентов, находящихся в группе риска), определяется уровень тропонина. Крайне важно быстро провести диагностику, поскольку при наличии ИМ или другой формы острого коронарного синдрома необходимо принять решение об экстренном инвазивном вмешательстве (при его доступности). Немедленная канюляция показана пациентам с подъемом сегмента ST на ЭКГ или пациентам с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI), имеющим признаки высокого риска (например, гипотензия, желудочковые аритмии, постоянная боль в груди, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение) или высокий уровень риска (шкала риска GRACE [3]). У таких пациентов канюляция в течение 90 минут после прибытия считается стандартом лечения. Для пациентов с низким риском и, возможно, ИМбST, может быть проведена неэкстренная канюляция наряду с оперативным неинвазивным медицинским вмешательством.
Изменения, выявленные при выполнении этих тестов, могут подтвердить диагноз (например, инфаркт миокарда, пневмоторакс, пневмония). Другие отклонения от нормы позволяют заподозрить заболевание или, по крайней мере, свидетельствуют о необходимости продолжать обследование (например, изменение контура аорты на рентгенограмме позволяет заподозрить наличие ее расслоения). Таким образом, если результаты обследований нормальные, то диагнозы расслоения грудного отдела аорты, напряженного пневмоторакса или разрыва пищевода представляются маловероятными. Однако, необходимо учитывать, что при остром коронарном синдроме ЭКГ может оставаться нормальной в течение нескольких часов, а иногда изменения вообще не появляются, а при ТЭЛА оксигенация также может быть нормальной. В связи с этим могут потребоваться другие методы обследования, решение о выполнении которых принимается на основании данных анамнеза и объективного осмотра (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]). Кроме того, отклонения сегмента ST на ЭКГ могут быть неспецифическими или быть следствием предшествующих заболеваний, поэтому важно сравнение с предыдущими ЭКГ.
Поскольку однократное определение панели маркеров повреждения миокарда не позволяет исключить кардиальные причины, пациентам, симптомы которых указывают на острый коронарный синдром, следует проводить определение уровня кардиального биомаркера тропонина и ЭКГ несколько раз в динамике. Медикаментозную терапию при подозрении на острый коронарный синдром следует начинать до получения результатов повторного анализа крови на уровень тропонина, если только нет четких противопоказаний. Диагностические пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина или пероральным назначением жидких форм антацидов не позволяют достоверно отличить ишемию миокарда от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гастрита. Любой из препаратов может облегчить симптомы любого из расстройств.
Уровень тропонина будет повышен при острых коронарных синдромах, кроме нестабильной стенокардии, и часто при других заболеваниях, повреждающих миокард (например, при миокардите, перикардите, расслоении стенки аорты с поражением коронарного кровотока, легочной эмболии, сердечной недостаточности, тяжелом сепсисе). Повышение креатинкиназы может быть следствием повреждения любой мышечной ткани, однако повышение фермента креатинкиназы-МВ является характерным для поражения миокарда. Тем не менее, тропонин является стандартным маркером повреждения сердечной мышцы. Достижения в области высокочувствительного анализа на тропонин позволяют более быстро проводить динамическое обследование для исключения или подтверждения острого коронарного синдрома. При улучшенном расчете прогностической ценности отрицательного результата тест на высокочувствительные тропонины также дает возможность снизить необходимость дальнейшего тестирования у пациентов с другими отрицательными биомаркерами, и помогает пациентам быстрее выписываться (4). Рекомендациях в качестве надежной стратегии для исключения острого коронарного синдрома у пациентов с болью в груди и отсутствием "красных флагов" рекомендуется использовать такие показатели, как нормальный уровень тропонина и отрицательный результат при КТ-сканировании коронарных артерий (5). После отрицательного первичного тестирования (в острый период или в течение нескольких дней) также целесообразно провести ЭКГ или визуализацию под нагрузкой, особенно при клиническом подозрении на ишемическую болезнь сердца среднего и высокого риска или повышенном риске серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (оценка по шкале HEART [6]).
Если возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), проводится исследование уровней D-димера у пациентов с низким и средним уровнем риска. Вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии обусловлена большим числом клинических факторов, которые могут быть использованы для определения подхода к проведению диагностических исследований. Многие из этих факторов включены в шкалы оценки, которые помогают определить вероятность развития ТЭЛА, такие как модифицированная шкала Уэллса, пересмотренная Женевская шкала и Критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC—7, 8, 9).
У больных с хронической болью в грудной клетке наличие заболевания, представляющего непосредственную угрозу жизни, является маловероятным. Большинство специалистов в первую очередь выполняют рентгенографию органов грудной клетки и проводят другие исследования на основании имеющихся симптомов и признаков.
Справочные материалы по обследованиям
1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750
2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. October 31, 2017.
3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425
4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695
5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029
6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649
7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010
8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004
9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
Лечение боли в груди
Проводится специфическая терапия выявленных заболеваний. Если этиология остается неясной, больных обычно госпитализируют для сердечного мониторинга и более обширного обследования. Для устранения боли назначают ацетаминофен или опиаты по показаниям до установления точного диагноза. Уменьшение выраженности болевого синдрома после введения наркотических анальгетиков не устраняет необходимость выявления серьезных и жизненно опасных заболеваний.
Если вероятность тромбоэмболии легочной артерии высока, следует назначать антикоагулянты на время уточнения диагноза; повторная эмболия у пациента, не получающего антикоагулянты, может оказаться фатальной.
Основы гериатрии: боль в груди
Вероятность наличия серьезных и жизненно опасных заболеваний увеличивается с возрастом. Большинство пожилых пациентов выздоравливают медленнее, чем более молодые больные, однако при своевременной диагностике и правильном лечении возможно достижение хороших показателей выживаемости. Дозы лекарственных препаратов обычно ниже, а скорость увеличения доз медленнее. Часто присутствие хронического заболевания (например, нарушения функции почек) может затруднять диагностику и лечение.
Основные положения
Заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, должны быть исключены в первую очередь.
Некоторые серьезные заболевания, в первую очередь ишемическая болезнь сердца и эмболия легочной артерии, часто не имеют классических проявлений.
Большинству пациентов следует провести пульсоксиметрию, ЭКГ, измерение сердечных маркеров и рентгенографию органов грудной клетки.
Обследование необходимо провести быстро, чтобы больные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (или другими показаниями к вмешательству) были доставлены в катетеризационную лабораторию (или чтобы им был проведен тромболизис) в течение 90 минут, как этого требуют стандарты оказания помощи.
Если вероятность тромбоэмболии легочной артерии высока, следует назначать антикоагулянты на время уточнения диагноза; повторная эмболия у пациента, не получающего антикоагулянты, может оказаться фатальной.
