Электрокардиография

P-волна тражает деполяризацию предсердий. В большинстве отведений, за исключением aVR, он положительный. В отведениях II и V1 он может быть двухфазным; начальный сегмент зубца отражает возбуждение правого предсердия, конечный сегмент – левого предсердия.

Увеличение амплитуды любого из сегментов возникает при увеличении предсердий. Увеличение правого предсердия обуславливает появление зубца Р > 2 мм в отведениях ІІ, ІІІ и усиленном отведении от левой ноги (Р pulmonale); увеличение левого предсердия приводит к появлению широкого зубца P с двойным пиком в отведении ІІ (P mitrale). В норме ось зубца находится между 0 и 75°.

Представляет собой промежуток от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков. В норме он составляет 0,10–0,2 секунды; удлинение данного интервала свидетельствует об атриовентрикулярной блокаде I степени.

Отражает деполяризацию желудочков.

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец комплекса. В норме зубец Q длится < 0,05 секунд во всех отведениях, за исключением V1–V3, в которых любой зубец Q считается патологическим и указывает на перенесенный или острый инфаркт.

Зубец R – первый направленный вверх компонент комплекса. Критерии его нормальной высоты и размера относительны, однако увеличение высоты зубцов R – признак гипертрофии желудочков. Второй положительный компонент комплекса QRS – зубец, обозначаемый R’.

Зубец S – 2-ой отрицательный компонент комплекса в том случае, если присутствует зубец, и 1-й, если его нет.

Комплекс может быть представлен изолированно зубцом, сегментами QS (без R), QR (без S), RS (без Q), а также комплексом RSR’ в зависимости от отведения, вектора сердца и наличия заболеваний органа.

В норме интервал QRS составляет 0,07–0,10 секунды. Продолжительность комплекса 0,10 – 0,11 секунды расценивают как неполную блокаду ножки пучка Гиса или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения, в зависимости от изменений формы комплекса QRS. Длительность интервала ≥ 0,12 секунды указывает на полную блокаду ножки пучка Гиса или на замедление внутрижелудочковой проводимости.

В норме ось QRS находится между 90 и −30°. Значение электрической оси сердца от −30° до −90° рассматривается как отклонение электрической оси сердца влево и наблюдается при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (−60°) и нижнем инфаркте миокарда.

Значение электрической оси сердца от 90° до 180° рассматривается, как отклонение электрической оси сердца вправо; оно наблюдается при любом состоянии, которое ведет к увеличению лёгочного давления и гипертрофии правого желудочка сердца (cor pulmonale, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия), и иногда возникает при блокаде правой или задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Временной промежуток между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Интервал QT должен рассчитываться с учетом сердечного ритма при помощи формулы:

где QTc должное значение интервала QT, а R-R – временной интервал между двумя комплексами QRS. Все интервалы записываются в секундах. Нормальный диапазон QTc у взрослых составляет 350–450 мс у мужчин и 360–460 мс у женщин. Удлинение интервала QTc имеет тесную связь с развитием тахикардии типа "пируэт". Определить интервал QTc часто бывает непросто из-за того, что окончание зубца Т часто нечетко определено или за ним следует волна U. Существуют многочисленные препараты, приводящие к удлинению интервала QT (см. CredibleMeds).

Клинический калькулятор

Коррекция интервала QT (ЭКГ)

Сегмент ST отражает окончание деполяризации миокарда желудочков. В норме он располагается горизонтально на изолинии аналогично интервалу P-R (или Т-Р) либо немного смещен с изолинии.

Подъем сегмента ST может быть вызван:

• Ранней реполяризацией

• Гипертрофией левого желудочка

• Ишемией и инфарктом миокарда

• Аневризмой левого желудочка

• Перикардитом

• Гиперкалиемией

• Гипотермией

• Тромбоэмболией легочной артерии

Депрессия сегмента ST может быть вызвана:

• Гипокалиемией

• Приемом дигоксина

• Субэндокардиальной ишемией

• Реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда

Отражает реполяризацию желудочков. В норме он имеет ту же направленность, что и комплекс QRS (конкордантен), обратная направленность (дискордантность) может свидетельствовать о текущем или перенесенном ИМ. Зубец Т обычно имеет сглаженную, закругленную форму, однако в условиях гипокалиемии и гипомагниемии он может иметь низкую амплитуду, а при гиперкалиемии и гипокальциемии заостренную форму.

Зубец U обычно появляется у больных с гипокалиемией, гипомагниемией или ишемией. Зубец U часто присутствует у здоровых людей.

Дополнительные прекардиальные отведения используются для диагностики

• Инфаркт правого желудочка

• Инфаркт задней стенки

Электроды для правых грудных отведений накладывают на правую сторону грудной стенки зеркально стандартным левым грудным электродам. Их обозначают как V1R–V6R; иногда применяют только V4R, как наиболее чувствительное отведение для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.

Электроды для дополнительных однополюсных отведений могут размещаться в 5-ом межрёберном пространстве, V7 – возле заднеподмышечной линии, V8 – возле среднелопаточной линии и V9 – у левого края позвоночника. Эти отведения используют редко, но они могут быть особенно полезны для диагностики истинно заднего инфаркта миокарда.

Пищеводный электрод расположен значительно ближе к предсердию, чем наружные электроды. Его применяют, когда при стандартной ЭКГ зубец Р регистрируется неопределенно, а также если необходимо уточнение электрической активности предсердий при тахикардии с широким желудочковым комплексом (необходимость верификации ее предсердного или желудочкового варианта), либо при подозрении на атриовентрикулярную диссоциацию. Пищеводное отведение также можно использовать для интраоперационного мониторирования ишемии миокарда или выявления активности предсердий при кардио-плегии. Пациент проглатывает электрод, который затем присоединяют к обычному электрокардиографу, чаще всего к порту II отведения.

Усреднение сигнала комплексов QRS образует цифровую структуру нескольких сотен сердечных циклов, позволяющую выявить высокочастотные, низкоамплитудные потенциалы и микротоки в терминальной части QRS-комплекса. Данные находки позволяют обнаружить зоны замедления проведения через аномальный мио-кард и, как следствие, выявить высокий риск развития желудочковой тахикардии с участием синдрома риентри.

Сигнал-усреднённая ЭКГ – всё ещё остается в основном экспериментальной техникой, однако иногда используется для оценки риска внезапной сердечной смерти (например, у пациентов с известным значимым заболеванием сердца). Данная техника кажется наиболее полезной для выявления пациентов с низким риском внезапной смерти. Не было обнаружено ценности этой методики для обнаружения пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Усреднение сигнала также исследуется как метод диагностики при различных других заболеваниях сердца: от постинфарктного состояния и кардиомиопатий до синдрома Бругада и желудочковых аневризм, а также для оценки эффективности хирургической коррекции аритмий. Данная методика может быть полезной для оценки проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов и выявления отторжения сердечных трансплантатов.

Обнаружение изолированных изменений зубца помогает выявить пациентов с риском развития мерцательной аритмии.

Продолжительное мониторирование сегмента ST используют для выявления ишемии и тяжелых аритмий. Мониторирование может быть автоматизировано (существуют специальные электронные мониторы) или выполняться при клиническом анализе серии электрокардиограмм. Показания включают мониторирование в отделениях интенсивной терапии у больных с нарастающей стенокардией, состояние после чрескожной интервенции, интраоперационное мониторирование и послеоперационное наблюдение.

Дисперсия интервала QT (разность между самым длинным и самым коротким интервалом при ЭКГ-записи в 12 отведениях) предложена как метод оценки гетерогенности реполяризации миокарда. Увеличенная дисперсия (≥ 100 миллисекунд) свидетельствует об электрической гетерогенности миокарда, обусловленной ишемией или фиброзом, что повышает риск развития аритмий с механизмом риентри и внезапной смерти. Дисперсия может быть предиктором риска смерти, однако определяется редко, поскольку высока распространенность ошибки измерения и часто возможен перекрест значений у пациентов с заболеваниями сердца и здоровых, не существует границ возможной погрешности, а кроме того, существуют другие критерии риска данных состояний.

Отражает соотношение между симпатической и парасимпатической (вагусной) стимуляцией сердца. Сниженная вариабельность соответствует снижению влияния блуждающего нерва и повышению симпатического тонуса и является предиктором высокого риска развития аритмий и смерти. Наиболее распространенный метод исследования вариабельности сердечного ритма – расчет стандартного отклонения всех нормальных интервалов R-R при суточном ЭКГ-мониторировании.

Вариабельность сердечного ритма используется в основном в исследованиях. Данные свидетельствуют о том, что они предоставляют полезную информацию о дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, и гипертрофической кардиомиопатии. Большинство холтеровских мониторов имеют программное обеспечение, которое измеряет и анализирует вариабельность сердечного ритма, но клиническая значимость в настоящее время неизвестна.

Холтеровское мониторирование – длительное мониторирование и запись данных ЭКГ в течение 24–48 часов. Метод необходим для выявления преходящих аритмий, а также обнаружения артериальной гипертензии. Холтеровские мониторы портативны, позволяют пациенту сохранить обычный распорядок дня. Кроме того, их можно применять у больных, вынужденных занимать сидячее положение, на госпитальном этапе, в том случае если стационарный монитор невозможно использовать. Пациентов просят отмечать все ощущения и свою активность во время мониторирования, чтобы сопоставить эти данные с показателями на мониторе. Холтеровский монитор самостоятельно не анализирует данные ЭКГ; это выполняет врач после окончания исследования.

Использование датчиков событий позволяет проводить непрерывное наблюдение за больным до 30 дней, в течение которых можно выявить редкие нарушения ритма, пропускаемые при 24-часовом холтеровском мониторировании. Регистрирующее устройство может работать непрерывно или активируется самим пациентом в момент появления симптомов. Память прибора позволяет сохранять информацию о событиях за несколько секунд до и после активации. Пациент может передавать данные ЭКГ для расшифровки доктору как по телефону, так и при помощи спутниковой связи; некоторые регистраторы могут автоматически передавать данные о серьёзных событиях. Если у пациента значимые события (например, синкопе) происходят чаще, чем раз в 30 дней, то регистратор событий можно внедрить подкожно (имплантируемый петлевой регистратор). Он активируется при помощи маленького магнита. Срок службы батареи подкожного регистратора составляет несколько лет.

Еще один вариант одноканального мониторинга ритма - небольшое, адгезивное, водонепроницаемое, беспроводное и одноразовое устройство, надеваемое на грудную клетку. Один из типов такого устройства записывает сердечный ритм до 2 недель. Другое сходное устройство функционирует как регистратор событий. Для того, чтобы записать сохранённые данные ЭКГ за 45 секунд до и 15 секунд после события, пациент нажимает на кнопку на устройстве тогда, когда ощущает симптомы, потенциально связанные с аритмией (например, ощущение сильного сердцебиения, головокружение). Однако в отличие от регистратора событий, автоматизированный отчет в реальном времени недоступен.

Некоторые смарт-часы потребительского уровня снимают ЭКГ на запястьи. Умные часы способны обнаруживать аритмии в режиме реального времени, их использование в этой области находится в стадии изучения.