Гипотермия – это внутренняя температура тела < 35° C. Симптомы прогрессируют от озноба и сонливости до спутанности сознания, комы и смерти. Лечение легкой гипотермии заключается в пассивном отогревании с использованием теплой окружающей среды и изолирующих покрытий. При тяжелой форме гипотермии необходимо активное отогревание как поверхности тела (например, тепловентиляторами, источниками тепла) как и повышение внутренней температуры тела (например, ингаляции теплым воздухом, введение теплых жидкостей и лаваж, экстракорпоральное отогревание крови).
(См. также Обзор холодовых травм (Overview of Cold Injury)).
Сведения о первичной гипотермии часто занижены, а сама гипотермия может быть классифицирована как случайная (наиболее распространенная), гомицидальная или суицидальная. Вторичная гипотермия, обусловленная основными медицинскими состояниями, может быть недораспозанна и оказывает значительное влияние на риск смертности при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях.
Этиология гипотермии
Гипотермия развивается, когда теплоотдача превышает теплопродукцию. Гипотермия наиболее часто возникает в холодное время года или при погружении в холодную воду, но может развиться и в теплом климате, если человек долго неподвижно лежит на прохладной поверхности (например, в состоянии интоксикации) или после весьма длительного пребывания в воде с нормальной для плавания температурой (например, 20–24° С). Влажная одежда и ветер повышают риск развития гипотермии.
Состояния, которые вызывают потерю сознания и неподвижность, либо их комбинацию (например, травма, гипогликемия, эпилептические припадки, инсульт, лекарственная или алкогольная интоксикация), являются наиболее распространенными предрасполагающими факторами. В группу высокого риска также входят пожилые люди и дети младшего возраста:
У пожилых людей часто снижена температурная чувствительность, способность к передвижению и общению, из-за чего они могут подолгу оставаться на холоде. Эти нарушения в комбинации со снижением количества подкожной жировой клетчатки способствуют развитию гипотермии у пожилых людей иногда даже в закрытом холодном помещении.
У маленьких детей также снижена способность передвижения и общения, и высокое соотношение площадь поверхности тела/масса тела, что усиливает процесс теплоотдачи.
Патофизиология гипотермии
Гипотермия замедляет все физиологические функции, включая функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, снижает умственную активность, время нейромышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре около 30° С; после этого отогревание возможно только с использованием внешних источников тепла.
Нарушение функции клеток почек и снижение уровня вазопрессина (АДГ) приводят к продуцированию большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез совместно с истечением жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая развивается при гипотермии, может маскировать проявления гиповолемии, которая в этом случае проявляется как внезапный шок или остановка сердца в процесс отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.
Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс ныряльщика, который включает апноэ, брадикардию и повышение периферического сосудистого сопротивления; кровь оттекает к основным органам (например, к сердцу, к мозгу). Этот рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с близкой к замерзанию температурой, может защитить головной мозг от гипоксии за счет снижения потребностей в метаболизме. Сниженная потребность в метаболизме может, вероятно, объяснить случаи выживания после длительной остановки сердца в результате критической гипотермии.
Симптомы и признаки гипотермии
В начале происходит интенсивное дрожание, но затем оно постепенно прекращается, что позволяет температуре тела снижаться более резко. По мере понижения температуры тела дисфункция центральной нервной системы прогрессирует; люди перестают ощущать холод. Сонливость и неповоротливость сменяются спутанностью сознания, раздражимостью, иногда галлюцинациями и в конечном итоге комой. Зрачки становятся нереагирущими на раздражители. Дыхание замедляется, частота сердечных сокращений снижается и, в конечном итоге, пропадает. Синусовая брадикардия сменяется медленной фибрилляцией предсердий; терминальный ритм – фибрилляция желудочков или остановка сердца.
Диагностика гипотермии
Измерение внутренней температуры
Принимается во внимание возможная интоксикация, микседемия, сепсис и травма
Диагноз ставится на основании измерения внутренней, а не оральной температуры с помощью электронного термометра. Наиболее точные показания дают ректальные и пищеводные температурные зонды.
Температурные пороги для классификации степени тяжести гипотермии различны. Руководство по клинической практике Сообщества медицинской помощи в условиях дикой природы (Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines) использует следующюю классификацию: (1):
Легкая: от 32 до 35° C
Умеренная: от 28 до 32° C
Тяжелая: < 28° C
Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение уровней глюкозы (с взятием анализов у постели больного), электролитов, азота мочевины крови, креатинина, и газовый состав крови (ГСК). Газовый состав крови не корректируется для низкой температуры. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может показать J- волны (волны Осборна) (см. рисунок Аномальная ЭКГ с J- волнами [Осборн] [V4] [Abnormal ECG showing J [Osborn] waves [V4]) и пролонгацию интервала (PR, QRS, QT).
Если причина гипотермии неясна, для выявления факторов, способствующих ее возникновению, необходимо провести тестирование на уровень алкоголя в сыворотке крови, тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина и кортизола, а также проверить наличие других факторов воздействия (например, определенных лекарств и веществ, таких как токсины или запрещенные наркотики). Следует заподозрить сепсис и скрытую травму головы или скелета. Гипоадренализм и гипотиреоз (включая микседему) могут способствовать гипотермии и часто бывают скрытыми, при отсутствии непереносимости холода, сухости кожи, артралгий или вялости. Неспособность согреться является подсказкой. Микседема характерно удлиняет фазу расслабления голеностопного рефлекса в большей степени, чем фазу сокращения.
Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4)
Зубец J (зубец Осборна) выглядит как зазубренность на стыке комплекса QRS и сегмента ST. Компьютерные программы не могут достоверно дифференцировать патологические изменения зубца J от тока повреждения миокарда. |
Справочные материалы по диагностике
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Лечение гипотермии
Обсушивание и укутывание
Введение плазмозаменителей
Активное отогревание в случаях, когда гипотермия не является умеренной, случайной и неосложненной
В первую очередь, необходимо остановить теплоотдачу, сняв с пациента влажную одежду и обсушив его. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, присутствия кардиоваскулярной нестабильности. Нормализация температуры тела пациентов при легкой гипотермии менее срочно, чем при тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры на 1 °С/час.
Инфузионная поддержка имеет важное значение, поскольку пациенты обычно гиповолемичны. Вводите 500 мл до 2 л 0,9% раствора натрия хлорида (20 мл/кг для детей) внутривенно; если возможно, нагрейте раствор до 40-42° C. Для поддержания перфузии может потребоваться введение больших объемов.
Здравый смысл и предостережения
|
Пассивное согревание
При умеренной гипотермии (температура тела от 32 до 35 °С) с ненарушенной терморегуляцией (проявляется дрожью) (1), достаточно укутывания в подогретые одеяла и горячего питья.
Активное согревание
Активное согревание требуется, если у пациентов отмечается любой из нижеперечисленных признаков:
Температура < 32° C
Нестабильная работа сердечно-сосудистой системы
Гормональная недостаточность (например, гипофункция надпочечников или гипотиреоз)
Гипотермия вследствие травмы
Гипотермия вследствие воздействия токсинов
Предрасполагающие заболевания
При умеренной гипотермии температура тела приближается к верхней точке критического диапазона 28–32 °C, (1) и можно использовать внешний обдув горячим воздухом. Поток горячего воздуха лучше направлять на грудную клетку, так как согревание конечностей может привести к повышенным потребностям в метаболизме со стороны подавленной функцией сердечно-сосудистой системы.
При тяжелой гипотермии (температура тела < 28 °С) (1) требуется повторное согревание тела, особенно тем лицам, у которых имеется низкое артериальное давление или остановка сердца.
Варианты внутреннего согревания включают:
Ингаляции
Внутривенные инфузии
Лаваж
Экстракорпоральное внутреннее согревание (ЭВС)
Подача теплого (40–45 °С) увлажненного кислорода через лицевую маску или интубационную трубку снижает респираторную теплоотдачу и может увеличить скорость согревания на 1–2 °С/час.
Кристаллоиды или кровь для внутривенного введения должны быть подогреты до 40–42° С, особенно при необходимости восполнения больших объемов жидкости.
Закрытый лаваж грудной клетки через 2 торакостомические трубки (см. Техника выполнения торакоцентеза с использованием трубки и катетера) очень эффективен в тяжелых случаях. Лаваж брюшной полости диализатом, подогретым до 40–45 °С, проводится двумя катетерами с оттоком жидкости, особенно полезен при тяжелой гипотермии у пациентов с рабдомиолизом, интоксикацией или нарушениями электролитного баланса. Согревающий лаваж мочевого пузыря или желудочно-кишечного тракта передает лишь минимальное количество тепла.
Можно выбрать несколько видов экстракорпорального жизнеобеспечения, включая гемодиализ, вено-венозную (В-В) или непрерывную вено-артериальную (В-А) экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и кардио-пульмональное шунтирование. Эти меры требуют предварительной разработки протокола ведения больного специалистами соответствующего профиля. Хотя подобные мероприятия кажутся привлекательными и радикальными, они не всегда доступны и применяются редко в отдельных клиниках.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Гипотензия и брадикардия при низкой внутренней температуре прогнозируемы. Если эти симптомы вызваны исключительно гипотермией, их не нужно агрессивно лечить.
При необходимости, эндотрахеальная интубация после оксигенации должна быть проведена аккуратно, чтобы избежать ускоряющегося неперфузирующей сердечной аритмии.
СЛР не проводится при сохранении у пациента перфузионного ритма, если истинная остановка сердца не подтверждена отсутствием сердечных сокращений по данным эхокардиографии у постели больного. Лечение жидкостями и активным согреванием. Компрессию грудной клетки не проводят, потому что:
при согревании импульсы могут быстро вернуться
Компрессия грудной клетки может преобразовать перфузионный ритм в неперфузионный
Пациентам с неперфузионным сердечным ритмом (фибрилляция желудочков или асистолия) показана сердечно-легочная реанимация с компрессиями грудной клетки и интубации трахеи. Успешная дефибрилляция затруднена, если температура тела низкая; одна попытка установки максимальной энергии для дефибриллятора (200 Дж для двухфазного и 360 Дж для монофазного) может быть предпринята, но в случае неэффективности дальнейшие попытки обычно откладываются до тех пор, пока температура не достигнет > 30 °C.
Расширенный протокол поддержания жизнедеятельности (например, антиаритмические, вазопрессоры, инотропы) обычно не назначают до тех пор, пока температура не достигнет > 30°C. Применение низких доз допамина (от 1 до 5 мкг/кг/мин) или инфузии других катехоламинов обычно оставляют для больных с непропорционально тяжелой гипотензией и не реагирующих на восполнение жидкостей и согревание (2).
Экстренная медицинская помощь при жизнеугрожающих ситуациях должна продолжаться до тех пор, пока температура не достигнет 32° C за исключением случаев летальных травм или нарушений. Тяжелая гиперкалиемия (> 12 мЭкв/л [12 ммоль/л]) во время реанимации обычно подразумевает смертельный исход и может служить основанием для принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий (2).
Справочные материалы по лечению
1. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation. 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. 161:152
Прогноз при гипотермии
Больных, которые перенесли погружение в ледяную воду на 1 час или (редко) дольше, успешно отогревали без развития постоянных повреждений головного мозга (см. Утопление: прогноз), даже когда их внутренняя температура была очень низкой или отсутствовала реакция зрачков. Прогнозировать исход трудно, нельзя основываться на шкале ком Глазго.
К неблагоприятным прогностическим признакам относятся:
Признаки лизиса клеток (калий сиворотки крови > 12 мЭкв/л [12 ммоль/л])
внутрисосудистый тромбоз (фибриноген < 50 мг/дл) [1,47 микромоль/л]
неперфузируемый сердечный ритм (фибрилляция желудочков или асистолия)
При одинаковой степени и продолжительности гипотермии выздоровление у детей более вероятно, чем у взрослых.
Основные положения
Измеряйте внутреннюю температуру тела в прямой кишке или пищеводе с помощью электронного термометра или датчика.
При температуре выше 32° C адекватным лечением является согревание с помощью подогретых одеял и питья теплых жидкостей.
Если температура тела ниже 32° С, необходимо применить активное согревание, обычно с помощью внешнего обдува горячим воздухом; грелок, ингаляции теплого увлажненного кислорода; внутривенного введения теплых жидкостей; иногда применяется теплый лаваж или экстракорпоральные методы (например, сердечно-легочное шунтирование, гемодиализ).
При более низкой температуре тела развивается гиповолемия и требуется восполнение жидкостей.
СЛР не проводится, если есть перфузионный ритм.
При проведении СЛР в случае неперфузионных ритмов дефибрилляцию откладывают (после одной начальной попытки), пока температура не достигнет приблизительно 30 °C.
Расширенный протокол поддержания жизнедеятельности обычно не назначают пока температура не достигнет примерно 30° C.
