Отморожение – это повреждение в результате замерзания тканей. Начальные симптомы могут обманчиво не вызывать серьезных опасений. Кожа может приобретать бледный оттенок и покрываться волдырями, развивается онемение отмороженного участка; отогревание причиняет сильную боль. Может развиться гангрена. Возможна самоампутация наиболее тяжело поврежденных тканей. Лечение заключается в отогревании в теплой (37–40° С) воде и местном уходе. Иногда требуется хирургическая ампутация, но решение, часто принимаемое по результатам визуального осмотра, следует отложить до момента, пока не будет четко видна демаркационная линия между нежизнеспособными и здоровыми тканями.
(См. также Обзор холодовых травм (Overview of Cold Injury)).
Отморожение обычно развивается при чрезвычайно низкой температуре, особенно на высоте, и усугубляется гипотермией. Чаще всего страдают дистальные отделы конечностей и открытые участки тела.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Кристаллики льда образуются в клетках или межклеточном пространстве и по существу замораживают ткани, вызывая гибель клеток. Риску подвергаются примыкающие неотмороженные участки тела, поскольку из-за локального сужения сосудов и тромбоза возможно развитие эндотелиальных и ишемических нарушений. При реперфузии в процессе отогревания происходит выброс воспалительных цитокинов (например, тромбоксанов, простагландинов), что усугубляет повреждение тканей. Глубина тканевого дефекта зависит от длительности и глубины замораживания.
Общие справочные материалы
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Симптомы и признаки обморожения
Пораженная область холодная, твердая, бледная и онемевшая. После отогревания становится пятнисто-красной, отечной и болезненной. В течение 4–6 часов образуются пузыри, но полная степень поражения может не проявляться в течение нескольких дней.
Волдыри, заполненные прозрачной серозным экссудатом, указывают на поверхностное поражение тканей, заживающее без потери остаточных тканей.
Заполненные кровью проксимально расположенные волдыри подразумевают глубокое поражение и вероятность присутствия дефекта тканей.
Отморожение глубоких тканей приводит к развитию сухой гангрены, здоровые ткани покрываются твердым черным струпом. Влажная гангрена – более редкое состояние, проявляется серой, отечной и мягкой корочкой. Для влажной гангрены характерно инфицирование, тогда как инфицирование сухой гангрены маловероятно.
© Springer Science+Business Media
Возможна самоампутация наиболее тяжело поврежденных тканей. Также может развиться компартмент-синдром. Все степени отморожения могут привести к дефектам роста ногтя и развитию отдаленных невропатических синдромов: холодовой чувствительности, повышенному потоотделению и онемению (симптомы, подобным таковым при комплексном регионарном болевом синдроме).
Диагностика обморожения
Клиническая оценка
Диагноз ставится основании клинических проявлений. Многие ранние признаки отморожения (например, похолодание, онемение, побледнение или покраснение возникновение волдырей) также характерны для повреждений тканей без их замерзания, дифференциация отморожений может потребовать повторных осмотров, пока не проявятся более характерные признаки (например, черный панцирь).
Лечение обморожения
Отогревание в теплой (37–39° С) воде
Поддерживающие меры
Местное лечение ран
Иногда отсроченное хирургическое вмешательство
Доврачебная помощь
В полевых условиях обмороженные конечности следует быстро согреть, полностью погрузив пораженный участок в достаточно теплую на ощупь воду (37–39°С). Так как область поражения онемевшая, согревание посредством неконтролируемого сухого источника тепла (например, огня, электрогрелки) несет в себе риск причинения ожогов. Растирания следует избегать из-за вероятности дополнительного повреждения тканей.
Чем дольше область остается замороженной, тем серьезнее, в конечном счете, может быть ее поражение. Однако, отогревание стоп нежелательно, если пациенту предстоит пройти какое-либо расстояние до места оказания ему помощи, поскольку отмороженные ткани гораздо чувствительнее к причиняемой ходьбой травме, и их повторное отморожение будет иметь более серьезные последствия. Если лечение должно быть отложено, отмороженную область осторожно протирают, осушают и защищают стерильными компрессами. Больным дают анальгетики, при их доступности, и всё тело держат в тепле.
Неотложная помощь
Сразу после госпитализации стабилизируют внутреннюю температуру тела и быстро отогревают конечности в больших контейнерах с циркулирующей водой, температуру которой поддерживают около 37-39° С; обычно достаточно 15–30 минут. Иногда отмораживание заканчивается раньше, чем требуется, из-за возникающих сильных болей. Можно использовать пероральные анальгетики, включая опиоиды.
Больным рекомендуют осторожно двигать пораженной конечностью в процессе отогревания. Большие чистые волдыри не вскрывают или осушают полость с использованием стерильных методов. Геморрагические волдыри также не трогают, чтобы избежать вторичного высушивания глубоких слоев кожи. Лопнувшие везикулы обрабатывают. Если перфузии после оттаивания нет, можно рассмотреть возможность введения папаверина (вазодилататора), никардипина или нитроглицерина. Если кровоток все еще отсутствует, можно рассмотреть возможность внутриартериальной или внутривенной тромболитической (фибринолитической) терапии (1). Это лечение должно сопровождаться эноксапарином 1 мг/кг подкожно два раза в день в течение 14 дней.
Вероятно, помогают противовоспалительные меры (например, местное применение алоэ вера каждые 6 часов и ибупрофена по 400–600 мг перорально каждые 8 часов). Пораженные области оставляют открытыми для контакта с теплым воздухом, а конечности приподнимают, чтобы уменьшить отечность. Положительный эффект от применения антикоагулянтов, внутривенного введения низкомолекулярного декстрана и внутриартериальных сосудорасширяющих препаратов (например, резерпин, толазолин - последний в РФ не зарегистрирован) клинически не подтвержден. Феноксибензамин, альфа-блокатор длительного действия, в дозе 10-60 мг 1 раз в день перорально теоретически может уменьшить вазоспазм и улучшить кровоток. При тяжелых травмах, полученных в течение 48 часов, следует рассмотреть возможность введения аналога простациклина, такого как илопрост.
Профилактика инфекции имеет основополагающее значение; следует рассмотреть возможность профилактики стрептококковой инфекции (например, с применением пенициллина), особенно при наличии серьезной контаминации или раздавливания. При влажной гангрене назначают антибиотики широкого спектра действия. Если данных о вакцинации нет, вводят столбнячный анатоксин. При тяжелом повреждении ткани контролируют давление в тканях (см. Компартмент синдром: диагностика, Измерение давления в предплечье и Измерение давления в голени)
Последующее лечение
Полноценное питание важно для продуцирования тепла в процессе обмена веществ. До отогревания рассмотрите возможность использования допплерографии для оценки пульса и внешнего вида ткани.
Другие виды диагностической визуализации, включая радионуклидное сканирование, МРТ, микроволновую термографию и лазерную допплеровскую флуометрию, помогают оценить состояние системы кровообращения и жизнеспособность тканей и, следовательно, выработать тактику лечения. МРТ и особенно магнитно-резонансная ангиография позволяют идентифицировать демаркационную линию до ее клинического проявления, создавая условия для ранней хирургической обработки или ампутации. Однако, до сих пор не ясно, улучшает ли раннее хирургическое вмешательство отдаленные результаты лечения. Обычно хирургическое лечение откладывают на максимально долгий срок, так как после отторжения черного струпа под ним часто обнажается жизнеспособная ткань. Больных с тяжелыми отморожениями предупреждают, что до формирования четкой зоны демаркации и возможности оценить тканевый дефект может пройти несколько недель.
Вихревые ванны с температурой 37° С 3 раза в день с последующим осторожным высушиванием, покой и время – это составляющие наилучшего долгосрочного лечения. Не существует абсолютно эффективных методов лечения персистирующих симптомов отморожения (например, онемение, холодовая гиперчувствительность), химическая или хирургическая симпатэктомия может дать положительный результат при поздних невропатических симптомах.
Справочные материалы по лечению
1. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Основные положения
Изначально трудно определить глубину повреждения тканей, хотя присутствие кровянистых волдырей указывает на более глубокое поражение.
Необходимо как можно скорее отогреть отмороженные ткани в теплой, но не обжигающей воде (37–39° C); обычно требуется обезболивание.
Избегайте повторного отморожения после отогревания.
Не закрывайте отмороженные области, держите их чистыми, сухими, в приподнятом положении.
Черная окраска тканей может подразумевать черный струп, который позднее отпадет, или гангрену, которая потребует ампутации; операцию можно отложить до прояснения картины.
Невропатические симптомы (например, холодовая чувствительность, онемение) могут сохраняться бесконечно долго.
