Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии

• Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению, травматический, обширный, напряженный или двусторонний

• Пневмоторакс у пациента, который находится на искусственной вентиляции легких

• Симптоматический или рецидивирующий большой плеврит

• Эмпиема или осложненный парапневмонический экссудат

• Гемоторакс

• Хилоторакс

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Коагулопатия или нарушения гемостаза (могут потребоваться компоненты крови или факторы свертывания)

• Инфекция кожи или мягких тканей в месте введения (при возможности следует использовать другой участок без инфекции)

• расположение дренажной трубки в паренхиме легкого, в междолевой щели, под диафрагмой или подкожно;

• закупорка дренажной трубки сгустками крови, омертвевшими тканями или ее перекручивание;

• смещение трубки, требующее замены;

• Рецидив отека легких

• подкожную эмфизему;

• инфицирование остаточного выпота или повторное накопление выпота;

• Разрыв легкого или диафрагмы

• Межреберная невралгия вследствие повреждения сосудисто-нервного пучка вдоль нижнего края ребра

• Кровотечение

• Редко перфорация других анатомических структур в грудной или брюшной полостях

• Элективную установку плевральной дренажной трубки оптимально проводить врачу, имеющему соответствующий опыт. Остальные специалисты могут проводить декомпрессию напряженного пневмоторакса с использованием пункционной торакостомии.

• Установка плевральной дренажной трубки является процедурой, проводимой в стационаре. Если дренажная трубка была установлена в отделении неотложной помощи, проводится госпитализация пациента в стационар.

• Катетерная торакостомия все чаще используется при пневмотораксе или свободно текущем выпоте; так как катетеры меньшего диаметра легче забиваются и перекручиваются, для гнойного выпота и гемоторакса предпочтительнее трубки большего диаметра. Основными преимуществами катетеров меньшего диаметра являются их меньшая болезненность для пациента и отсутствие необходимости в наложении швов после их удаления.

• Сосудисто-нервные пучки расположены вдоль нижней кромки каждого ребра. Соответственно, дренажная трубка должна быть установлена над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Анатомия ребер

Изображение

• Головной конец кровати пациента, если он в состоянии дышать самостоятельно, следует поднять под углом от 30 до 60°, чтобы ограничить подъем диафрагмы во время выдоха и, таким образом, уменьшить риск случайного размещения дренажной трубки в брюшной полости.

• Рука с пораженной стороны также может быть расположена в положение над головой пациента или любым другим образом отведена.

• Рука может быть расположена позади головы.

Как выполнить зондовую торакос...

Видео

• Следует подключить гидравлическое отсасывающее дренажное устройство со стерильной водой к источнику всасывания. Как правило, используют коммерчески доступный аппарат, который подключается к источнику всасывания и плевральной дренажной трубке пластиковыми коннекторами.

• Место введения трубки зависит от того, что необходимо удалить – воздух или жидкость. При пневмотораксе трубка обычно ставится в четвертое межреберье, при наличии других показаний – в пятое межреберье, по среднеаксиллярной или переднеаксиллярной линии.

• Намечается место введения дренажной трубки.

• Подготавливается операционное поле непосредственно в месте введения и вокруг него, используя антисептический раствор, такой как хлоргексидин.

• Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).

• Следует вводить местный анестетик, такой как 1% лидокаин, непосредственно в кожу, подкожные ткани, надкостницу ребра (расположенного ниже места введения иглы), и париетальную плевру. Необходимо ввести большое количество местного анестетика в область надкостницы ребра и париетальной плевры, которые являются очень болезненными. Перед введением лидокаина, чтобы избежать инъекции в кровеносный сосуд, необходимо провести аспирацию шприцом. Если игла правильно введена в плевральное пространство, в шприце с анестетиком при оттягивании поршня появляются пузырьки воздуха или жидкость.

• Необходимо оценить, насколько глубоко должна быть вставлена дренажная трубка, чтобы все отверстия трубки находились внутри плевральной полости, с учетом толщины подкожной клетчатки и жировой ткани, особенно у пациентов с ожирением. Следует отметить или записать метку на дренажной трубке, которая затем должна быть видима над кожей.

При установке плевральной дренажной трубки ( ≥ 16 Fr):

• Следует сделать разрез кожи от 1,5- до 2-см, а затем рассечь межреберные мягкие ткани в глубину по направлению к плевре, продвигая сложенный кровоостанавливающий зажим или зажим Келли и открывая его. Необходимо определить ребро ниже места введения и перемещаться над ребром так, чтобы попасть в плевральную полость над ребром. Затем перфорировать плевру сложенным инструментом (обычно ощущается как хлопок и/или внезапное уменьшение сопротивления) и открыть его таким же образом.

• Для расширения отверстия и подтверждения вхождения в плевральную полость и отсутствия спаек используют палец.

• На внешнюю часть дренажной трубки накладывают зажим.

• Плевральная дренажная трубка с еще одним зажимом на конце вставляется через отверстие и направляется в нижнезаднем направлении при наличии выпота или апикально при пневмотораксе до тех пор, пока все отверстия в трубке не будут помещены в грудную полость.

При установке центрального венозного катетера в область грудной клетки (≤ 14 Fr):

• Введите иглу вдоль верхней границы ребра во время аспирации и постепенно продвигайте ее в сторону выпота или пневмоторакса.

• При аспирации жидкости или воздуха выньте шприц из иглы и пропустите проводник настолько, чтобы можно было очистить иглу.

• Удалите иглу, оставляя проволоку на месте.

• При помощи скальпеля сделайте надрез кожи.

• Проведите расширитель через проводник в плевральную полость.

• Поместите катетер и его троакар над проводником, убедившись, что последнее боковое отверстие находится в плевральной полости.

• Уберите троакар и проводник.

После размещения и плевральной дренажной трубки, и катетера:

• Дренажную трубку подшивают к коже грудной клетки, используя один из методов наложения хирургических швов. Один из способов заключается в использовании кисетного шва. Дополнительно к этому, следует разместить нить прерванного шва рядом с дренажной трубкой через разрез и завязать шов вокруг трубки. Другой метод состоит в замене второго прерванного шва через разрез с другой стороны от дренажной трубки на кисетный шов, который также привязывается к трубке.

• Поверх операционного поля и раны накладывается стерильная повязка с парафиновой марлей с целью герметизации раны.

• 2 стерильных марлевых салфетки разрезаются посередине до половины и размещаются вокруг дренажной трубки.

• Стерильные салфетки (простыни) снимаются.

• Повязка закрепляется на месте с использованием компрессионной повязки. Для повышения стабильности оправданным является закрепление внешней части дренажной трубки к повязке или отдельно от пациента.

• Дренажную трубку соединяют с гидравлическим отсасывающим дренажным устройством для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость через дренажную трубку и осуществления дренажа без аспирации или с аспирацией.

• Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции следует выполнять у постели больного, чтобы контролировать положение трубки. Если есть сомнения относительно расположения или функционирования плевральной дренажной трубки, следует получить результаты переднезадней и боковой рентгенографии грудной клетки или КТ грудной клетки.

• Плевральная дренажная трубка удаляется по мере разрешения процесса. При пневмотораксе аспирацию прекращают, а трубку сразу же помещают на несколько часов в контейнер с водой, чтобы убедиться в том, что весь воздух вышел, а легкое остается расправленным. Перед снятием дренажной трубки после полученного последнего подтверждения просачивания воздуха через 12 и 24 часов часто повторно проводят рентгенографию грудной клетки. При наличии плеврального выпота или гемоторакса трубка, как правило, удаляется при снижении количества дренируемой серозной жидкости до < 100–200 мл/день.

• Снятие плевральной дренажной трубки у пациентов, находящихся на ИВЛ, особенно с высокой потребностью в кислороде, вентиляцией с положительным давлением, хроническими заболеваниями легких, или повышенным риском рецидива пневмоторакса, проводится только после консультации с пульмонологом.

• Чтобы снять трубку, пациент должен находиться в полусогнутом положении. После удаления швов в момент удаления трубки, пациента просят глубоко вдохнуть и затем сильно выдохнуть, трубка удаляется во время выдоха, при этом зона введения должна быть покрыта промасленной стерильной марлей, что снизит риск развития пневмоторакса при удалении трубки.

• Кисетный шов, который был установлен во время введения дренажной трубки, закрывается, и/или могут быть необходимы дополнительные шовные материалы, чтобы закрыть разрез.

• Через несколько часов после удаления плевральной дренажной трубки следует повторно провести рентгенографию грудной клетки. Если на рентгенограмме грудной клетки после извлечения плевральной дренажной трубки пневмоторакс не наблюдается, в дальнейшем проведении рентгенографии грудной клетки нет необходимости, за исключением случаев, которые продиктованы клиническими изменениями в состоянии пациента.

• При наличии кровяного выпота не используйте маленький катетер (≤ 14 Fr), т.к. его могут закупорить тромбы.

• Гидравлическое отсасывающее дренажное устройство должно быть на 100 см (40 дюймов) ниже пациента, чтобы избежать ретроградного потока жидкости или воздуха обратно в плевральную полость.

• Некоторые врачи рекомендуют проводить аспирацию не более 1,5 л плевральной жидкости в течение 24 часов из-за опасения возникновения отека легкого после его расправления. Тем не менее, имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (1). Таким образом, целесообразно полностью удалить выпот во время одной процедуры введения плевральной дренажной трубки у пациентов под надлежащим контролем.

• Если на рентгенограмме грудной клетки установлено, что плевральная дренажная трубка находится недостаточно глубоко в грудной полости и аспирационные отверстия в дренажной трубке не в грудной полости, дренажная трубка должна быть заменена. Попытка разместить дренажную трубку глубже в грудной полости может способствовать попаданию нестерильной дренажной трубки в грудную полость.

• Общие ошибки введения включают в себя использование недостаточного количества местного анестетика и слишком малый размер первоначального разреза.

• Перед процедурой установки дренажной трубки необходимо заблокировать носилки-каталку, поскольку для установки трубки может понадобиться значительная сила и возможно смещение каталки.

• В отдельных случаях для проведения процедуры может быть использована седация.

• При маркировке кожи в месте введения иглы следует использовать карандаш для нанесения маркировки на кожу или делать карандашом оттиск под давлением таким образом, чтобы дезинфицирующий препарат не удалил метку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.