Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей системы сердца. Диагноз ставится на основании результатов электрокардиографии; симптомы и лечение зависят от степени блокады, однако лечение, когда необходимо, обычно включает кардиостимуляцию.
(См. также Обзор аритмий).
Наиболее распространенными причинами AВ блокады являются (1)
Идиопатический фиброз и склероз проводящей системы (около 40% больных)
Ишемическая болезнь сердца (20%)
Остальные случаи AВ блокады вызваны
Препаратами (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон)
Увеличением тонуса блуждающего нерва
Патологией клапана сердца
Врожденным пороком сердца, генетическими или другими нарушениями
Примерно у одной трети пациентов в возрасте от 18 лет до 60 лет с впервые возникшей АВ-блокадой Мобитц II второй или третьей степени, не имеющих явных структурных заболеваний сердца, после специфических исследований диагностируют сердечный саркоидоз (2).
К транзиторным или обратимым причинам АВ-блокады могут относиться кардит Лайма и неврологически опосредованные (вагальные) блокады сердца.
Атриовентрикулярная блокада может быть частичной и полной. Блокада первой степени, второй степени - это частичные формы. Третья степень блокады является полной.
АВ блокада I степени
За всеми нормальными зубцами P следуют комплексы QRS, но интервал PR длиннее нормы (> 0,20 секунды — см. рисунок Атриовентрикулярная блокада первой степени).
Атриовентрикулярная блокада 1 степени
При блокаде 1 степени проведение замедлено, но без пропусков ударов. Все нормальные Р зубцы предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы (> 0,2 секунды). |
АВ-блокада I степени может быть физиологической у молодых пациентов с ярко выраженной ваготонической реакцией нервной системы и у хорошо тренированных спортсменов. АВ-блокада первой степени чаще всего протекает бессимптомно и обычно не требует лечения. Если интервал PR очень длинный (> 0,3 секунды), то может возникнуть непереносимость физической нагрузки, связанная с одышкой или усталостью, вследствие потери АВ-синхронности.
Дальнейшее обследование может быть показано, когда АВ блокада I степени сопровождает другое заболевание сердца или, по-видимому, вызвана лекарственными препаратами.
АВ–блокада II степени
После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют два типа:
Мобитц тип I
Мобитц тип II
При АВ-блокаде второй степени классического типа Мобитц I интервал PR постепенно удлиняется с каждым ударом до тех пор, пока предсердный импульс не перестанет проводиться и комплекс QRS не исчезает (феномен Венкебаха); проведение по АВ-узлу возобновляется со следующим ударом, и этот удар имеет самый короткий интервал PR; последовательность повторяется (см. рисунок Классическая АВ-блокада второй степени типа Мобитц I). Как правило, удлинение PR-интервала в порядке следования более изменчиво, но затем всегда укорачивается во время первого удара после паузы (3).
Классическая атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобитц I
PR интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением пока предсердный импульс не перестанет проводиться, а комплекс QRS не выпадет (феномен Венкебаха); атриовентрикулярная узловая проводимость возобновляется со следующим ударом сердца, который имеет самый короткий интервал PR, и последовательность повторяется. |
Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.
Атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобитц I может носить физиологический характер у молодых пациентов и у спортсменов. Если комплекс QRS узкий, то АВ-блокада II степени типа Мобитц I почти всегда развивается в АВ-узле; если комплекс QRS широкий (> 0,12 сек), то АВ-блокада II степени типа Мобитц I чаще скорее всего развивается в системе Гиса-Пуркинье (60–70%), а не в АВ узле (30–40%) (2). Блокада АВ-узла обычно прогрессирует медленно, и, если развивается до полной блокады, то вскоре появляется узловой замещающий ритм с соответствующей частотой сердечных сокращений (35–55 ударов в минуту). Поэтому лечение часто не требуется, если только блокада не вызывает симптоматической брадикардии и не исключены преходящие или обратимые причины. Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.
Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Удары периодически не проводятся, а комплексы QRS выпадают, как правило, в повторяющемся цикле каждого третьего (блокада 3:1) или четвертого (блокада 4:1) зубца P (см. рисунок AВ-блокада второй степени типа Мобитц II). Интервал RR, попадающий в блок, равен удвоенному интервалу RR.
Тип Мобитц II АВ блокады II степени
PR интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца. |
Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией; блокада возникает на уровне пучка Гиса у 25% пациентов; в остальных случаях – на уровне ножек пучка Гиса (4). Пациенты могут быть асимптомными или предъявлять жалобы на головокружение, предобморочные и обморочные состояния в зависимости от соотношения проведенных и блокированных сердечных сокращений. Прогрессирование АВ-блокады второй степени типа Мобитц II до полной блокады сердца является типичным и может развиться внезапно, а желудочковый выскальзывающий ритм одновременно замедляется (20–40 ударов в минуту) по сравнению с узловым выскальзывающим ритмом (35–50 ударов в минуту) и может быть неустойчивым, уступая место асистолии. Поэтому при отсутствии транзиторной или обратимой причины показана установка кардиостимулятора (3).
При АВ-блокаде второй степени высокой градации блокируется каждый второй (или более) зубец P (см. рисунок АВ-блокада второй степени (высокая градация)).
Атриовентрикулярная блокада второй степени (высокой степени)
На этом примере каждая вторая P-волна блокируется AV-блоком 2-й (высокой) степени. |
У пациентов с прогрессирующей АВ-блокадой второго класса различить Мобитц тип I АВ и II АВ достаточно трудно, потому что не проводятся 2 Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ–блокады, как правило необходима имплантация кардиостимулятора (5).
Пациентов с любым типом АВ-блокады II степени и структурной патологией сердца следует рассматривать в качестве кандидатов для постоянной кардиостимуляции, за исключением обратимых причин.
АВ блокада III степени
При АВ-блокаде третьей степени зубцы Р не связаны с комплексами QRS. По определению частота появления зубца P больше частоты появления комплексов QRS. Таким образом, при АВ-блокаде третьей степени блокада сердца является полной (см. рисунок AВ-блокада третьей степени).
Атриовентрикулярная блокада III степени
При III степени АВ блокады отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Скорость зубца Р быстрее скорости комплекса QRS. Основной ритм в данном случае—атриовентрикулярный замещающий ритм с узкими комплексами QRS и частотой сердечных сокращений около 65 ударов в минуту. |
Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, и, таким образом, отсутствие взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, возникающие выше бифуркации пучка Гиса, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые (35–50 ударов в минуту) и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой (усталость, постуральное головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке). Замещающие ритмы, возникающие ниже бифуркации пучка Гиса, вызывают появление более широких комплексов QRS, более медленной (от 20 до 40 ударов в минуту) и нестабильной частоты сердечных сокращений и более серьезных симптомов (например, предобморочное состояние, обморок, сердечная недостаточность). Симптомы включают АВ-диссоциацию, пушечные a волны, колебания артериального давления, изменения громкости 1-го тона сердца (S1). Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.
Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора. При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Тем не менее, даже если после прекращения приема антиаритмического препарата, оказывающего отрицательное дромотропное действие, наступает обратное развитие блокады, в последствие блокада может повториться и при отсутствии приема препарата. Поэтому необходимо постоянное наблюдение. АВ-блокада, вызванная острым нижним инфарктом миокарда, обычно отражает дисфункцию атриовентрикулярного узла из-за повышенного парасимпатического тонуса и/или локального высвобождения аденозина. Она может поддаваться лечению атропином или аминофиллином и в большинстве случаев разрешается спонтанно в течение нескольких дней.
Блокада вследствие переднего инфаркта миокарда чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы с вовлечением системы Гиса – Пуркинье и требует незамедлительной имплантации трансвенозного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости (5). Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения (например, электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ).
У большинства пациентов с изолированной врожденной АВ-блокадой третьей степени наблюдается замещающий узловой ритм, поддерживающий приемлемую частоту сердечных сокращений, но до достижения среднего возраста им требуется постоянный кардиостимулятор. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.
Справочные материалы
1.Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS: Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med 11(1):47–54, 1993. doi:10.1016/0736-4679(93)90009-v
2. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, et al: Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol 25(8):875–881, 2014. doi: 10.1111/jce.12401
3. Barold SS: Type I Wenckebach second-degree AV block: A matter of definition. Clin Cardiol 41(3):282–84, 2018. doi: 10.1002/clc.22874
4. Waller BF, Gering LE, Branyas NA, Slack JD: Anatomy, histology, and pathology of the cardiac conduction system--Part V. Clin Cardiol 16(7):565–569, 1993. doi:10.1002/clc.4960160710
5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Основные положения
Выделяют 3 степени атриовентрикулярной (АВ) блокады: первую, вторую и третью.
Блокады первой и второй степени блокады являются частичными, а блокада третьей степени – полной.
АВ-блокада первой степени чаще всего протекает бессимптомно и не требует лечения.
АВ блокада II степени типа Мобитц I может быть физиологической и если частота сердечных сокращений замедляется, то, как правило, достоверно развивается узловой выскальзывающий комплекс и, следовательно, лечение не требуется, если не развивается симптоматическая брадикардия.
АВ блокада II степени II типа по Мобитцу и АВ блокада III степени всегда являются патологическими состояниями и обычно требуют установки кардиостимулятора, если только причина не является преходящей или обратимой.
