Трепетание предсердий

Авторы:L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary
Проверено/пересмотрено сент. 2024

Трепетание предсердий – быстрый регулярный предсердный ритм, обусловленный циркуляцией предсердного возбуждения макрориентри. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные состояния. Формирование тромбов в предсердиях может приводить к эмболиям. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение включает медикаментозный контроль ЧСС, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтной терапии и часто – восстановление синусового ритма при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии, а также абляцию субстрата трепетания предсердий.

(См. также Обзор аритмий).

Трепетание предсердий встречается значительно реже, чем фибрилляция предсердий, однако их причины и гемодинамические следствия сходны. У многих пациентов с трепетанием предсердий имеются периоды фибрилляции предсердий. В популяционном исследовании пациентов с первым диагнозом трепетания предсердий у 69% уже было выявлено наличие фибрилляции предсердий, а из тех, у которых не было выявлено фибрилляции предсердий, у 40% было выявлено наличие фибрилляции предсердий в течение следующих 3 лет (1).

Типичное трепетание предсердий обусловлено большой реципрокной циркуляцией, вовлекающей большую часть правого предсердия, и нуждается в проведении импульса между местом входа нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана (кавотрикупидальный перешеек). Предсердия деполяризуются с частотой от 250 до 350 ударов/минуту (обычно 300 ударов/минуту). Вследствие того, что атриовентрикулярный (АВ) узел не может проводить с такой частотой, как правило, только половина импульсов проходит вниз (2:1 блок), обусловливая регулярный желудочковый ритм в 150 уд/минуту. Иногда степень АВ-блокады варьирует во времени, что приводит к нерегулярному желудочковому ответу. Более редко встречается фиксированное проведение 3:1, 4:1 или 5:1.

Вероятность тромбоэмболических событий расценивается на уровне половины значений при фибрилляции предсердий (2). Однако у многих пациентов с трепетанием предсердий также имеется (или может развиться) фибрилляция предсердий. Соответственно, рекомендации по антикоагуляции не делают различий между пациентами с трепетанием предсердий и пациентами с фибрилляцией предсердий (3).

Общие справочные материалы

  1. 1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001

  2. 2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6

  3. 3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

Симптомы и признаки трепетания предсердий

Симптомы трепетания предсердий исходно зависят от частоты желудочковых сокращений и природы лежащего в основе заболевания сердца. При желудочковом регулярном ритме < 120 ударов в минуту симптомов может быть мало или не быть совсем. Повышение частоты сердечных сокращений и вариабельное атриовентрикулярное проведение обычно вызывают ощущение сердцебиения. Снижение сердечного выброса, которое может вызывать нарушение гемодинамики (например, дискомфорт в грудной клетке, одышку, слабость, обмороки). При подробном обследовании яремного венозного пульса обнаруживаются a волны трепетания.

Диагностика трепетания предсердий

  • ЭКГ

Диагностика трепетания предсердий производится на основании электрокардиографии (ЭКГ). При типичном трепетании ЭКГ показывает непрерывную и регулярную активацию предсердий с пилообразным рисунком, наиболее заметным в отведениях II, III и aVF (см. рисунок Трепетание предсердий).

Трепетание предсердий

(ПРИМЕЧАНИЕ: проведение с блокадой правой ножки пучка Гиса)

Массаж каротидного синуса может усиливать степень АВ-блокады и, соответственно, приводить к лучшей визуализации волн типичного трепетания. Сходный эффект может быть получен после проведения фармакологической блокады АВ-узла (например, аденозином), однако такое лечение обычно не купирует трепетание предсердий.

Лечение трепетания предсердий

  • Медикаментозный контроль частоты

  • Контроль ритма с использованием кардиоверсии, препаратов или абляции

  • Профилактика тромбоэмболий

Лечение трепетания предсердий заключается в контроле частоты желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.

Фармакологический контроль ЧСС при трепетании предсердий достигается сложнее, чем при фибрилляции предсердий. Поэтому для большинства пациентов электрическая конверсия (с использованием синхронизированной кардиоверсии или сверхчастой стимуляции) является методом выбора при лечении первого эпизода и обязательна при АВ-проведении 1:1 или при наличии нестабильной гемодинамики. Как правило, низкоэнергетическая (50 Дж) конверсия эффективна. Антикоагулянтная терапия, как и при фибрилляции предсердий, необходима до проведения кардиоверсии (1).

Если лекарственные препараты используют для восстановления синусового ритма, то вначале ЧСС следует попытаться контролировать ЧСС бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (например, верапамил, дилтиазем). Многие антиаритмические препараты, которые могут восстановить синусовый ритм (в особенности классов Ia и Ic), способны замедлять трепетание предсердий, укорачивать рефрактерность АВ-узла (ваголитический эффект) или приводить к обоим эффектам, что, в свою очередь, приводит к проведению 1:1 с парадоксальным увеличением частоты желудочковых сокращений и нестабильной гемодинамике. Эти препараты могут использоваться для длительной поддерживающей терапии по мере необходимости для предотвращения рецидива в сочетании с препаратами для продления рефрактерности АВ-узла (класс II, III, IV или дигоксин) (1).

Система антитахикардической кардиостимуляции является альтернативой длительному применению антиаритмических препаратов и представляет собой редкий вид лечения, которое применятся у пациентов с трепетанием предсердий и отдельными показаниями к кардиостимуляции, например, брадикардией, которым она не подходит или у которых другие методы контроля ритма оказались неэффективны.

Процедуры абляции, направленные на прерывание предсердного реципрокного контура, могут эффективно предотвращать трепетание предсердий, особенно типичное трепетание предсердий. Поскольку типичное трепетание предсердий зависит от проводимости через относительно узкий кавотрикуспидальный перешеек, размещение абляционной линии блокады через перешеек излечит типичное трепетание предсердий у > 95% пациентов. Тем не менее, фибрилляция предсердий может рецидивировать у 60% пациентов в течение 10 лет после успешной абляции трепетания предсердий (2).

Для профилактики тромбоэмболии пациентам с хроническим или рецидивирующим трепетанием предсердий необходим пероральный прием антикоагулянтов (варфарин, титруемый до МНО от 2 до 3, прямой ингибитор тромбина или ингибитор фактора Xa). Выбор между методами лечения основывается на тех же соображениях, что и при лечении фибрилляции предсердий (1).

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

  2. 2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6

Основные положения

  • Трепетание предсердий — это быстрый регулярный предсердный ритм, который может стать причиной регулярной, нерегулярной, тахикардической или нетахикардической ответной реакции со стороны комплексов QRS в зависимости от степени и типа имеющейся блокады.

  • После первичного контроля частоты сердечных сокращений с помощью таких лекарственных средств, как бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем), большинству пациентов следует проводить фармакологическую или электрическую кардиоверсию постоянного тока.

  • Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.

  • Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с хроническим или рецидивирующим трепетанием предсердий.

  • Повторные приступы предупреждаются с помощью антиаритмических препаратов класса Ia, Ic или III в комплексе с подавлением АВ-узла или, что более эффективно, абляцией кавотрикуспидального перешейка.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS