Синдром слабости синусового узла — это дисфункция синусового узла, вызывающая замедленную, физиологически неадекватную частоту сердечных сокращений. Симптомы могут быть минимальными или проявляться слабостью, снижением толерантности к физической нагрузке, синкопальными состояниями. Диагностируется по электрокардиографии. Симптоматическим пациентам требуется установка кардиостимулятора.
(См. также Обзор аритмий).
К синдрому слабости синусового узла относятся
Необъяснимая синусовая брадикардия
Чередование брадикардии и предсердных тахиаритмий (брадикардия-тахикардия или синдром бради-тахи)
Пауза в работе синусового узла или остановка синусового узла
Синоатриальную (СА) блокаду выхода
Хронотропная недостаточность
Синдром слабости синусового узла поражает в основном пожилых пациентов, особенно тех, кто страдает другими сердечными заболеваниями или диабетом.
При бради-тахиаритмическом варианте синдрома слабости синусового узла дисфункция синусового узла связана с предсердными тахиаритмиями, чаще всего с мерцательной аритмией.
Паузы синусового ритма являются следствием прекращения работы синусового узла, которые на электрокардиографии (ЭКГ) проявляются отсутствием волн от нескольких секунд до минут. Во время паузы активируются нижележащие водители ритма (например, предсердные или узловые), поддерживающие частоту ритма сердца и его функциональную активность, но длительные паузы вызывают головокружения и синкопальные состояния.
Во время синоатриальной блокады синусовый узел деполяризуется, проведение импульсов на предсердия нарушено.
При блокаде СА-узла первой степени проведение импульса на выходе из СА-узла просто замедлено и при отсутствии других патологий ЭКГ нормальная, а симптомы отсутствуют.
При СА блокаде II степени I типа (СА периодика Венкебаха) проведение импульса замедляется перед выпадением и на ЭКГ P-P-интервал прогрессивно укорачивается до тех пор, когда P-волна блокируется, возникает пауза меньше 2 P-P-циклов.
При СА блокаде II степени II типа блокирование проведения выходящего импульса происходит без предшествующего замедления проведения импульса, вызывая паузы, равные двум или более интервалам P-P.
При СА блокаде III степени проведение исходящего импульса полностью блокировано; нормальные P-волны отсутствуют, что создает представление о синус-аресте.
Хронотропная недостаточность (недостаточность) означает неспособность увеличить синусовый сердечный ритм при физической нагрузке, чаще всего определяемый как достижение менее 80% от максимально прогнозируемой по возрасту частоты сердечных сокращений (220 ударов в минуту минус возраст человека) при проведении теста на толерантность к физической нагрузке (1).
Общие справочные материалы
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Этиология синдрома слабости синусового узла
Наиболее распространенной причиной собственной дисфункции синусового узла при синдроме слабости синусового узла является
Идиопатический фиброз СА-узла, который может сопровождаться дегенерацией нижележащих элементов проводящей системы, проявляющейся сопутствующей атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокада и/или блокада ножек пучка Гиса)
К другим причинам синдрома слабости синусового узла относятся апноэ во сне, прием лекарств, чрезмерный тонус блуждающего нерва и многие ишемические, воспалительные и инфильтративные расстройства (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Sathnur N, Ebin E, Benditt DG: Sinus Node Dysfunction. Cardiol Clin 41(3):349–367, 2023. doi: 10.1016/j.ccl.2023.03.013
Симптомы и признаки синдрома слабости синусового узла
У многих пациентов синдром слабости синусового узла протекает бессимптомно. В зависимости от частоты сердечных сокращений могут наблюдаться все симптомы брадикардии, а в случае бради-тахиаритмического варианта синдрома слабости синусового узла — все симптомы тахикардии. Если синусовый узел не восстанавливает свою функцию немедленно после спонтанного прекращения предсердной тахиаритмии, может развиться обморок.
Диагностика синдрома слабости синусового узла
ЭКГ
Измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения гипотиреоза
ЭКГ-мониторирование в амбулаторных условиях
Проведение теста на переносимость физической нагрузки при хронотропной недостаточности
В редких случаях — имплантируемый кардиомониторинг или катетерное электрофизиологическое исследование
Медленный нерегулярный ритм позволяет предположить диагноз дисфункции синусового узла, который подтверждается на ЭКГ или при непрерывном 24-часовом мониторировании ЭКГ. У некоторых пациентов наблюдается фибрилляция предсердий, а лежащая в основе дисфункция синусового узла проявляется только после перехода на синусовый ритм с постконверсионной синусовой паузой. Целью ЭКГ-мониторирования является установление взаимосвязи между симптомами пациента и брадиаритмией.
При наличии данных анамнеза и физикального обследования проводится целенаправленное обследование, включающее измерение тиреотропного гормона (ТТГ) при подозрении на гипотиреоз, полисомнографию при подозрении на апноэ во сне, тест на толерантность к физической нагрузке при подозрении на хронотропную недостаточность и эхокардиографию при подозрении на структурное заболевание сердца (1). Если симптомы, характерные для синдрома слабости синусового узла, встречаются очень редко, может потребоваться установка имплантируемого кардиомонитора, который позволит установить корреляцию между симптомами пациента и ритмом сердца. Реже диагноз синдрома слабости синусового узла ставится во время катетерного электрофизиологического исследования, проводимого при обследовании случаев синкопе неясной этиологии.
Справочные материалы по диагностике
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Лечение синдрома слабости синусового узла
Электрокардиостимулятор
Лечение симптоматического синдрома слабости синусового узла при отсутствии внешней обратимой причины заключается в имплантация кардиостимулятора (1). Риск фибрилляции предсердий снижается при использовании физиологического (предсердного или атриовентрикулярного) кардиостимулятора вместо желудочкового (2) Двухкамерные кардиостимуляторы, которые минимизируют желудочковую стимуляцию, могут дополнительно снизить риск фибрилляции предсердий (2). Двухкамерные кардиостимуляторы также обеспечивают дополнительную защиту пациентов в группе, где ожидаемая частота возникновения АВ-блокады составляет 1–2% в год (3). Антиаритмические препараты могут предотвращать пароксизмы тахиаритмии после имплантации кардиостимулятора.
Теофиллин и гидралазин являются вариантами лечения для повышения частоты сердечных сокращений у здоровых молодых пациентов с симптоматической брадикардией без обмороков, однако эти препараты редко используются с этой целью.
Справочные материалы по лечению
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
2. Liu Y, Zheng Y, Tse G, et al: Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 381:20–36, 2023. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.03.066
3. Nielsen JC, Thomsen PE, Højberg S, et al: A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 32(6):686–696, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr022.
Прогноз при синдроме слабости синусового узла
Дисфункция синусового узла при синдроме слабости синусового узла имеет тенденцию со временем ухудшаться. В остальном прогноз неоднозначный: смертность составляет около 4% в год, в основном из-за основного структурного заболевания сердца (1). Каждый год примерно у 5% пациентов развивается ФП с присущим ей риском возникновения сердечной недостаточности и инсульта (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Shaw DB, Holman RR, Gowers JI: Survival in sinoatrial disorder (sick-sinus syndrome). Br Med J 280(6208):139–141, 1980. doi: 10.1136/bmj.280.6208.139
2. Sutton R, Kenny RA: The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 9(6):1110-1114, 1986. doi: 10.1111/j.1540-8159.1986.tb06678.x
Основные положения
Синдром слабости синусового узла приводит к неадекватно медленному ритму сердечных сокращений.
Симптомы могут отсутствовать или быть следствием брадикардии.
При бради-тахиаритмическом варианте синдрома слабости синусового узла появляющиеся симптомы могут быть также результатом тахикардии или асистолии после прекращения тахикардии.
Диагностика осуществляется в основном с помощью электрокардиографического мониторинга.
Симптоматический синдром слабости синусового узла лечится с помощью установки кардиостимулятора.
