Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары, тревогу и тремор. Диагноз основывается на клинических проявлениях и результатах лабораторной оценки функции щитовидной железы. Лечение зависит от причины заболевания.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
В Соединенных Штатах гипертиреозом страдает около 1% населения. Это может произойти в любом возрасте, но чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет (1).
Гипертиреоз можно классифицировать на основании поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы (см. таблицу Результаты функциональных тестов щитовидной железы в различных клинических ситуациях).
Общие справочные материалы
1. Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA 2023;330(15):1472-1483. doi:10.1001/jama.2023.19052
Этиология гипертиреоза
Гипертиреоз может возникнуть в результате повышенного синтеза и секреции тиреоидных гормонов (тироксина [Т4] и трийодтиронина [Т3]) щитовидной железой, вызванного тиреотропным иммуноглобулином (ТТИ) или автономной гиперфункцией щитовидной железы. Повышенное выделение тиреоидных гормонов может происходить и без усиления их синтеза. Причиной этого обычно бывают деструктивные процессы в щитовидной железе при тиреоидитах разного типа.
Наиболее распространенные причины гипертиреоза включают
Базедова болезнь
Многоузловой зоб
Одиночный автономный гиперфункционирующий («горячий») узел
Тиреоидит
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), - самая частая причина гипертиреоза, помимо самого гипертиреоза она характеризуется наличием одного или нескольких следующих признаков:
Зоб
Инфильтративная дермопатия
Болезнь Грейвса вызывается аутоантителами (TSI) к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). В отличие от большинства аутоантител, которые обладают ингибирующим действием, эти аутоантитела являются стимулирующими и постоянно усиливают синтез и секрецию T4 и T3. Болезнь Грейвса (как и тиреоидит Хашимото) иногда сопровождается другой аутоиммунной патологией, включая сахарный диабет 1 типа, витилиго, преждевременную седину, пернициозную анемию, болезни соединительной ткани и синдром полигландулярной недостаточности. Наследственность увеличивает риск болезни Грейвса, хотя задействованные при этом гены не известны.
Патогенез инфильтративной офтальмопатии (обуславливающий экзофтальм при болезни Грейвса) мало изучен, но может быть результатом выработки иммуноглобулинов к рецепторам ТТГ в глазничных фибробластах и жира, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, воспалению и накопление гликозаминогликанов. Офтальмопатия может развиться как до проявления гипертиреоза, так и через 20 лет после его возникновения и часто прогрессирует или угасает независимо от клинического течения гипертиреоза. Типичную офтальмопатию на фоне нормальной функции щитовидной железы называют эутиреоидной болезнью Грейвса (см. фото Офтальмологические проявления болезни Грейвса – экзофтальм).
Токсический солитарный узел или многоузловой зоб (болезнь Пламмера) иногда также является результатом мутаций гена рецептора ТТГ, что приводит к постоянной активации щитовидной железы. У больных с токсическим узловым зобом отсутствуют какие-либо проявления аутоиммунных заболеваний и антитела, характерные для болезни Грейвса. От болезни Грейвса многоузловой и узловой токсический зоб отличает и отсутствие спонтанных ремиссий.
Воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты) включают подострый тиреоидит, тиреоидит Хашимото и «молчащий» лимфоцитарный тиреоидит (вариант тиреоидита Хашимото). Гипертиреоз чаще встречается при подостром гранулематозном тиреоидите и является результатом не усиления синтеза тиреоидных гормонов, а деструктивных процессов в щитовидной железе, сопровождающихся попаданием в кровь запасенных в ней гормонов. Гипертиреоз при этом может сменяться гипотиреозом.
Неадекватная секреция ТТГ является редкой причиной гипертиреоза. У пациентов с первичным гипертиреозом уровень ТТГ не определяется. Тем не менее уровни ТТГ можно обнаружить у пациентов с ТТГ-секретирующей аденомой передней доли гипофиза или у пациентов с резистентностью гипофиза к тиреоидным гормонам, у которых уровень ТТГ высок. ТТГ, вырабатываемый при обоих этих заболеваниях гипофиза, биологически более активен, чем нормальный ТТГ. У больных с ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза возрастает уровень альфа-субъединиц ТТГ в крови (что имеет дифференциально-диагностическое значение).
Лекарственно-индуцированный гипертиреоз может быть следствием применения амиодарона или ингибиторов контрольных точек при терапии рака, алемтузумаба, используемого при лечении рассеянного склероза, или интерферона-альфа, которые вызывают тиреоидит с гипертиреозом и другими нарушениями функции щитовидной железы. Хотя литий чаще вызывает гипотиреоз, но в редких случаях может быть причиной и гипертиреоза. Пациенты, пользующиеся этими средствами, требуют пристального наблюдения.
Искусственный тиреотоксикоз - это гипертиреоз, возникающий при сознательной или случайной передозировке тиреоидных гормонов.
Избыточное потребление йода вызывает гипертиреоз с низким поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. Такой гипертиреоз чаще всего развивается на фоне предсуществующего нетоксического узлового зоба (особенно у пациентов старшего возраста) при использовании содержащих йод препаратов (например, амиодарона) или при проведении лучевых исследований с йодсодержащими контрастными веществами. Причина может заключаться в том, что избыток йода служит субстратом для продукции гормонов функционально автономными (т.е., нерегулируемыми ТТГ) участками щитовидной железы. Гипертиреоз обычно сохраняется в течение всего времени присутствия избытка йода в крови.
Пузырный занос (молярная беременность) и хориокарцинома продуцируют высокий уровень сывороточного хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), слабого стимулятора щитовидной железы. Уровень ХГЧ наиболее высок в I триместре беременности, в результате чего в течение этого периода иногда наблюдается некоторое повышение концентрации свободного T4 в сыворотке с соответствующим снижением содержания ТТГ в сыворотке. Причиной стимуляции щитовидной железы может быть повышенный уровень частично десиализированного ХГЧ, который стимулирует щитовидную железу сильнее, чем нормальный гормон. Гипертиреоз при пузырном заносе, хориокарциноме и рвоте беременных – явление временное; после их устранения восстанавливается нормальная функция щитовидной железы.
Неаутоиммунный аутосомно-доминантный гипертиреоз проявляется в младенческом возрасте. В основе его развития лежат мутации гена рецептора ТТГ, приводящие к постоянной стимуляции щитовидной железы.
Причиной гипертиреоза могут быть метастазы рака щитовидной железы. Источником избыточной продукции тиреоидных гормонов иногда бывают функционирующие метастазы фолликулярного рака, особенно в легких.
В тех случаях, когда яичниковые тератомы содержат значительное количество тиреоидной ткани, обусловливающей истинный гипертиреоз, развивается струма яичника. В этих случаях очаг накопления радиоактивного йода локализуется в тазовой полости, а его захват щитовидной железой резко снижен.
Патофизиология гипертиреоза
При гипертироидизме уровень сывороточного T3 обычно выше, чем уровень T4, что связано, по-видимому, с усиленной секрецией T3, а также конверсией T4 в T3 в периферических тканях. У некоторых больных повышен уровень только T3 (T3-токсикоз).
Т3-токсикоз может возникнуть при любом из распространенных заболеваний, вызывающих гипертиреоз, включая болезнь Грейвса, многоузловой зоб и автономно функционирующий солитарный узел щитовидной железы. При отсутствии лечения T3-токсикоза у больного, как правило, имеются типичные лабораторные признаки гипертиреоза (т. е. повышение уровня T4 и усиленное поглощение йода-123 щитовидной железой). Различные формы тиреоидита часто протекают двухфазно: первая гипертиреоидная фаза сменяется гипотиреоидной.
Симптомы и признаки гипертиреоза
Большинство симптомов и признаков не зависит от причины гипертиреоза. Исключение составляют инфильтративная офтальмопатия и инфильтративная дермопатия, которые встречаются только при болезни Грейвса.
Здравый смысл и предостережения
|
Клинические проявления бывают как яркими, так и стертыми. Может иметь место зоб или узел щитовидной железы.
Многие распространенные симптомы гипертиреоза, например, нервозность, учащенное сердцебиение, гиперактивность, повышенная потливость, повышенная чувствительность к теплу, утомляемость, повышенный аппетит, потеря веса, бессонница, слабость, частые испражнения (иногда диарея), обусловлены повышенной чувствительностью к адренергическим гормонам. Больные могут жаловаться на гипоменорею.
Характерны теплая влажная кожа, тремор, тахикардия, увеличение пульсового давления и фибрилляция предсердий.
© Springer Science+Business Media
У пожилых больных клиническая картина бывает атипичной («апатичный», или «замаскированный» гипертиреоз), и симптомы больше напоминают депрессию или деменцию. Экзофтальм и тремор у большинства отсутствуют. Чаще могут наблюдаться фибрилляция предсердий, обмороки, спутанность сознания, сердечная недостаточность и слабость. Могут преобладать симптомы и признаки поражения какого-нибудь одного органа.
Глазные симптомы
Глазные симптомы гипертиреоза включают пристальность взгляда, несмыкание век и некоторую инъецированность конъюнктивы, что связано в основном с повышенной адренергической стимуляцией. Успешное лечение гипертиреоза, направленное на нормализацию уровня гормонов щитовидной железы, обычно приводит к исчезновению этих симптомов.
Инфильтративная офтальмопатия, также называемая тиреоидной болезнью глаз, является более серьезным заболеванием и специфична для болезни Грейвса. Она может развиться спустя годы до или после гипертиреоза. Она характеризуется орбитальными болями, слезотечением, раздражением, светобоязнью, разрастанием ретроорбитальных тканей, экзофтальмом и лимфоидной инфильтраций глазодвигательных мышц, которая сопровождается их слабостью и часто обусловливает диплопию.
У пациента с болезнью Грейвса проявляются глазные симптомы, такие как расширенные глазные щели, ретракция век, косоглазие и экзофтальм.
By permission of the publisher. Из Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Edited by R Miller (series editor) and JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
У пациента с болезнью Грейвса проявляются глазные симптомы, такие как расширенные глазные щели, ретракция век, косоглазие и экзофтальм.
By permission of the publisher. Из Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Edited by R Miller (series editor) and JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Инфильтративная дермопатия
Инфильтративная дермопатия, которую также называют узловатой миксидемой кожи (этот термин неверный, поскольку миксидема подразумевает гипотиреоидизм), характеризуется плотной инфильтрацией белковоподобным основным веществом, которое обычно находится в претибиальной зоне. Она редко возникает в отсутствие офтальмопатии Грейвса. На ранних стадиях в области поражения часто возникают зуд и покраснение, а впоследствии эта зона затвердевает. Инфильтративная дермопатия может возникать за годы до или после гипертиреоидизма.
На данной фотографии показан пациент с претибиальной микседемой, характеризующейся плотными отеками, утолщенной чешуйчатой кожей и гиперпигментацией.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases . Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
На данной фотографии показан пациент с претибиальной микседемой, характеризующейся плотными отеками, утолщенной чешуйчатой кожей и гиперпигментацией.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases . Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз представляет собой острую форму гипертиреоза, возникающую на фоне нелеченного или недостаточно леченного тяжелого гипертиреоза. Это редкое состояние встречается при болезни Грейвса и токсическом многоузловом зобе (менее часто – при солитарном токсическом узле, и в этом случае имеет не столь выраженные проявления). Его непосредственными причинами могут быть инфекции, травмы, хирургические операции, эмболии, диабетический кетоацидоз или преэклампсия.
Тиреотоксический криз характеризуется резким обострением симптомов гипертиреоза и сопровождается одним или несколькими следующими проявлениями: лихорадкой, выраженной слабостью, атрофией мышц, крайним возбуждением, эмоциональной лабильностью, помутнением сознания, психозом, комой, тошнотой, рвотой, поносом и гепатомегалией с легкой желтухой. У пациента может наблюдаться тахикардия или сердечно-сосудистый коллапс и шок. Тиреотоксический криз представляет собой чрезвычайную угрозу для жизни, требующую оперативного лечения.
Диагностика гипертиреоза
Измерение ТТГ
Свободный Т4, плюс измерение свободного Т3 или общего Т3.
Иногда исследование захвата радиоактивного йода щитовидной железой
Диагноз гипертиреоза устанавливают на основании анамнеза, данных объективного обследования и результатов лабораторных исследований. Наиболее надежным показателем является уровень ТТГ в сыворотке, так как при гипертиреозе он снижен, за исключением редких случаев ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза или резистентности гипофиза к ингибирующему действию тиреоидных гормонов.
При гипертиреозе возрастает уровень свободного T4. Однако уровень свободного T4 при истинном гипертиреозе на фоне тяжелых системных заболеваний (подобно его ложному снижению при синдроме нетиреоидных заболеваний) и T3-токсикозе может оставаться ложно нормальным. Если у больных с легкими симптомами и признаками гипертиреоза уровень свободного T4 нормален, а содержание ТТГ снижено, следует определять концентрацию T3; повышенный его уровень подтверждает диагноз T3-токсикоза.
Причины гипертиреоза часто ясны уже при клиническом обследовании (например, признаки, специфичные для болезни Грейвса). В противном случае, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой можно измерить с использованием йода-123. Когда гипертиреоз обусловлен перепроизводством гормонов, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой обычно повышено (диффузно при болезни Грейвса, очагово при одноузловом или многоузловом зобе). При гипертиреозе, обусловленном тиреоидитом, приёмом йода или передозировкой гормонов щитовидной железы, поглощение радиоактивного йода снижено.
В рамках обследования на болезнь Грейвса можно провести анализ на антитела к рецепторам ТТГ. Измерения проводят беременным женщинам с анамнезом болезни Грейвса во время 3-го триместра беременности с целью оценки риска болезни Грейвса у новорожденного; антитела к рецептору ТТГ легко проникают через плаценту и стимулируют щитовидную железу плода В большинстве случаев болезни Грейвса в сыворотке присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе и реже – антитела к тиреоглобулину.
Неадекватная секреция ТТГ встречается редко. Диагноз подтверждается высокими концентрациями T4 и T3 в сыворотке на фоне нормального или повышенного уровня ТТГ.
При подозрении на артифициальный тиреотоксикоз определяют содержание тиреоглобулина в сыворотке. Обычно оно снижено или находится на нижней границе нормы, в отличие от гипертиреоза, обусловленного любыми другими причинами.
Субклинический гипертиреоз
Субклинический гипертиреоз характеризуется низким уровнем ТТГ на фоне нормальных уровней свободного T4 и T3 в сыворотке у пациентов с отсутствием симптомов гипертиреоза или только минимальными проявлениями этого состояния.
Субклинический гипертиреоз встречается гораздо реже субклинического гипотиреоза.
Многие пациенты с субклиническим гипертиреозом принимают левотироксин. Другие причины субклинического гипертиреоза те же, что и клинически выраженного гипертиреоза.
При уровне ТТГ < 0,1 мкЕ/мл (0,1 мЕ/л) возрастает частота фибрилляции предсердий (особенно среди пациентов старшего возраста), снижается минеральная плотность костной ткани и увеличивается частота переломов и смертность. Пациенты с уровнем ТТГ в сыворотке, который лишь немного ниже нормы, менее склонны к развитию этих осложнений.
Лечение гипертиреоза
Лечение гипертиреоза зависит от причины (1), но может включать также и:
Радиоактивный йод
Тиамазол или пропилтиоурацил
Бета-адреноблокаторы
Йод
Хирургическое лечение
Радиоактивный йодид натрия (йод-131, радио-йод)
В Соединенных штатах для лечения гипертиреоза чаще всего используют йод-131. Радиойодтерапию нередко считают терапией выбора при болезни Грейвса и токсическом узловом зобе у всех больных, включая детей. В эпидемиологических исследованиях сообщается об очень небольшом повышенном риске вторичных злокачественных новообразований при лечении I-131, в зависимости от типа рака и продолжительности последующего наблюдения (2), поэтому некоторые клиницисты вместо этого используют антитиреоидные препараты. Дозы йода-131 подбирать трудно, поскольку реакцию щитовидной железы невозможно предвидеть, некоторые врачи назначают стандартную дозу в 8-15 милликюри. Другие предпочитают рассчитывать дозу исходя из размеров щитовидной железы и поглощения ею радиойода за 24 часа; в таких случаях вводят от 80 до 120 мккюри/г тиреоидной ткани.
При применении дозы йода-131, достаточной для индукции эутиреоза, примерно у 25–50% больных годом позже развивается гипотиреоз, при этом его частота ежегодно возрастает. Таким образом, у большинства пациентов в конечном итоге развивается гипотиреоз, и им требуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Однако при использовании меньших доз 131I возрастает частота рецидивов. Более высокие дозы (от 10 до 20 милликюри) часто вызывают гипотиреоз в течение 6 месяцев.
Радиоактивный йод не используют во время кормления грудью, поскольку он может проникать в грудное молоко и вызывать гипотиреоз у младенца. Его не применяют во время беременности, так как он проходит через плаценту и может вызвать тяжелый гипотиреоз у плода. Нет никаких доказательств того, что радиоактивный йод увеличивает частоту возникновения опухолей, лейкемии, рака щитовидной железы или врожденных дефектов у детей, рожденных от женщин с ранее диагностированным гипертиреозом, которые забеременели после завершения лечения.
Тиамазол и пропилтиоурацил
Эти антитиреоидные препараты блокируют тиреоидную пероксидазу, препятствуя тем самым органификации йодида и конденсации йодтирозинов. Пропилтиоурацил в высоких дозах ингибирует также периферическую конверсию T4 в T3.
Предпочтительным препаратом является метимазол. Обычная начальная доза метимазола составляет от 5 до 20 мг перорально 1-3 раза в день. Нормализация уровня ТТГ настает на несколько недель позже нормализации уровней Т4 и Т3. Поэтому, когда уровни T4 и T3 нормализуются, доза снижается до минимально эффективной, обычно это метимазола 2,5–10 мг 1 раз в день, чтобы не вызвать гипотиреоз. Стабилизация показателей обычно достигается через 2–3 месяца. Метимазол в поддерживающих дозах можно продолжать принимать ≥ 1 года в зависимости от клинической ситуации. Карбимазол, широко применяемый в Европе (в РФ не зарегистрирован), но недоступный в США, в организме быстро превращается в метимазол. Его обычные начальные дозы сходны с таковыми метимазола; поддерживающие дозы составляют 2,5–10 мг перорально 1 раз в день или 2,5–5 мг 2 раза в день.
Из-за тяжелой печеночной недостаточности у некоторых пациентов < 40 лет, особенно детей, пропилтиоурацил рекомендуется только в особых ситуациях (например, в первом триместре беременности, при тиреоидном кризе). Обычная начальная доза пропилтиоурацила составляет 100–150 мг перорально каждые 8 часов. Быстрого контроля можно добиться, увеличив дозу пропилтиоурацила до 150-200 мг каждые 8 часов. Такие или еще бóльшие дозы (до 400 мг каждые 8 часов), как правило, используют в тяжелых случаях заболевания, включая тиреотоксический криз, с тем чтобы блокировать конверсию T4 в T3. Поддерживающая доза для пропилтиоурацила составляет 50 мг дважды или трижды в день
Примерно у 20–50% пациентов с болезнью Грейвса сохраняется ремиссия после 1–2-летнего курса либо метимазола, либо пропилтиоурацила. Возвращение к норме или заметное уменьшение размера железы, восстановление нормального уровня ТТГ в сыворотке и разрешение симптомов гипертиреоза являются хорошими прогностическими признаками длительной ремиссии. Одновременное применение антитиреоидной лекарственной терапии и левотироксина не улучшает показатели частоты ремиссии у пациентов с болезнью Грейвса. Поскольку ремиссия токсического узлового зоба наблюдается редко, антитиреоидные средства назначают только для подготовки больных к хирургической операции или терапии йодом-131.
Побочные эффекты включают сыпь, аллергические реакции, нарушение функций печени (вплоть до печеночной недостаточности при приеме пропилтиоурацила) и обратимый агранулоцитоз, развивающийся примерно в 0,1% случаев. Пациентов, аллергических к одному препарату, можно перевести на другое, при этом учитывать вероятность возникновения перекрестной чувствительности. Следует прибегнуть к другому способу лечения (радиойодтерапии или хирургической операции).
Здравый смысл и предостережения
|
Потенциальные побочные эффекты или другие характеристики разняться у обоих препаратов и определяют показания к применению каждого из них. Тиамазол можно принимать всего 1 раз в день, что увеличивает комплаентность больных. Кроме того, при использовании метимазола в дозах < 20 мг/день агранулоцитоз развивается гораздо реже, а во время приема пропилтиоурацила агранулоцитоз может возникнуть вне зависимости от дозы.
Метимазол успешно используется у беременных и кормящих женщин без осложнений у плода или ребенка, но редко метимазол ассоциируется с пороками развития волосистой части головы и желудочно-кишечного тракта у новорожденных, а также с редкой эмбриопатией. Поэтому в 1 триместре беременности назначают пропилтиоурацил.
Пропилтиоурацил предпочтительнее для лечения тиреотоксического криза, поскольку используемые высокие дозировки медикамента (более 800 мг в день) частично блокируют периферическое преобразование T4 в T3 в дополнение к снижению продукции в щитовидной железе.
Сочетание высоких доз пропилтиоурацила с дексаметазоном, которое ещё больше угнетает конверсию T4 в T3, облегчет симптомы тяжелого гипертиреоза, наблюдаемого у пациентов с тиреотоксическим кризом, и уже через неделю нормализует уровень T3 в сыворотке.
Бета-адреноблокаторы
При симптомах и признаках гипертиреоза, обусловленных адренергической стимуляцией, возможно применение бета-блокаторов; чаще всего показан пропранолол, но атенолол или метопролол могут быть более предпочтительными.
Симптомы, которые обычно поддаются лечению бета-блокаторами, включают:
Тахикардию
Тремор
Некоторые психические симптомы (например, тревога)
Несмыкание век
Иногда непереносимость тепла и потливость, диарея и проксимальная миопатия также поддаются лечению бета-блокаторами.
Симптомы, которые обычно не поддаются лечению бета-блокаторами, включают:
Разрастание щитовидной железы
Экзофтальм
Снижение веса
Сосудистые шумы
Повышенное потребление кислорода
Повышение уровня циркулирующего тироксина
Пропранолол показан при тиреотоксическом кризе (см. таблицу Лечение тиреотоксического криза). Он быстро снижает частоту сердечных сокращений (обычно уже в первые 2-3 часа при приеме внутрь и в первые минуты при внутривенном введении). Эсмолол должен применяться только в отделении интенсивной терапии, поскольку его дозу нужно подбирать осторожно и под постоянным наблюдением за пациентом. Для устранения тахикардии показаны также бета-блокаторы, особенно у пожилых больных, поскольку полный эффект антитиреоидных средств обычно проявляется лишь через несколько недель.
При противопоказаниях к применению бета-блокаторов, для устранения тахиаритмии можно использовать блокаторы кальциевых каналов.
Йод
Йод в фармакологических дозах ингибирует высвобождение T3 и T4 всего за несколько часов и угнетает органификацию йода; кратковременный эффект сохраняется от нескольких дней до недели, после чего ингибирующее влияние обычно исчезает. Йод применяют для экстренного купирования тиреотоксического криза, перед экстренными хирургическими операциями на других органах у больных с гипертиреозом и (поскольку он так же уменьшает васкулярность щитовидной железы) в предоперационной подготовке больных с гипертиреозом, которым предстоит тиреоидэктомия. Для рутинного лечения гипертиреоза йод, как правило, не используют. Обычные дозы составляют 2–3 капли (100–150 мг) насыщенного раствора йодида калия перорально 3–4 раза в день или йодид натрия на 1 л 0,9% физиологического раствора 0,5–1 г при медленном внутривенно введении 1 раз в день.
Осложнения йодной терапии включают воспаление слюнных желез, конъюнктивит и сыпь.
Хирургическое лечение
Тиреоидэктомия показана пациентам с болезнью Грейвса при рецидиве гипертиреоза после курса антитиреоидных препаратов, при отказе от терапии йодом-131, при непереносимости антитиреоидных средств, при очень больших размерах зоба, а также при токсической аденоме или многоузловом зобе у некоторых молодых пациентов. Операцию производят также у пожилых больных при огромных размерах узлового зоба.
Операция обычно восстанавливает нормальную функцию. Послеоперационные рецидивы колеблются от 2 до 16%; риск гипотиреоза прямо зависит от объема операции. Редкими осложнениями являются паралич голосовых связок и гипопаратиореоз. За 10 дней до операции следует назначить по 3 капли (около 100-150 мг) насыщенного раствора йодида калия 3 раза в день перорально, чтобы уменьшить васкулярность щитовидной железы. Сперва необходимо назначить метимазол, поскольку перед приемом йода функционирование щитовидной железы должно быть приведено в норму. Для быстрого восстановления эутиреоза можно добавлять дексаметазон. Хирургические вмешательства на передней поверхности шеи затруднены у пациентов, ранее перенесших тиреоидэктомию или радиойодтерапию, из-за рубцовой ткани.
Лечение тиреотоксического криза
Схема лечения тиреотоксического криза приведена в таблице Лечение тиреотоксического криза. Следует обратить внимание также и на провоцирующие причины.
Лечение тиреотоксического криза
Пропилтиоурацил: 600 мг перорально, принимать перед йодом, затем 200-400 мг каждые 6-8 часов |
Йод: 5 капель (0,25 мл) насыщенного раствора йодида калия перорально каждые 6 часов или 4-8 капель 2%-го раствора Люголя перорально каждые 6-8 часов или 1 г иодида натрия путем медленного капельного в/в вливания в течение 24 часов |
Пропранолол: 60-80 мг перорально каждые 4-6 часов с коррекцией в соответствии с частотой сердечных сокращений и уровнем артериального давления или Пропранолол: 0,5-1 мг внутривенно в течение 10-15 минут каждые 4 часа (не превышать дозу введения 1 мг/мин) под тщательным контролем При необходимости через 2 минуты вводят повторную 1-мг дозу, или эсмолол |
Растворы декстрозы внутривенно |
Коррекция дегидратации и электролитного дисбаланса |
Охлаждающий компресс при гипертермии |
Антиаритмические препараты (например, блокаторы кальциевых канальцев, аденозин, бета-блокаторы) при необходимости при фибрилляции предсердий |
Лечение основного заболевания, например инфекция |
Кортикостероиды: гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 8 часов или Дексаметазон 2 мг внутривенно каждые 6 часов |
Радикальная терапия после преодоления кризиса посредством удаления части щитовидной железы с помощью йода-131 или хирургической операции |
Лечение инфильтративной дермопатии
Проявления инфильтративной дермопатии (при болезни Грейвса) можно ослабить местным применением кортикостероидов или их инъекциями в очаги поражения. Иногда через месяцы и годы наблюдается спонтанная ремиссия дермопатии.
Лечение инфильтративной офтальмопатии
В лечении офтальмопатии должен принимать участие не только эндокринолог, но и офтальмолог; может потребоваться применение селена, кортикостероидов, облучения орбит или хирургическое вмешательство. Хирургическая тиреоидэктомия может помочь устранить или предотвратить прогрессирование офтальмопатии. Тепротумумаб, ингибитор рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), является очень эффективной терапией при умеренно тяжелой офтальмопатии (3). Радиойодтерапия может ускорить прогрессирование офтальмопатии в активной фазе и, таким образом, противопоказана на данном этапе.
Лечение субклинического гипертиреоза
У пациентов с субклиническим гипертиреозом, принимающих левотироксин, снижение дозы является наиболее подходящим методом лечения, если только терапия не направлена на поддержание подавленного уровня ТТГ у пациентов, страдающих раком щитовидной железы.
Терапия показана пациентам с эндогенным субклиническим гипертиреозом (сывороточный ТТГ < 0,1 мМЕ/л [ < 0,1 микроМЕ/мл]), особенно пациентам с фибрилляцией предсердий или сниженной минеральной плотностью костей. Обычно при лечении назначается прием йода-131, но метимазол в небольших дозах также эффективен.
Справочные материалы по лечению
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229
2. Shim SR, Kitahara CM, Cha ES, Kim SJ, Bang YJ, Lee WJ: Cancer Risk After Radioactive Iodine Treatment for Hyperthyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 4(9):e2125072, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25072
3. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434
Основные положения
Наиболее распространенной этиологией гипертиреоза является болезнь Грейвса, вызванная аутоиммунно-стимулированным избыточным синтезом гормонов щитовидной железой.
Другие причины гипертиреоза включают чрезмерную стимуляцию нормальной щитовидной железы (например, тиреоидстимулирующим гормоном [ТТГ], хорионическим гонадотропином человека [ХГЧ], приемом йода или йодсодержащих препаратов), чрезмерный синтез гормонов патологически измененной щитовидной железой (например, токсический узловой зоб), чрезмерное высвобождение гормонов щитовидной железы (например, при тиреоидите) или прием избыточного количества гормонов щитовидной железы.
Симптомы и признаки включают тахикардию, утомляемость, потерю веса, нервозность и тремор; у пациентов с болезнью Грейвса также могут наблюдаться экзофтальм и инфильтративная дермопатия.
Уровни свободного тироксина (T4) и/или свободного или общего трийодтиронина (T3) в сыворотке повышены, а уровень ТТГ снижен (исключение составляют более редкие случаи гипертиреоза, обусловленного гипофизарными причинами).
Для подавления синтеза тиреоидных гормонов используют метимазол (или в некоторых случаях – пропилтиоурацил), а для устранения адренергических симптомов –бета-блокаторы; при длительном лечении может потребоваться абляция щитовидной железы радиоактивным йодом или оперативное вмешательство.
Тиреотоксический криз, возникающий в результате нелеченного или неадекватно вылеченного тяжелого гипертиреоза, представляет собой опасное для жизни состояние, которое проявляется тяжелыми симптомами гипертиреоза и может привести к сердечно-сосудистому коллапсу или шоку; его лечат с помощью антитиреоидных препаратов, йода, бета-блокаторов, кортикостероидов и гемодинамической поддержки.
