Синдром нетиреоидных заболеваний - состояние, при котором уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови низкие у пациентов с нетиреоидными системными заболеваниями, но которые фактически являются эутиреоидными. Диагноз основан на исключении гипотиреоза. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания; заместительная терапия тиреоидными гормонами не показана.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут иметь место аномальные показатели функции щитовидной железы. К таким патологическим состояниям относятся воздержание от определенных видов пищи, голодное истощение, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек, диабетический кетоацидоз, нервно-психическая анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь, передозировка наркотиков и сепсис.
Чаще всего отмечается сниженный уровень трийодтиронина, отчего этот синдром называют также синдромом низкого (T3). При более тяжелых или длительных заболеваниях снижается и уровень (T4). Содержание реверсивного T3 (rT3) в сыворотке крови повышено. Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) могут быть нормальными или даже низкими, а во время фазы восстановления синдрома уровни ТТГ могут быть слегка повышены.
Пациенты на самом деле эутиреоидные, но в зависимости от основного острого или хронического заболевания могут иметь признаки, которые частично совпадают с тяжелым гипотиреозом, такие как гипотермия, гиповентиляция, гипотензия, сонливость или кома.
Патогенез неизвестен, но может включать
Снижение периферической конверсии Т4 в Т3
Снижение клиренса rT3, образующегося из T4
Снижение связывания тиреоидных гормонов с тироксин-связывающим глобулином (ТСГ)
Некоторые сдвиги могут объясняться эффектом провоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин-1).
Интерпретацию аномальных показателей функции щитовидной железы у пациентов затрудняет применение различных фармакологических средств (в том числе йодосодержащих контрастных препаратов и амиодарона), которые нарушают периферическую конверсию T4 в T3, а также дофамина и кортикостероидов, которые снижают гипофизарную секрецию ТТГ, обусловливая его низкий уровень содержания в сыворотке, с соответствующим снижением секреции T4.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика синдрома эутиреоидной слабости
ТТГ
Уровень кортизола в сыворотке
Синдром эутиреоидной патологии необходимо отличать от гипотиреоза. Лучшим тестом является измерение ТТГ, который при эутиреоидном синдроме низкий, нормальный или слегка повышенный, но не такой высокий (обычно < 10 мМЕ/л [10 микроМЕ/мл]), как при первичном гипотиреозе (см. таблицу Результаты функциональных тестов щитовидной железы в различных клинических ситуациях).
Содержание rT3 в сыворотке повышено, хотя его определяют редко и результаты обычно не возвращаются в сроки, необходимые для принятия решения.
При синдроме эутиреоидной патологии часто обнаруживается повышенный уровень кортизола, тогда как при гипотиреозе, обусловленном патологией гипоталамуса или гипофиза, его концентрация снижена или находится на нижней границе нормы.
Поскольку тесты изменения показателей функции щитовидной железы неспецифичны, интерпретация результатов тестов при острых или хронических нетиреоидных заболеваниях требует клинического суждения. Определение этих показателей у таких пациентов показано только при сильных подозрениях на дисфункцию щитовидной железы.
Лечение синдрома эутиреоидной болезни
Лечение основного заболевания
Лечение тиреоидными гормонами не показано. Терапия основного заболевания сопровождается нормализацией показателей функции щитовидной железы.
Основные положения
У многих тяжело больных людей уровни тиреоидных гормонов снижены, но клинические признаки гипотиреоза отсутствуют, и заместительная терапия тиреоидными гормонами не требуется.
Пациенты с синдромом эутиреоидной болезни имеют низкий, нормальный или только слегка повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ), в отличие от выраженного повышения уровня ТТГ при истинном гипотиреозе.
Узлы в щитовидной железе – это доброкачественные либо злокачественные образования щитовидной железы. Они обнаруживаются часто и их частота с возрастом увеличивается.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
Зарегистрированная частота появления узлов в щитовидной железе варьирует в зависимости от метода исследования. Примерно у 5% лиц среднего возраста и пожилых узлы обнаруживаются при пальпации. По данным УЗИ и аутопсии, узлы присутствуют почти у 50% пожилых людей (1). Многие узлы обнаруживаются случайно при визуализационных методах обследования головы и шеи, проводимых по поводу других заболеваний.
Общие справочные материалы
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
Этиология узлов щитовидной железы
Большинство узлов – доброкачественные. К доброкачественным факторам относятся:
Гиперпластический коллоидный зоб
Кисты щитовидной железы
Тиреоидит
Тиреоидные аденомы
Злокачественные причины включают:
Обследование при узловом зобе
Анамнез
Узлы щитовидной железы в основном бессимптомны, но иногда они могут быть болезненными или вызывать компрессионные симптомы в области шеи. Боль указывает на тиреоидит или кровоизлияние в кисту. Бессимптомные узлы могут быть злокачественными, но обычно являются доброкачественными образованиями. Компрессионные симптомы, включая затрудненное глотание, затрудненное дыхание или охриплость, повышают риск злокачественного перерождения узлов.
Симптомы гипертиреоз (т.е., сердцебиение, непереносимость жары, потеря веса, тремор) заставляют заподозрить гиперфункционирующую аденому или тиреоидит, в то время как симптомы гипотиреоза (т.е., непереносимость холода, увеличение веса, утомляемость) предполагают наличие тиреоидита Хашимото.
Факторы риска рака щитовидной железы включают:
Облучение железы в анамнезе, особенно в младенческом или детском возрасте
Возраст > 55 лет
Женский пол (1)
Семейный анамнез рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа
Солитарный узелок или зоб
Дисфония
Увеличение размеров узла (особенно быстрый рост или рост на фоне лечения, подавляющего функцию железы)
Более высокие уровни тиреотропного гормона (ТТГ)
Хотя женский пол является фактором риска развития рака щитовидной железы, у мужчин, особенно у пожилых, чаще развивается агрессивное заболевание.
Объективное обследование
Признаками, позволяющими предполагать рак щитовидной железы, являются каменисто-твердая консистенция узла или его спаянность с окружающими структурами, шейная лимфаденопатия и грубый голос, обусловленный параличом гортанного нерва.
Лабораторные исследования
Первоначальная лабораторная оценка при наличии узла щитовидной железы состоит из тестирования уровня
ТТГ
Если уровень ТТГ низкий (что соответствует гипертиреозу), проводят прием радиоактивного йода и сканирование. Узлы с повышенным накоплением радиоактивного йода («горячие») редко бывают злокачественными.
Если функциональные тесты щитовидной железы не указывают на гипертиреоз, следующим шагом будет исследование узла с помощью УЗИ щитовидной железы.
Визуализационные исследования щитовидной железы
Ультрасонография полезна для определения размера узла и выявления подозрительных сонографических характеристик, включая:
Гипоэхогенность
Выраженную внутреннюю васкуляризацию
Нечеткие границы
Высоту узелка больше ширины
Макрокальцификаты неправильной формы
Тонкие, испещренные псаммоматозные микрокальцификаты (папиллярный рак щитовидной железы)
Плотную, гомогенную нерегулярную кальцификация (медуллярный рак щитовидной железы)
Система визуализации и отчетности по щитовидной железе (TI-RADS) представляет собой систему стратификации риска рака щитовидной железы, основанную главным образом на результатах УЗИ. Классификация TI-RADS, основанная на размерах узелков, эхогенности, составе, форме, краях и эхогенных очагах, полезна для принятия решения о необходимости проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (2).
Для узлов > 1 см с подозрительными признаками (TI-RADS 5) или узлов > 1,5 см с умеренно подозрительными признаками (TI-RADS 4) процедурой выбора для различения доброкачественных опухолей от злокачественных является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), выполняемая под контролем УЗИ. ТАБ обычно не рекомендуется для узлов < 1 см или для узлов, которые полностью состоят из кист.
Аспирационная биопсия тонкой иглой
Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – TBSRTC) – еще один полезный инструмент стратификации риска. Цитологическое исследование клеток, полученных при ТАБ, может отличить доброкачественные (Bethesda II) поражения от образований с подозрением на злокачественность (Bethesda V) или злокачественных (Bethesda VI) поражений. При цитологически неопределенных поражениях (Bethesda III или IV) (3) молекулярный анализ аспирата, полученного при ТАБ, на наличие мутаций и перестроек или измерение кальцитонина на предмет возможной медуллярной карциномы щитовидной железы может дать достаточную информацию и диагностическую ясность, позволяющую дать оптимально обоснованные рекомендации по лечению.
Справочные материалы по обследованиям
1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046
3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141
Лечение узлового зоба
Тиреоидные гормоны
Радиочастотную аблацию
Тиреоидэктомия
Радиоактивного йода
Лечение злокачественных узелков обсуждается в разделе Рак щитовидной железы.
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания и зависит от результатов цитологического исследования (1).
Доброкачественные узлы у пациентов с тиреоидитом Хашимото или другими причинами зоба, связанными с гипотиреозом, могут стабилизироваться или уменьшаться при заместительной терапии тироксином в дозах, которые приведут пациента в эутиреоидное состояние. При небольших доброкачественных узлах (обычно ≤ 1,5 см), не связанных с гипотиреозом, подавление ТТГ тироксином эффективно приводит к уменьшению узла не более чем в половине случаев и применяется редко. Тироксин не используются для лечения раковых узлов.
Большие доброкачественные узлы, которые сдавливают окружающие структуры шеи, могут уменьшаться в размерах после радиочастотной абляции.
Частичная или полная тиреоидэктомия эффективна при лечении узлов, которые продолжают расти или вызывают симптомы компрессии.
Токсические (вырабатывающие гормоны щитовидной железы и вызывающие симптоматический гипертиреоз) узлы можно лечить радиоактивным йодом для контроля гипертиреоза и уменьшения размера узлов.
Узлы, не связанные с раком щитовидной железы, не вызывающие симптомов компрессии и не связанные ни с гипотиреозом, ни с гипертиреозом, могут безопасно наблюдаться в динамике с периодическим обследованием шеи и, если есть подозрение на рост узлов, повторным ультразвуковым исследованием.
Справочные материалы по лечению
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
