Нервная анорексия характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом ожирения, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи относительно принятой нормы; при этом все перечисленные факторы приводят к очень низкому весу. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение, в основном, заключается в психотерапии и поведенческой терапии. Вовлечение семьи имеет решающее значение для оказания помощи более молодым пациентам. Увеличить вес тела помогает оланзапин.
(См. также Введение в расстройства пищевого поведения (Introduction to Eating Disorders)).
В основном, нервная анорексия развивается у девочек и женщин молодого возраста. Расстройство, как правило, начинается в подростковом возрасте и редко после 40 лет.
Известно два типа нервной анорексии:
Ограничительный: Пациенты ограничивают себя в употреблении пищи, но страдают компульсивным перееданием и не прибегают к очищению желудка как при булимии; некоторые пациенты прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам.
Очистительный: больные постоянно переедают, и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства, ставят клизмы.
Булимия определяется как потребление гораздо большего количества пищи, чем большинство людей едят в аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах с потерей контроля.
Этиология нервной анорексии
Этиология нервной анорексии неизвестна.
Помимо женского пола было выявлено несколько факторов риска. В некоторых культурах ожирение считается непривлекательным и нездоровым, а желание быть худым является распространенным, даже среди детей. Более 50% девочек в препубертатном возрасте в США соблюдают диету или принимают другие меры для контроля своего веса. Чрезмерная озабоченность по поводу веса или соблюдение диет в анамнезе указывают, по-видимому, на повышенный риск, также, вероятно, существует определенная генетическая предрасположенность; для идентификации ассоциированных с этим повышенным риском специфических локусов были начаты полногеномные исследования.
Возможно, некоторую роль играют семейные и социальные факторы. Многие пациенты принадлежат к среднему или высшему социально-экономическому классу; они педантичны, склонны к навязчивому поведению, обладают средним уровнем интеллекта и ставят перед собой очень высокие планки достижений и успеха.
Патофизиология нервной анорексии
При нервной анорексии распространены эндокринные нарушения; они включают:
Низкий уровень половых гормонов
Умеренно сниженные уровни тироксина (T4) и трийодтиронина (T3)
Повышенную секрецию кортизола
Менструация обычно прекращается, но такое прекращение больше не является критерием для постановки диагноза. Плотность костей снижается. У пациентов с тяжелой степенью недоедания может быть поражена практически каждая основная система органов. Однако, восприимчивость к инфекции, как правило, не увеличивается.
Часто развивается обезвоживание и метаболический алкалоз, снижение сывороточного уровня калия и/или натрия; эти явления усугубляются вызыванием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств.
Происходит снижение массы миокарда, объема сердечного выброса. У таких больных часто наблюдается пролапс митрального клапана. У некоторых больных наблюдается удлинение интервала QT (даже после поправки на частоту сердечных сокращений), что в сочетании с дисбалансом электролитов, повышает вероятность развития тахиаритмий. Возможна внезапная смерть, чаще всего по причине вентрикулярной тахиаритмии.
Симптомы и признаки нервной анорексии
Нервная анорексия может протекать легко и кратковременно, но встречаются случаи тяжелого и трудноизлечимого заболевания.
Несмотря на недостаточный вес, большинство пациентов обеспокоены, что весят слишком много или определенные части их тела (например, бедра, ягодицы) слишком тостые. Они упорствуют в попытках похудеть, несмотря на заверения и предупреждения друзей и членов семьи, что они худые или даже о том, что их вес существенно ниже нормы, а также рассматривают любое прибавление веса как неприемлемую оплошность их самоконтроля. Озабоченность и тревога пациента по поводу своего веса продолжают нарастать даже на фоне развития истощения.
Термин "анорексия" не является абсолютно точным, так как аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациент не доходит до серьезной стадии истощения. Больные проявляют озабоченность своей пищей:
Они могут изучать различные диеты, считать калории.
Они могут накапливать, прятать или выбрасывать продукты.
Они могут собирать различные рецепты.
Они могут готовить сложные блюда для других людей.
Больные на словах часто преувеличивают количество потребляемой пищи и скрывают анормальное поведение, такое как вызывание рвоты. Булимия встречается у 30– 50% пациентов. Другие пациенты просто ограничивают себя в приеме пищи.
Многие больные нервной анорексией прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, чтобы контролировать вес. Даже пациенты, которые имеют тенденцию к истощению, обычно поддерживают высокий уровень активности (в том числе, интенсивно занимаясь спортом).
Больные часто жалуются на вздутие, дискомфорт в животе, запоры. У большинства женщин с нервной анорексией менструальный цикл прекращается. Либидо обычно резко снижается. Часто наблюдается развитие депрессии.
У больных наблюдается брадикардия, снижение артериального давления, гипотермия, появление пушковых волос (мягкие, тонкие волосы, как правило, обнаруживаются только у новорожденных) или легкий гирсутизм, и отеки. Масса жировой ткани сильно снижена. У больных, часто вызывающих рвоту, могут наблюдаться повреждения зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.
Диагностика нервной анорексии
Клинические критерии
Отказ признать серьезность низкой массы тела и ограниченного питания являются характерными особенностями нервной анорексии. Пациенты отказываются проходить оценку и лечение; как правило, к врачу их приводят члены семьи либо они обращаются к врачу по поводу другого заболевания.
Клинические критерии для постановки диагноза нервной анорексии (1) включают следующее:
Ограничение приема пищи, в результате которого значительно снижается вес тела
Страх чрезмерного набора веса (проявляющийся в форме прямого заявления пациента или как поведение, препятствующее увеличению веса)
Искажение образа тела (неправильное восприятие веса и/или внешнего вида тела) или отрицание серьезности болезни
У взрослых низкая масса тела определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ < 17 кг/м2 считается показателем недостаточной массы тела; ИМТ от 17 до < 18,5 кг/м2 также может расцениваться как достаточно низкий, но это зависит от изначального веса пациента.
Для детей и подростков используется возрастной процентиль ИМТ; 5-й процентиль обычно считается пограничным. Однако детей выше 5-го процентиля, которые не соответствуют графику прогноза роста, можно также рассматривать по соответствию критерия по малой массе тела; Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) публикует таблицы возрастных процентилей ИМТ и графики стандартного роста (см. CDC Growth Charts). Специальные калькуляторы для подсчета ИМТ доступны для детей и подростков.
В остальном у пациентов может быть хорошее самочувствие и небольшие, если вообще какие-либо, отклонения в анализах крови. Ключом к диагнозу является выявление постоянных активных усилий для избежания увеличения веса и интенсивного страха ожирения, который не уменьшается при снижении веса.
Дифференциальная диагностика
Другое психическое расстройство, такое как шизофрения или первичный депрессия, может вызвать потерю веса и нежелание есть, но пациенты с этими расстройствами не имеют искаженного образа тела.
В редких случаях, невыявленное тяжелое соматическое расстройство может быть причиной снижения веса тела. Такими расстройствами могут быть: синдромы мальабсорбции (например, как следствие воспалительных заболеваний кишечника или целиакии), впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа, недостаточность надпочечников и рак. Подобные симптомы могут развиваться на фоне злоупотребления амфетамином.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.
Прогноз при нервной анорексии
Смертность высокая, приближается к 10% за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания; невыявленное заболевание в легкой форме, скорее всего, редко приводит к смерти. При лечении прогноз следующий:
У половины пациентов удается в большой степени или полностью восстановить вес тела и компенсировать эндокринные и другие осложнения.
Примерно у четверти пациентов могут наблюдаться рецидивы заболевания.
Еще у четверти пациентов на фоне рецидивов развиваются персистирующие соматические и психические осложнения
У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.
Лечение нервной анорексии
Обогащенное питание
Психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия)
Лечение детей и подростков проводится на дому
Иногда нейролептики 2-го поколения
Лечение нервной анорексии может потребовать краткосрочного вмешательства с целью восстановления веса для спасения жизни больного. При стремительной или выраженной потере веса, когда вес тела снижается более, чем на 75% от рекомендованного, необходимо срочно восстановить вес, и для этого следует рассмотреть возможность госпитализации пациента. При возникновении любых сомнений больных надо госпитализировать.
Амбулаторное лечение может включать в себя поддержку и наблюдение разной степени интенсивности, обычно им занимается группа практикующих врачей.
Нутритивную поддержку часто назначают вместе с поведенческой терапией, которая имеет четкие цели по восстановлению веса. Восполнение питания начинается с 30-40 ккал/кг/день; это может обеспечить увеличение веса на 1,5 кг/неделю при госпитализации и на 0,5 кг/неделю при амбулаторном лечении. Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но многие программы по восстановлению веса используют также жидкие добавки. Невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется кормление через назогастральный зонд.
Элементарный кальций от 1200 до 1500 мг/день и витамин D от 600 до 800 МЕ/день обычно назначаются для лечения остеопороза.
После стабилизации пищевого, жидкостного и электролитного баланса начинается продолжительный курс реабилитации. Основа лечения состоит в амбулаторной психотерапии. В лечении особую важность должны иметь поведенческие результаты, такие как нормализация питания и веса. Лечение должно продолжаться в течение года после того, как вес восстановился. Наилучшие результаты достигаются у подростков, болеющих этим расстройством менее 6 месяцев.
Для подростков хороший эффект достигается на фоне семейной психотерапии, в частности по методу Модсли (так называемое семейное лечение). Эта модель имеет 3 фазы:
Членов семьи обучают, как правильно кормить подростка (например, с помощью контролируемого семейного питания) и восстановить вес его тела (в отличие от более ранних методов, эта модель не возлагает вину за развитие расстройства на семью или подростка).
Постепенно контроль за питанием подростка уменьшается.
После того, как подросток в состоянии самостоятельно поддерживать восстановленный вес, терапия направляется на формирование здоровой личности подростка.
Лечение нервной анорексии осложняется страхом пациентов набрать вес и отрицанием своей болезни. Врач должен наладить спокойные, доверительные, стабильные отношения с пациентом, настоятельно рекомендуя ему целесообразное потребление калорий.
Лечение также предполагает регулярное последующее наблюдение, и часто наблюдение группой врачей, включая диетолога, который может предоставить конкретные планы по питанию или информацию о калориях, необходимых для восстановления веса до нормального уровня.
Несмотря на приоритет психотерапии, медикаментозное лечение также может быть эффективным. Прием оланзапина до 10 мг перорально 1 раз/день может способствовать увеличению веса.
Основные положения
Пациенты с нервной анорексией страдают от интенсивного страха набрать вес или растолстеть, который сохраняется, несмотря на очевидные свидетельства обратного.
При ограничительном типе нервной анорексии, пациенты ограничивают себя в употреблении пищи и иногда прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, но регулярно не передают и не прибегают к очищению желудка.
При очистительном типе заболевания: больные часто переедают и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства или ставят клизмы с целью очистить себя от съеденной пищи.
У взрослых ИМТ значительно ниже (обычно ИМТ: < 17 кг/м2), а у подростков процентиль ИМТ низкий (обычно < 5-го процентиля) или не увеличивается, как ожидается для нормального роста.
Могут развиться эндокринные расстройства, нарушения электролитного баланса или сердечные аритмии, что в конечном итоге может привести к смерти.
Лечение с помощью нутритивной поддержки, психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии) и, в случае подростков, семейной терапии; оланзапин могут быть эффективны.
