Гипомагниемия

Снижение уровня магния обычно связано с недостаточным его потреблением в сочетании с нарушением почечных и кишечных механизмов его задержки в организме. Клинически значимый дефицит магния может быть обусловлен множеством причин (см. таблицу Причины гипомагниемии). Гипомагниемия распространена среди госпитализированных пациентов и часто возникает при других нарушениях электролитов, включая гипокалиемию и гипокальциемию. Гипомагниемия связана со сниженным потреблением у пациентов с неполноценным питанием или длительным расстройством, связанным с употреблением алкоголя. Уменьшение перорального приема часто усугубляется увеличением экскреции мочи, усиленной приемом диуретиков, которые увеличивают выделение магния с мочой.

Прием лекарственных средств может вызвать гипомагниемию. Примеры включают хронический (> 1 год) прием ингибиторов протонной помпы и одновременное использование диуретиков. Амфотерицин В может вызвать гипомагниемию, гипокалиемию и острое повреждение почек. Риск каждого из них увеличивается с продолжительностью терапии амфотерицином B и одновременным использованием другого нефротоксического средства. Липосомальный амфотерицин B с меньшей вероятностью вызывает либо повреждение почек, либо гипомагниемию. Гипомагниемия, как правило, разрешается с прекращением терапии.

Цисплатин может вызвать повышенные почечные потери магния, а также общее снижение функции почек. Потери магния могут быть серьезными и сохраняться, несмотря на прекращение приема цисплатина. При появлении признаков нефротоксичности во время терапии по-прежнему рекомендуется прекращение использования цисплатина.

Симптомы у неготорых пациентов отсутствуют. Клинические проявления включают анорексию, тошноту, рвоту, сонливость, общую слабость, изменения личности, тетанию (например, положительные симптомы Труссо или Хвостека или спонтанный карпопедальный спазм, гиперрефлексию), тремор и мышечные подергивания.

Симптом Труссо – это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления; манжету держат на предплечье в течение 3 минут.

Симптом Хвостека – это непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании в области лицевого нерва (тотчас перед наружным слуховым проходом).

Неврологические признаки (в частности, тетания) отражают развитие сопутствующей гипокальциемии, гипокалиемии или того и другого вместе. Миопатические потенциалы, обнаруживаемые при электромиографии, также связаны с гипокальциемией или гипокалиемией.

При тяжелой гипомагниемии, особенно у детей, могут возникать генерализованные тонико-клонические судороги.

• Концентрация магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л).

Гипомагниемию диагностируют на основании измерения концентрации магния в сыворотке. При его концентрации < 1,25 мг/дл (< 0,50 ммоль/л) обычно возникают симптомы тяжелой гипомагниемии. Часто имеют место сопутствующие гипокальциемия и гипокалиемия. Гипокалиемия может быть связана с усиленной экскрецией калия с мочой и метаболическим алкалозом.

Дефицит магния следует подозревать даже при нормальной его концентрации в сыворотке у пациентов с необъяснимой гипокальциемией или рефрактерной гипокалиемией. Дефицит магния следует подозревать также у пациентов с необъяснимыми неврологическими симптомами, расстройством по причине употребления алкоголем, хроническим поносом или после лечения циклоспорином, химиотерапии на основе цисплатины, при длительном применении амфотерицина В или аминогликозидов.

• Соли магния перорально

• При тяжелой гипомагниемии или непереносимости пероральной терапии – внутривенно или в/м введение сульфата магния

Лечение солями магния показано при наличии симптомов дефицита магния или постоянном уровне магния <1,25 мг/дл (<0,50 ммоль/л). В случае расстройства, связанного с употреблением алкоголя, используют эмпирический подход. У таких пациентов дефицит магния может достигать 12–24 мг/кг.

При сохранной функции почек нужно вводить вдвое больше рассчитанного дефицита, поскольку 50% вводимого магния выводится с мочой. Пероральные препараты солей магния (например, глюконат магния 500–1000 мг перорально 3 раза в день) назначаются в течение 3–4 дней. Начавшийся понос может препятствовать пероральной терапии.

Парентеральное введение необходимо для пациентов с симптомами тяжелой гипомагниемии, которые не могут переносить пероральные препараты. Иногда пациентам, страдающим расстройством, связанным с употреблением алкоголя, которые вряд ли способны долго придерживаться рекомендаций по пероральной терапии, производят однократную инъекцию. Для парентерального восполнения дефицита магния в/в вводят 10% раствор (1 г/10 мл) сульфата магния или в/м 50% раствор (1г/2 мл) этой соли. Во время лечения необходимо часть контролировать уровень магния в сыворотке, особенно у больных с почечной недостаточностью или при повторных парентеральных введениях. В этих случаях лечение продолжают до нормализации уровня магния в сыворотке.

При выраженной гипомагниемии [например, при концентрации магния < 1,25 мг/дл (< 0,5 ммоль/л), сопровождающейся судорогами или другими тяжелыми симптомами] вводят внутривенно сульфат магния со скоростью 2-4 г за 5-10 минут. Если судороги продолжаются, можно повторять вливания, доводя общее количество Mg, вводимого в течение последующих 6 часов до 10 г. В случае прекращения судорог для восполнения общих запасов магния в организме и предотвращения последующего падения его уровня в сыворотке, можно вводить 10 г в 1 литре 5% раствора декстрозы в воде в течение 24 часов, затем до 2,5 г каждые 12 часов.

При концентрации магния в сыворотке ≤ 1,25 мг/дл (< 0,5 ммоль/л), но менее тяжелых симптомах, внутривенно вводят сульфат магния в 5% водном растворе декстрозы со скоростью 1 г/час; медленную инфузию можно продолжать до 10 часов. В менее тяжелых случаях гипомагниемии постепенное восполнение может быть достигнуто путем введения небольших парентеральных доз в течение 3–5 дней, пока концентрация магния в сыворотке не станет нормальной.

Сопутствующие гипокалиемия или гипокальциемия должны быть устранены вместе с гипомагниемией. Эти нарушения электролитов трудно исправить до тех пор, пока магний не будет восполнен. Кроме того, гипокальциемию можно усугубить изолированным лечением гипомагниемии с помощью внутривенного сульфата магния, потому что сульфат связывает ионизированный кальций.