Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой.

В целом, наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая травма, но травматическое субарахноидальное кровоизлияние обычно рассматривается как самостоятельное заболевание. Спонтанное (первичное) субарахноидальное кровоизлияние обычно связано с разрывом аневризмы. Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено разрывом врожденных мешотчатых или гроздеподобных аневризм. Кровотечение может остановиться спонтанно. Разрыв аневризмы может произойти в любом возрасте, но чаще случается в возрасте 40–65 лет.

Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; примерно у 25% больных развиваются симптомы ТИА или ишемического инсульта. Максимально выраженный отек мозга и риск сосудистого спазма с последующим формированием инфаркта отмечается между 72 часами и 10 сутками после кровоизлияния. Часто развивается вторичная острая гидроцефалия. Иногда происходит повторный разрыв аневризмы (рецидив кровотечения), чаще всего, в течение 1 недели заболевания.

Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. Пациенты часто описывают ее как «самую сильную головную боль в своей жизни». Может наступить потеря сознания, обычно сразу, но иногда и через несколько часов. Могут развиться тяжелые неврологические нарушения, которые в течение нескольких минут или часов оказываются необратимыми. Пациенты могут быть дезориентированы и беспокойны. Возможно развитие судорожных припадков.

В начале заболевания ригидность заднешейных мышц не выражена, за исключением случаев, когда у пациента происходит грыжеобразование в миндалинах мозжечка. Однако, в течение первых 24 часов по мере развития асептического менингита появляются умеренный или выраженный менингизм, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы. Могут развиться изменения частоты сердечных сокращений и дыхания.

В течение 5–10 дней часто сохраняется лихорадка, стойкая головная боль и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может вызывать головную боль, оглушение и двигательные нарушения, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может ухудшить имеющиеся симптомы или вызывать новые.

• Обычно проводится бесконтрастная КТ; при отсутствии изменений на КТ – люмбальная пункция

Диагноз субарахноидального кровоизлияния устанавливается на основании характерных симптомов. Исследования необходимо проводить как можно быстрее, прежде чем повреждение станет необратимым.

Неконтрастная КТ осуществляется в течение 6 часов после появления симптомов. При выполнении в указанные сроки этот тест обладает очень высокой чувствительностью. Поэтому, если этот тест не обнаруживает субарахноидальное кровоизлияние, никакое другое исследование не требуется, пока у пациентов наблюдаются нормальные результаты объективного обследования, нет менингеальных признаков и анемии. МРТ сравнительно чувствительна, но менее вероятно, что будет доступна немедленно. Ложноотрицательные результаты имеют место, если объем крови небольшой, или пациент настолько анемичен, что кровь на снимках имеет одинаковую плотность с мозговой тканью.

Если у пациента имеются симптомы САК, но отсутствуют изменения по данным нейровизуализации или ее неотложное проведение невозможно, то проводится люмбальная пункция. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышение внутричерепного давления, поскольку внезапное снижение давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя дальнейшее кровотечение.

Субарахноидальное кровоизлияние

Изображение

By permission of the publisher. Из Lenaerts M, Couch J. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Изменения в анализе ликвора, которые позволяют заподозрить субарахноидальное кровоизлияние, включают в себя

• Повышенное количество эритроцитов (RBC)

• Ксантохромию

• Повышенное давление

Эритроциты также могут попасть в ЦСЖ вследствие травматичной люмбальной пункции. При этом количество эритроцитов в образцах из нескольких пробирок, в которые собирается ликвор во время люмбальной пункции, будет последовательно снижаться. Спустя 6 или более часов после кровоизлияния эритроциты разрушаются, приобретают зазубренные края и лизируются, в связи с чем ликвор приобретает ксантохромную окраску, а при микроскопическом исследовании в супернатанте обнаруживаются зазубренные эритроциты. Это указывает на то, что САК произошло до люмбальной пункции. Если все еще есть сомнения, следует предположить наличие кровоизлияния, или повторить люмбальную пункцию через 8-12 часов.

У пациентов с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство как можно скорее после начального кровоизлияния выполняют обычную мозговую ангиографию; к альтернативным методам относят магниторезонансную ангиографию и КТ-ангиографию. Необходимо исследовать с помощью ангиографии все 4 артерии (2 сонные и 2 позвоночные артерии), поскольку у до 20% пациентов (в основном у женщин) возможно наличие множественных аневризм.

Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST). При этом могут возникать обморочные состояния, имитирующие инфаркт миокарда. Другие возможные изменения ЭКГ могут включать в себя удлинение интервалов QRS или QТ и симметричную инверсию заостренных или глубоких зубцов Т.

Клинический калькулятор

Коррекция интервала QT (ЭКГ)

• Лечение в специализированном инсультном центре

• Никардипин (в РФ не зарегистрирован) при среднем артериальном давлении > 130 мм рт. ст.

• Нимодипин для предотвращения спазма сосудов

• Окклюзия аневризмы, являющейся первопричиной

Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, при возможности, следует лечить в специализированном инсультном центре.

Постельный режим является обязательным. Беспокойство и головную боль лечат симптоматически. Назначают слабительные для предотвращения запоров, вызывающих болезненный стул.

Гипертонию следует лечить, только если среднее артериальное давление > 130 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление (АД) > 160 мм рт. ст.; при этом поддерживается эуволемия, а дозировка никардипина для в/в введения проводится как при внутримозговом кровоизлиянии (1).

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны.

Клинический калькулятор

Среднее сосудистое давление (системное или легочное)

Для предотвращения сосудистого спазма применяется нимодипин перорально по 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня, однако при этом необходимо контролировать артериальное давление в желательных пределах (обычно целевым является среднее артериальное давление в диапазоне от 70 до 130 мм рт. ст. и систолическое артериальное давление в диапазоне 120–185 мм рт. ст.).

При появлении клинических признаков острой гидроцефалии следует рассмотреть вопрос о проведении наружного вентрикулярного дренирования.

Аневризмы должны подвергаться эмболизации с целью снижения риска рецидива кровотечения. Для этого во время эндоваскулярной операции в аневризму вводятся разделяемые спирали. Альтернативные методы лечения при наличии доступа к аневризме – ее клипирование или стентирование, особенно у больных с поддающимися хирургическому удалению гематомами или с острой гидроцефалией. Если больной в сознании, то большинство сосудистых нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые 24 часа, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения или вазоспазма с развитием инфарктов мозга. Если после субарахноидального кровоизлияния прошло более 24 часов, то некоторые нейрохирурги часто проводят операцию спустя не менее 10 дней; это снижает риск, связанный с формированием вторичной ишемии, но увеличивает риск повторного кровотечения и увеличения общей летальности.

При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель (1). После 6 месяцев вероятность повторного разрыва составляет около 3% в год. В целом, прогноз при церебральных аневризмах смертельный, несколько лучше при АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, вероятно потому, что источник кровотечения был мал и смог самостоятельно закрыться. У выживших больных часто выявляется неврологическое повреждение, даже после оптимального лечения в острый период.